北京市老年膳食服务研究

~北京市老年膳食服务研究

2015年，中国发展研究基金会发布的《中国老年人营养与健康报告》指出：中国老年人群的营养健康面临严峻挑战，近半数老人处于营养高风险状态。根据2012年的统计数据测算，老年人营养不良的疾病经济负担总额为841.4亿元，其中直接负担为639.3亿元，约占全国卫生总费用的8%。这一严峻问题所折射出的营养相关公共卫生服务不完善与老年营养餐市场发展滞后等已经成为亟待关注的重要议题。鉴于此，在居家养老服务体系的讨论中，对老年膳食服务进行专门的讨论是很必要的。一老年膳食服务的理念转变：从“就餐便利”到“营养促进”自从2009年民政部出台《关于全面推进居家养老服务工作的意见》，2010年国家“十二五”规划确立“社会化养老服务体系”的建设目标，各省区市开始依据各自的实际情况，逐步摸索推进居家养老服务，助餐是其中的一项重要服务内容。大中城市相继出台了老年餐桌扶持政策，重点解决三无、孤寡、空巢及失能老人的“吃饭难”问题，已经取得一定的成绩。然而，伴随老年餐桌的实践，许多规范性问题也不断暴露，其中老年营养与膳食搭配的问题最受关注。伴随中国经济的发展以及人口老龄化的不断加深，慢性非传染性疾病已经取代传染病成为威胁中国人口健康的首要原因。膳食结构失衡与不健康饮食，作为近几十年来慢性病增长的重要原因[1]，已成为亟须重点解决的健康问题；老年人群作为营养风险与慢性病的高危群体，其营养与膳食更是受到重点关注。2001年，卫生部发布的《中国食物与营养发展纲要（2001—2010）》将老年人群作为营养改善的重点人群，提出要建立老年人营养保障制度；2010年，中国营养学会除了修订《中国居民膳食指南》外，还专门针对老年人群的生理特点，修订了《中国老年人膳食指南》；2014年2月，国家卫计委和农业部联合发布了《中国食物与营养发展纲要（2014—2020年）》，再次将老年人列为重点人群，提出研究开发适合老年人身体健康需要的食物产品，并开展老年人营养监测与膳食引导。近些年，营养被视为健康老龄化的物质保障，越来越受关注；老年膳食服务的重点也将从“解决困难老人的就餐便利”逐渐向“促进老年人群的合理饮食与提高老人的营养健康水平”发展。二老年膳食服务的地方政策分析近些年，各省市地区政府陆续出台了相关政策，均将老年助餐服务作为重要服务项目列入其中。其中，北京、上海、天津、南京等城市出台了专门性的政策文件。对这几个城市的老年膳食服务政策的整理和分析如下（见表1）。表1部分城市出台的相关政策续表（一）北京市1.老年膳食服务的第一波推动：供方和需方的培育（2009）北京市老年膳食服务的规模化开展是从2009年开始。2009年，北京市政府转发市民政局、市残联关于《北京市市民居家养老（助残）服务（“九养”）办法》（简称“九养”办法），其中“九养”的第三条是“建立城乡社区（村）养老（助残）餐桌”。文件提出，用3年左右的时间在全市具备条件的城乡社区（村）建立养老（助残）餐桌，解决行动不便的老年人和残疾人的配餐、就餐和送餐问题；实施办法是，由政府居家养老服务工作主管部门，选择有资质的餐饮企业来完成。除了养老（助残）餐桌的建设计划，“九养”办法还确立了建设居家养老（助残）券服务制度，向符合条件的老年人（残疾人）发放养老（助残）券，以购买各种方式的养老（助残）服务。该文件发布后，养老助餐市场的供方和需方开始培育、发展。2010年年初，由于服务供给市场不成熟导致养老（助残）券难以发挥效用，该问题得到政府的高度重视，政府因此决定加快养老（助残）餐桌的建设速度，将3年的建设目标缩短成1年，即1年内达到全市各社区全覆盖。之后短短一年内，全市签约和建设养老（助残）餐桌迅速达到4000多个。养老（助残）餐桌“大跃进式”的发展必然会带来许多问题。关于养老（助残）餐桌的运营状况，以及对于北京市老年人和残疾人的就餐有着什么样的贡献，我们没有全面的数据信息。但是，从2014年中国疾控中心营养与食品安全所的抽样调查来看，运营情况并不乐观。在养老（助残）餐桌签约餐饮企业中，仅有48%“回答”仍在运营老年餐桌，66.7%为无障碍餐厅，仅11.5%“回答”有专门的老年套餐。然而，研究者进一步对电话中“回答”有老年套餐的27家餐厅逐一考察发现，真正有老年套餐的只有3家。从企业“回答”和实地“考察”的显著差异来看，养老餐桌的实际运营状况并不理想。[2]2009～2014年，北京市的养老助餐服务虽然存在诸多问题，但是它取得的成绩也应给予承认：首先，养老助餐服务经历了从无到有，这是开展居家养老服务的一个重要突破；其次，政府为培育养老助餐市场的供方和需方，在经费补贴和人员部署方面均做出巨大的努力，这些努力作为激发社会力量参与居家养老服务的尝试，为居家养老服务（包括养老助餐服务）的进一步发展做出必要的铺垫。2.老年膳食服务的第二波推动：调整与规范（2015）2015年1月29日，北京市第十四届人民代表大会第三次会议通过《北京市居家养老服务条例》。该条例提出八项居家养老服务内容，其中第一项便是“为老年人提供社区老年餐桌、定点餐饮、自助型餐饮配送、开放单位食堂等用餐服务”。2015年5月，为贯彻《北京市居家养老服务条例》，北京市民政局、财政局和老龄委联合发布了《关于2015年开展养老助餐服务体系试点建设工作的通知》，开启第二轮“养老助餐”服务的推动。这一轮推动基于前期的实践积累，提出更加具体的实施方案：①重点支持专业餐饮企业。前期实践结果显示，大型餐饮企业养老助残餐桌运营状况好于小型餐厅[3]；在新一轮推动中，政府的政策扶持将倾向于具有“中央厨房+社区配送+配餐、送餐、助餐”连锁经营能力的专业餐饮企业。②发展养老照料中心辐射功能。自2014年北京市民政局启动养老照料中心的建设以来，越来越多的养老照料中心建成并投入运营，截至2015年5月，全市投入运营的养老照料中心有120多家，北京市居家养老服务的平台逐渐形成。可以预见，养老助餐这一重要的居家养老服务内容将逐渐嵌入这一平台。③巩固提升老年餐桌质量。政府将支持设施较为完善和功能基本齐全的老年餐桌进行巩固和规范，支持其向专业化和规范化发展。④突出重点服务保障对象。政府重点关注经济困难的孤寡、失能、高龄等困境老人的养老助餐服务需求，探索政府购买养老助餐服务的领域和范围。⑤培育养老助餐特色品牌。在前期实践中，绝大多数养老（助残）餐桌并没有根据老年人的生理特征设定针对性的老年套餐，更没有适用于不同健康条件的系列老年营养餐；因此，政府提出要鼓励老年营养膳食体系研究、老年餐和营养素品种研发等，满足老年人多元化的助餐需求。从2015年北京市“养老助餐服务体系试点建设”的政策文件来看，政府这一轮养老助餐服务的推动主要围绕着“调整”和“规范”两个主题：①更有针对性的政策扶持。政策扶持倾向于专业餐饮企业；并且经费补贴主要针对厨房改造、无障碍设施建设等硬件投入。②理念发展：从就餐便利向促进老年营养。文件提出的“老年营养膳食体系”，代表着养老助餐服务理念的发展，它不仅是为了解决困难老人的就餐便利，更是为了促进老年人群的营养健康。③加强市场规范。北京市民政局委托中国疾控中心营养与食品安全所制定《老年营养餐配餐技术要求》，标志着政府走出规范养老助餐市场的第一步。这预示着，仅仅是一纸签约和能够接受养老券，便作为养老“助残”餐桌的现象将不复存在。（二）天津市对于老年助餐服务，天津市也出台了针对性的扶持政策。天津市民政局于2011年10月17日下发《关于大力发展我市老年人助餐服务的意见》，提出“为满足老年人尤其是高龄、空巢和生活不能自理等老年群体的用餐需求，按照政府领导、民政组织、市场化运作的思路，重点建设社区食堂，计划到2015年年末，全市城区实现老年助餐服务全覆盖，农村地区实现50%的覆盖”。该《意见》中将社区食堂区分为三种功能类型：示范型社区食堂、综合型社区食堂与单一型社区食堂。针对这三种食堂，给予一次性建设资金补贴，由市福利彩票公益金与区财政1∶1进行资金配比。1.示范型社区食堂功能：集膳食加工配制、外送及集中用餐等功能于一体，每餐配送餐能力500人以上，可一次提供集中用餐50人以上。资金扶持：对新建的示范型社区食堂，给予不超过20万元资金补贴；对改建的，给予不超过18万元资金补贴；对原餐饮单位挂牌的，给予不超过16万元资金补贴。2.综合型社区食堂功能：集膳食加工配制、外送及集中用餐等功能于一体，每餐配送餐能力在150人以上，可一次提供集中用餐20人以上。资金扶持：对新建的综合型社区食堂，给予10万元资金补贴；对改建的，给予8万元资金补贴；对原餐饮单位挂牌的，给予6万元资金补贴。3.单一型社区食堂功能：只具备膳食加工配制、外送及集中用餐等功能之一、二，每餐供餐能力不少于50人。资金扶持：对新建的单一型社区食堂，给予6万元资金补贴；对改建的，给予4万元资金补贴；对原餐饮单位挂牌的，给予3万元资金补贴。2012年4月26日，天津市民政局下发第二个助餐服务政策文件《关于开展老年人助餐服务的意见》，进一步加大对养老助餐服务的扶持力度。第一，一次性建设补贴的对象在原有三种类型社区食堂上，增加了大型老年人助餐服务中心（公司）。即，“对新建、改造达到具备中央厨房、建筑面积1000平方米以上且为20个以上送餐点实际送餐达到1000人以上的大型老年人助餐服务中心（公司），由市福利彩票公益金补贴实际投资额的50%，给予不超过100万元的一次性建设补贴”。[4]第二，将扶持范围从一次性建设补贴扩展到用工扶持、税收优惠、优先办理、场所准入、农社对接、商社联合、各方参与等八项内容，调动社会各方力量共同参与。除了扶持之外，该意见也提出规范管理，包括统一挂牌、佩戴标识、着装、配送工具等。（三）上海市1.老年人助餐服务点列入市政府实事项目2008年，上海市将老年人助餐服务点列入市政府实事项目。[5]2008年4月4日，上海市民政局下发《关于鼓励社区设立老年人助餐服务点的通知》。《通知》中提出，鼓励社区设立老年人助餐服务点，重点帮助解决本市高龄、独居、纯老家庭以及生活需要照料的老年群体的日常用餐难问题。《通知》中将助餐服务点按照功能与规模，分为三类：综合型助餐服务示范点、综合型助餐服务点与单一型助餐服务点。综合型助餐服务点是集膳食加工、外送及集中用餐等功能于一体，配送餐能力在150客/餐以上；其中，配送能力在500客/餐以上，并同时承担2个以上助餐服务点配送的为综合型助餐服务示范点。单一型助餐服务点是具备膳食加工、外送、集中用餐等功能之一或之二，供餐能力不低于50客/餐。针对这三类助餐服务点，分别按照每个20万元、9万元、1万元，由市福利公益金提供一次性资助，并且各区县按照不少于1∶1的比例予以配比。《通知》要求，综合型助餐服务点比例不少于70%。根据上海民政网站的“社区老年人助餐服务点一览表”的统计信息，截至2014年11月，上海市的老年人助餐服务点共计492个。[6]2.老年人助餐服务的上海地方标准2010年，上海市民政局出台的《社区居家养老服务规范》地方标准中，针对“老年助餐服务”提出七点标准：①符合国家和本市食品安全法律法规的规定；②尊重老年人的饮食生活习惯；③注意营养、合理配餐，每周有食谱；④提前一周为用餐老人预订膳食；⑤助餐服务点应配置符合老年人特点的无障碍设施；⑥送餐运输工具应保持清洁卫生，餐具做到每餐消毒；⑦助餐服务点及送餐运输工具应有统一的社区居家养老服务标识。2015年8月，上海市民政局依据上海市地方标准《社区居家养老服务规范》，进一步细化，印发了《社区居家养老服务规范实施细则（试行）》。其中，针对助餐服务，对集中供餐与上门供餐两种形式，分别提出六点与四点要求。集中供餐要求包括：符合《中华人民共和国食品卫生法》要求；配置无障碍设施及膳食设备；醒目处公示助餐服务时间与须知，餐具每餐消毒；助餐员须经体检合格取得健康合格证；尊重老人的饮食习惯，荤素搭配、干稀搭配、粗细搭配合理，每周有食谱；给予老人充分就餐时间，注意老人用餐安全。送餐上门的要求：使用具有统一标识的送餐运输工具；提前一周为老人预订膳食，并作记录；送餐途中确保食物的卫生安全；送餐时核对老人的信息与菜品，确认无误后签字；等等。（四）南京市2013年，南京市政府与民政局印发的一系列政策文件，如《南京市社区居家养老服务实施办法的通知》《南京市居家养老服务补贴办法》《关于印发〈南京市助老服务卡使用管理办法〉的通知》等，对“老年助餐”均有涉及。2014年南京市民政局将助餐作为居家养老服务的重点项目，连续出台了两个专门针对“养老助餐”的政策文件——《关于开展助餐点项目建设的实施意见》和《关于调整助餐补贴的通知》，规范性与扶持性的政策措施并行。1.明确养老助餐的运营单位为养老实务部门2013年，南京市政府印发的《南京市社区居家养老服务实施办法的通知》，明确“养老照料中心”的职能之一是“根据服务对象需求，安排工作人员或协调有关组织、单位上门为居家老年人提供助餐、助浴、助洁、助急、助医等定制服务”。2014年，南京市民政局发布的《关于开展助餐点项目建设的实施意见》，规定“助餐机构”为：①养老机构（含敬老院、社会福利院、老年公寓）；②市AAA级及以上居家养老服务中心；③省级示范性社区居家养老服务中心；④其他具备助餐条件的助餐点。《意见》中提出，养老机构与养老照料中心可以独立开展助餐服务，也可以与市场餐饮企业合作。2.明确养老助餐的资质认定2014年，《关于开展助餐点项目建设的实施意见》对养老助餐的资质认定进行了规范，提出：①养老照料中心与养老机构开展助餐服务需要经过“区民政局与区餐饮安全监管部门”审定，并报“市民政局”备案；②要求“助餐机构在助餐场所的醒目位置区分服务人群类别，明码标价”以及“将服务范围、服务对象、工作时间、助餐方式向社会公开”；③助餐机构需要办理“餐饮服务许可证”。3.明确养老助餐的补贴政策（1）失能与半失能老人的养老服务补贴。2015年南京市民政局发布的《关于印发〈南京市居家养老服务补贴办法〉的通知》中提出，半失能和失能老人分别按照300元/月和400元/月，通过助老服务券（卡）的形式给予补贴。2014年，南京市民政局发布的《关于印发〈南京市助老服务卡使用管理办法〉的通知》中进一步明确，养老服务卡可以用于“助餐、助洁、助浴、助急、助医”等养老五助。（2）五类老人与空巢老人的助餐补贴。2013年，南京市政府颁布的《南京市社区居家养老服务实施办法的通知》中提出居家养老服务分为政府购买服务和自费购买服务两种类型。“五类老人”可以申请政府购买服务，包括：①城镇三无人员、农村五保人员；②低保及低保边缘的老人；③经济困难的失能和半失能老人；④70周岁及以上的计生特扶老人；⑤百岁老人。2014年发布的《关于开展助餐点项目建设的实施意见》，对五类老人及空巢老人的助餐补贴进行了规定：五类老人每餐补贴1.5元；75岁以上空巢（独居）老人每人每餐补贴0.5元。2014年12月发布的《关于调整助餐补贴的通知》，提高人头补贴标准：五类老人为2元/餐，75岁以上空巢老人为1元/餐。（3）助餐机构的补贴政策。2014年8月，南京市政府颁布的《关于加快发展养老服务业的实施意见》中提出，“从2014年开始，特困老人和75周岁以上的空巢独居老人到指定助餐点享受助餐服务的，可给予助餐机构一定补贴，补贴主要用于老人餐食费用的减免”。2015年8月《关于印发〈南京市养老服务补贴实施办法（试行）〉的通知》第23条，提出助餐机构的补贴标准：按照助餐机构服务老人的总人次分为五档给予补贴：1档（2000～1万人次），3万元/年；2档（1万～3万人次），4万元/年；3档（3万～5万人次），6万元/年；4档（5万人次以上），10万元/年。（4）补贴政策与助餐机构的绩效考核挂钩。《关于调整助餐补贴的通知》中提出，补贴的发放需要通过年底的第三方绩效评估。市民政局或区民政局负责组织第三方机构进行助餐服务的评估，“按照就餐人数的10%随机抽样，满意率70%以上的，按照补贴标准×满意率进行补贴；年满意度低于70%的、发生食物中毒经查证属助餐点责任的、媒体负面曝光或老人投诉累计达到3次的，均不补贴，并取消养老定点助餐点资质”。三北京市社区老年人的用餐特征与老年餐需求分析基于课题组于2015年6～8月在北京市石景山、朝阳、东城、丰台和海淀五个区进行的问卷调查，我们对北京市社区老年人的用餐特征与老年餐需求进行分析。此次调查采用访问员一对一填答的方式，样本量为1000，其中朝阳区265份，石景山区286份，东城区201份，丰台区173份，海淀区75份。性别构成，女性被访者比例稍高于男性被访者，比例分别为52.0%和48.0%。年龄构成，50～59岁占11.5%，60～69岁占48.4%，70～79岁占28.4%，80岁及以上占11.2%。数据分析结果如下。（一）社区老年人的用餐特征1.90%以上的被访者自己或老伴做饭数据调查显示，91.5%的被访者回答平时是自己或老伴做饭。除了被访者自己做饭外，也有少数被访者家中是由子女做饭，该比例为5.2%。小时工或保姆做饭的被访者比例仅有1.1%，家中不做饭的被访者仅占0.5%（见表2）。2.3/4的被访者很少在外吃饭数据调查显示，大部分被访者很少在外吃饭，该比例为73.6%；每天在外吃饭的被访者比例非常低，仅占2.4%；有20.1%的被访者每月会在外吃饭数次（见表3）。表2被访者家中平时谁做饭表3外出吃饭频率情况3.被访者在外吃饭大多单次消费在100元以内数据调查显示，大多数被访者在外吃饭的单次消费在100元以内，单次消费在100元以内的被访者比例占被访者总数的39.1%；如果按照有效样本714来计算，该比例为55.5%。单次消费在600元以内的被访者占被访者总数的60.6%，如果按照有效样本714来计算，该比例高达86%。单次消费在600元以上的被访者比例非常低，占被访者总数的9.8%（见表4）。4.仅7.6%的被访者订外卖，并且趋于低龄化表4在外吃饭消费金额（元/次）数据调查显示，被访者很少预订外卖，仅有7.6%的被访者回答有预订外卖。外卖预订的频次也极低。在82份有效样本中，近1/3（25.6%）的被访者回答每周预订1～2次，1/3多（36.5%）的被访者回答每月1～3次，1/3（34.1%）的被访者回答“很少订外卖”（即，频次低于每月1～3次），几乎没有被访者每天预订外卖。相对应的，被访者每月在外卖上的花销也非常低。根据统计，在80份有效样本中，57.5%的被访者回答每月在外卖方面的开销低于100元，71.2%的被访者回答每月外卖开销低于200元（见表5、表6）。表5被访者是否订外卖表6被访者每月预订外卖的费用5.不订外卖的首位原因是“家里有人做，没必要”调查数据显示，被访者不订外卖的原因排序依次是：“家里有人做，没必要”＞“外卖不干净”＞“外卖不健康”＞“外卖价格贵”＞“外卖不好吃”＞“外卖不新鲜”（见表7）。表7不订外卖的原因（二）社区老年人的老年餐需求1.超过半数的被访者愿意使用社区老年餐服务，老年餐使用意愿与健康状况高度相关，而与年龄及居住安排的相关关系并不显著数据调查显示，有58%的被访者回答愿意使用社区老年餐。分年龄组来看，高中低年龄组的老年餐需求并没有显著差异；按照不同居住安排来分析，居住安排与老年餐使用意愿也并不显著相关，空巢和独居老人的助餐需求并不像人们所认为的比其他老年群体更高。然而，当我们用“健康状况”与老年餐意愿进行交叉分析时发现，健康状况与老年餐使用意愿高度相关，社区老年餐的使用意愿随着健康状况的变差而逐渐上升。表8分年龄组被访者使用社区老年餐的意愿表9不同居住安排被访者使用社区老年餐的意愿表10不同健康状况被访者使用社区老年餐的意愿2.被访者希望老年餐：可灵活预订，价格在20元以内，午餐最需要根据调查发现，在老年餐的订餐形式方面，被访者最希望是饭前随时订的灵活预订方式，选择此方式的被访者比例占被访者总数的47.1%，占有效样本552的85.3%（见表11）。在价格方面，选择最多的是最便宜的“10～15元”，占被访者总数的33.3%，其次是“15～20元”，占被访者总数的20.9%。愿意支付20元以上一份老年餐的被访者比例非常低，仅占3.9%（见表12）。在老年餐的内容方面，在574份有效样本中，有90%选择“午餐”，占被访者总数的51.4%；其次是“晚餐”，占有效样本的51.7%，占被访者总数的29.7%；选择“早餐”的人数仅次于“晚餐”，占有效样本的43.7%，占被访者总数的25.1%（见表13）。表11被访者订餐形式意愿表12老年餐愿意接受的价格范围表13希望老年餐包含内容3.被访者希望老年餐的送餐形式：餐厅用餐＞送餐入户＞固定地点取餐调查数据显示，被访者希望的送餐形式选择排序是：餐厅用餐，占有效样本588份的59.2%，占被访者总数的34.8%；送餐入户，占有效样本量的39.5%，占被访者总数的23.2%；固定地点取餐，占有效样本量的31.3%，占被访者总数的18.4%（见表14）。表14老年餐用餐的形式4.被访者希望老年餐的菜品：普通套餐＞菜品自选＞营养专家制定的营养套餐调查数据显示，被访者最希望老年餐菜品提供形式是普通套餐，选择此项的被访者占有效样本量581的52.8%，占被访者总数的30.7%；有一部分被访者希望菜品自选，该比例占有效样本量的35.3%，占被访者总数的20.5%；非常少的被访者选“营养专家制定的营养套餐”，仅有6.8%的被访者选择此项（见表15）。表15老年餐菜品选择（三）小结此次关于北京市社区老年人用餐习惯及老年餐需求的调查，我们得出以下基本结论。第一，社区老年餐的主要需求群体是健康状况差的老人，而不是空巢和独居老人。调查结果显示，空巢和独居老人的老年餐需求并不比其他老年群体更高，我们应当避免污名化空巢和独居老人，将空巢和独居直接等同于需要照顾是不可取的，因此把空巢和独居老人数量作为老年餐的需求指标是不可取的。第二，做饭是根植于中国老人生活方式中的重要活动，这一文化传统和生活方式在养老助餐服务的设计中应给予尊重。91.5%的老年被访者回答平时是自己或老伴做饭，老人外出用餐的意愿极低，并且老人不愿意外出用餐的首要原因是自己可以做饭没有必要，其次才是外面餐食的质量与价格。因此，在助餐服务的运作过程中，老人的参与非常重要。第三，老人对于营养套餐的选择比普通套餐低20多个百分点。这一方面说明老人对于营养膳食还缺乏足够的认识，另一方面说明老人对于老年营养餐市场缺乏足够的信任。这需要我们一方面加强规范市场，另一方面对老人进行营养膳食的健康教育。第四，老人对于助餐方式、供餐时段、菜品形式等均有特定的偏好，这些信息在我们进行助餐服务的设计时必须考虑在内。在后面的养老照料中心助餐服务的电话调查中，笔者对这些内容也将逐项进行调查。四北京市养老助餐服务的供给现状分析笔者通过二手数据，以及电话调查、实地调查等三种方式对北京市养老助餐服务供给进行数据收集与分析。由于自2014年起，北京市将加快建设养老照料中心作为居家养老综合服务平台，而助餐服务是其中的重要工作职责，因此，本次电话调查和实地调查主要是针对养老照料中心而开展。（一）北京市养老助餐服务供给的总体状况1.北京市养老（助残）餐桌的数量与消费状况根据最近公布的《北京市2014年老年人口信息和老龄事业发展状况报告》[7]，截至2014年年底，全市已有的3429个养老（助残）餐桌各区县数量分布如下（见图1）。图12014年北京市已有的3429个养老（助残）餐桌各区县数量根据北京市老龄委公布的数据，2014年，全市养老（助残）券的发放金额分别为5.1亿元，发放金额与结算金额基本持平。由于养老（助残）券只能用于购买养老（助残）服务，而养老（助残）餐桌是近些年政府重点推动的服务内容，因此养老（助残）券很大一部分是用于养老（助残）餐桌的消费。付萍[8]基于2014年的数据统计出：朝阳区养老（助残）餐桌收取券额为29565500元，而当年朝阳区的养老（助残）券结算金额为64666000元，也就是说，2013年朝阳区养老（助残）餐桌消费金额约占养老券总结算的46.2%（见图2）。图22014年北京各区县结算养老（助残）券金额2015年1月1日开始，养老（助残）券全面改成卡，并且不同于往年只能用于购买养老服务，持卡人可在物美、京客隆、超市发、社区便利店等超市消费。根据北京市社区服务协会统计，2015年1～12月，全市老年卡餐饮消费共1371175人次，共45241343.94元，仅占发放总金额的9%。2.北京市养老（助残）餐桌的运营模式与运营状况在2014年之前，老年餐桌的运营主体是以餐饮企业为主，社区托老所为辅。根据付萍[9]对2013年北京市养老餐桌现状的统计分析，北京市老年餐桌的经营方式以签约和自建为主，占比达到85%，其中与大中型餐饮企业签约的养老餐桌占总量的66.1%，自建占18.9%。其他形式依次为：委托运营、公办/公办民营、其他形式（民营、合营、内部食堂和自管）等，累计市场占有率为15%（见图3）。图3北京市区县老年餐桌的运营模式付萍又进一步对餐饮企业和社区托老所的老年餐桌运营状况分别进行电话调查。餐饮企业部分随机调查了488家，结果显示，仅48%的餐饮企业仍在经营老年餐桌，其中仅11.5%（27家）有专门的老年套餐，而对电话中回答有老年套餐的餐厅逐一实地考察，发现真正有老年套餐的只有3家。社区托老所的老年餐桌运营情况更不尽如人意，仅有6.9%的机构真正有自营的养老（助餐）餐桌。海淀区抽取的106个社区托老所仅有4家有老年餐桌；东城区抽取的18家均没有该服务；丰台区的50家只有2家有老年餐桌服务。无论是餐饮企业，还是社区托老所，老年餐桌的运营情况都不是很理想。（二）北京市养老照料中心“助餐”服务的电话调查分析伴随2015年《北京市居家养老服务条例》的出台，北京市正加快步伐建设“养老照料中心”，构建“机构养老、社区养老、居家养老”融合发展的新型养老服务体系。2015年3月，北京市民政局下发的《北京市养老照料中心建设三年行动计划（2014—2016年）的通知》中提出：到2016年年底，全市规划建设208个街道乡镇养老照料中心，占全市329个街道乡镇总数的63%，实现老年人口养老服务需求的全覆盖。养老照料中心，作为居家养老综合服务平台，助餐是其重要职责之一。可以预见，伴随养老照料中心建设的不断推进，这一主体将越来越多地投入到助餐服务中来，成为北京市养老（助餐）服务体系的中心主体。鉴于此，笔者以北京市老龄委提供的养老照料中心名单（截至2015年8月）为基础，逐个进行电话调查，以获得养老助餐服务供给情况的基础数据。1.北京市养老照料中心的基本状况根据北京市老龄委提供的《北京市养老照料中心名册》，截至2015年8月，北京市获得正式资质并投入运营的养老照料中心为75家，其中东城区6家，西城区13家，朝阳区18家，海淀区8家，丰台区6家，石景山区1家，房山区3家，通州区3家，顺义区2家，昌平区2家，平谷区5家，怀柔区2家，延庆区3家，密云区3家（见图4）。图4北京市养老照料中心各区分布养老照料中心的运营模式以民办民营和公办民营为主，共占83%，公办公营为辅，占8%（见图5）。图5北京市养老照料中心运营模式2.北京市养老照料中心参与助餐服务的基本情况我们以北京市老龄委提供的77家养老照料中心名录为基础，逐一进行电话调查。除去联系电话有误、电话打不通和拒访三种情况，本次的电话调查成功完成了54家。这54家调查结果如下。（1）78%的养老照料中心有养老助餐服务，助餐服务以集中就餐为主，有7家养老照料中心具备中央厨房+集中就餐+社区配餐+送餐的一体化服务。根据调查，42家（78%）养老照料中心回答有对社区老人提供助餐服务。助餐的形式包括：集中就餐、社区配餐、外送和窗口售卖四种形式，其中有38家有集中就餐点，其中7家具备中央厨房+集中就餐+社区配餐+送餐的一体化服务，22家有中央厨房+集中就餐+外送服务，9家仅有集中就餐点。另外，有3家没有集中就餐点，只提供外卖服务；还有1家养老照料中心开辟窗口对外售卖（见表16）。根据各养老照料中心提供的堂食和外送服务人次来看，目前助餐服务是以集中就餐为主，外送服务为辅。这样的助餐形式对应前面北京市社区老人的用餐需求，是基本吻合的。表16北京市养老照料中心助餐形式（2）约半数养老照料中心提供早中晚三餐，半数日均服务人次低于50，每餐价格基本低于15元。调查结果显示：47.6%的养老照料中心提供早中晚三餐的餐食服务，也有少部分只提供午餐或者午餐加晚餐，比例分别为26.2%和21.4%。另外，有1家只提供晚餐，还有1家提供早餐和晚餐（见表17）。之前我们对北京市社区老人的用餐需求调查发现，午餐是老人需求最多的，其次是晚餐和早餐。供给与需求进行对比，养老照料中心的助餐服务时段安排是贴合老人的用餐需求的。表17北京市养老照料中心助餐服务时段（3）根据养老照料中心在电话中的回答，超过半数的养老照料中心日均服务人次低于50；日均服务人次在50～100的占7.1%；服务人次在100～200和200～300的分别占9.5%；服务人次超过1000的有4家，也占9.5%。在每餐饭的价格方面，几乎都在15元之内。我们之前调查社区老人愿意支付的老年餐价格，比例最高的是10～15元，极少老人愿意支付20元以上（见表18）。目前养老照料中心的老年餐定价与老人的价格期望也是基本相符的。表18北京市养老照料中心助餐服务人次（4）45%的供餐单位提供针对慢性病的老年套餐，41%提供针对吞咽困难老人的特殊膳食。根据电话调查，42家提供助餐服务的养老照料中心中有19家（占45%）回答有提供针对慢性病的套餐，主要是针对高血压和糖尿病这两种慢性病；有17家（占41%）回答有提供吞咽困难老人的特殊膳食，因这些机构具备流食制作设备（见图6）。对于其余并不提供慢性病套餐与老年特殊膳食的供餐单位，其餐食均是按照“少盐、少油、软烂”的烹饪原则，使餐食符合老人生理特点。对比付萍针对参与老年餐的餐饮企业和社区托老所的调查，养老照料中心提供的养老助餐服务更符合老年人的需求。图6养老照料中心特殊老年餐的供给现状（5）养老照料中心助餐服务运作中的资源整合比较有限。调查显示，42家提供助餐服务的养老照料中心中有37家（88%）是自设厨房，独立运营助餐服务；仅有5家（12%）回答与餐饮企业合作（见图7）。图7助餐运营模式（6）对于32家有提供社区配餐及外送服务的养老照料中心，其外送服务主要是由照料中心员工独自承担，该比例为78%；另外，有3家养老照料中心与送餐企业（譬如美团外卖）合作，将送餐服务外包给送餐企业；还有2家养老照料中心的送餐服务是由街道办事处人员或社区工作人员提供；仅有2家（3%）养老照料中心运用志愿者资源来协助送餐（见图8）。这样的比例说明，截至目前，养老照料中心的资源整合力度还非常有限。图8助餐外送方式（7）社工尚未介入养老照料中心的助餐服务。鉴于养老照料中心资源整合力度有限这一问题，我们进一步对养老照料中心的社工嵌入情况进行了调查，结果显示：参与电话调查的54家养老照料中心，有11家（占20.4%）回答养老照料中心“有”社工，38家（占70.4%）则回答“没有”（见表19）。表19北京市养老照料中心的社工嵌入情况我们又进一步询问回答“有”的养老照料中心，社工来源是哪里。结果显示37%的养老照料是与社工机构建立合作，由社工机构派驻社工在养老照料中心提供服务；36%的养老照料中心内设社工岗位，由机构自己的社工提供服务；还有27%的养老照料中心是与高校社会工作系建立合作，社工服务由高校社工专业学生以实习的形式来开展。当我们继续询问“社工提供哪些服务”，结果显示：社工服务基本围绕着心理疏导、精神关怀、文娱活动等；而对于社工所擅长的“整合资源”功能，尚未在养老照料中心的平台上发挥，社工亦尚未参与进助餐服务。3.北京市养老照料中心参与助餐服务的发展困境本次电话调查设计了一个开放式问题“在养老照料中心的助餐服务中，存在哪些困境”，我们将养老照料中心负责人的回答统计归纳如下（见图9）。图9养老照料中心助餐服务的发展困境（1）收支难平衡的问题。24位养老照料中心负责人谈及老年餐的盈利低，人工贵，收支难平衡。某位养老机构负责人表示，他们提供的15元的两荤一素老年套餐，要达到2000份才能有营利。另一位养老照料中心负责人说，自从2015年3月老年餐桌运营以来，参照10元一荤一素、13元一荤两素或16元两荤一素的价格标准，在出动所有工作人员上阵帮忙的情况下，仍旧是亏损经营。另外，有3位负责人谈到，送餐需求的老人居住分散，配送成本高。某老年餐桌负责人表示，15元一份的老年餐，如果再送餐上门，就是亏本买卖；但如果收取送餐费，老人又承受不起。还有8名负责人提出，针对老年餐收支难平衡的问题，希望政府出台更大的补贴力度，并且加强落实。譬如，有一名负责人指出，其所在的养老照料中心用电用水仍是商用。也有一些负责人提到养老助残卡的POS机申请存在一些困难。（2）风险的问题。首先，送餐过程中的交通风险。某老年餐桌负责人谈到送餐过程中的交通风险时，讲了一个真实经历，一位送餐员在送餐过程中遇到小事故，送餐车蹭到停在路边的一辆汽车，该负责人对于这样的风险如何规避深感苦恼。其次，送餐带来的食品安全问题。送餐带来的食品安全问题是需要严肃对待的重要问题，然而，在调研中，仅有个别老年餐桌负责人谈论到这个议题。从“老年餐制作完成”到“送到老人家里”这段过程中可能存在的影响食品安全的因素，需要一一罗列，并给予高度重视。譬如，分餐过程中的卫生、餐盒材料、送餐车的定期消毒、配送方式选择和配送时间等。调研搜集到的做法如下：实行24小时食品留样；每天给送餐车消毒；送餐车专车专用，不作其他用途，以免交叉污染；配送范围限定在5公里内；避免使用一次性餐盒；等等。最后，老年人到老年餐桌用餐的风险。由于老人是易跌倒群体，在老年餐厅如果摔倒了，谁来承担风险？一些老年餐桌负责人提出这个问题。有的老年餐厅通过保险的方式来规避风险。譬如，老年餐厅的场地险，来餐厅就餐的老人如果有跌倒产生医疗费用，可以获得场地险的赔偿。（3）经营许可证的问题。养老实务部门经营老年餐桌常常会遭遇经营许可证的办证门槛。譬如，某位养老机构负责人提到，按照国家食品安全卫生管理规定，供餐人数在500人以上的供餐单位，分餐间要求在200平方米以上，但是对于城里的养老机构来说，很难达到这样的条件。还有，某些养老照料中心虽然挂着老年餐桌的牌子，但是严格来说是违法经营，这些负责人很担忧，如果出事，谁来承担责任？（4）基础信息采集的问题。分类营养餐的推动依赖于社区老人的基础健康信息。根据调查，依托养老照料中心的老年餐桌基本上能够按照“少盐少油、软烂精细”的原则进行烹饪，但是，针对不同健康老人的分类营养膳食还需要进一步加强，而这需要掌握社区老人的健康信息，及时追踪社区老人的健康状况和营养状况才能做到。（5）老人需求低和认可度低。有11家养老照料中心负责人提到老年餐的需求低和老人认可度低，这一点值得我们认真反思。自从各地兴建老年餐桌以来，我们经常看到或听到诸如“老年餐桌叫好不叫座”的报道。对北京市老年餐桌的调研也是如此。笔者经常听到，老年餐桌一开始还有一些老人来用餐，但是后来人越来越少。这背后的原因是什么？是老人口味挑剔，饭菜质量不好？还是老年餐的真实需求不如我们想象中那么高？在我们前述的社区老人用餐特征及老年餐需求中，笔者已经进行了部分回答。在接下去的案例分析中，笔者也将进一步讨论这样的问题。（三）北京市养老照料中心“助餐”服务的典型案例分析为进一步分析社区养老助餐服务模式，在北京市民政局养老助餐服务负责人的协助下，笔者选取了三个典型的养老助餐服务点：西城区核桃园老年餐吧、丰台区西罗园养老照料中心、朝阳区中加枫华养老照料中心，分别进行了实地调查。笔者分别将这三家助餐点的特征概括为“创意”“体系”“专业”。1.创意：核桃园老年餐吧“老年餐吧”位于西城区广内街道核桃园社区一栋3层砖红色小楼里。从外观看这栋小楼并不起眼，它本是公交公司的老旧筒子楼，共1500平方米。2014年5月，广内街道办事处以每年40万元的低廉租金租下，对楼房进行了加固与装修，用于街道的为老服务。一层便是“老年餐吧”。老年餐吧只针对本街道65岁以上的老人开放，可同时容纳128人就餐；餐吧每天提供一顿午餐，两荤一素15元，供餐单位是隔一条马路的东兴楼。每天中午11点，东兴楼员工将饭菜配送到餐吧，由社区志愿者协助进行分餐。笔者访谈的时间（2015年10月），餐吧每天就餐人数有60多人，来这里就餐的老人绝大多数年龄在75岁以上，多为空巢和独居，也有外送服务，由志愿者派送，每天大约20份。图10老年餐吧用餐区内景公交主题的设计既激起公交公司的参与兴趣，又牵动社区老年人的心。老年餐吧的创意首先是它的建筑设计。站在一层楼道内，恍惚觉得是站在长长的动车车厢里，一节节“车厢”，其实是一个个用餐隔间。这些隔间风格各异，但都围绕着公交主题，譬如公交风格的座椅、公交车扶手杆的装饰，以及墙面呈现的北京公交文化发展沿革，不同时期的公交车老照片和公交车票等。听闻公交公司一直期望创建一个公交博物馆，但至今未做成，而这里的设计一定程度上实现了公交公司的愿望。这便容易理解，为什么公交公司愿意以低价租出小楼。更为巧妙的是，核桃园社区的老年人有很多是公交系统的退休职工，这里的一景一物，都能令他们回忆往昔，令他们对这个场所产生更多的熟悉感、认同感和归属感。就像调研时碰到的一位老奶奶讲的，这里像“家”一样。家的概念。“家”的概念有哪些内涵？除了熟悉感和亲切感之外，还应该包含参与感。也就是，在老年餐的运作过程中，社区老年人能够参与其中，并且得到充分的尊重；“老年人的参与和被充分尊重”对于老年餐的可持续运作非常关键。老年餐吧的负责人告诉我，他们原先的合作餐饮企业并不是东兴楼，而是另外一家。但是那家提供的饭菜不适合老年人的口味，用餐的老年人反馈给他们，有些偏硬，有些偏咸；但是对方并没有及时做出调整，或者调整了一段时间后又恢复原样，这导致来餐吧用餐的老年人越来越少。于是，老年餐吧果断地更换了供餐单位，换成老字号“东兴楼”。更换之后，老年餐吧延续以往一贯做法，定期组织老年人和东兴楼管理人员会谈，老人可以面对面地跟供餐单位提建议和要求，供餐单位东兴楼对于老人的建议也能够迅速做出调整。并且，东兴楼还在每个老人的生日当天给老人送上一份生日面。这些尊重和贴心的细节让老年人很动容，东兴楼在社区老年人里的口碑也越来越好。负责人很开心，原来离开的老人现在又一个个地回来了。老年餐吧嵌入社区养老服务体。老年餐吧的养老助餐服务不是独立存在的一个服务，而是深度嵌入核桃园社区的居家养老服务中。老年餐吧的二楼是核桃园社区的为老服务中心，中心每天都有不同形式的活动，老人进出络绎不绝。据介绍，老人活动累了也会到老年餐吧来休息片刻，老年餐吧在非午餐时段是对老年人开放的休息场所和娱乐场所。笔者印象最深刻的是，有一些饭桌上刻着象棋或围棋的棋盘线。既是饭桌，又是棋牌桌，物尽其用。另外，为老服务中心的工作人员和志愿者都是老年餐吧的助餐员，这可谓是人尽其用。按照餐吧负责人的说法，是将有限的资源发挥最大化的效用。共驻共建，充分整合地区和社区资源。在访谈中，笔者询问负责人，老年餐吧最值得借鉴和推广的经验是什么。负责人很自豪地回答，是共驻共建。她说：“因为有这么多年同驻共建的基础，我们才能做成这件事，如果公交公司不租给我们这栋楼，这件事做不成；如果没有东兴楼这么好的供餐单位参与，这件事也做不成；如果没有各方志愿者，这件事也做不成。缺了哪一方都不成。”这里值得一说的是核桃园社区的志愿者管理。志愿者来自两个部分：社区低龄老人和党建合作单位，低龄老人是低偿提供服务，党建合作单位的志愿者是无偿，但是有比较规范的管理，譬如签到表。老年餐吧的案例让笔者看到，养老供餐服务的可持续运转需要整合地区所有能整合的资源，齐心协力共同推动。有效的整合资源并不能依靠强硬的行政手段，而是需要智慧和创意。值得称道的是，老年餐吧的创意并不是花哨的创意，而是为了整合资源而发挥出的创意。这是值得推广的重要经验。目前，老年餐吧仍然是由广内街道来运营，负责人表示，待一切走向成熟，下一步可能需要考虑交给可靠的社会组织。2.体系：西罗园养老照料中心西罗园养老照料中心是一家由意馨集团运营的公办民营性质的养老照料中心，它位于丰台区西罗园街道20世纪90年代建成的居民小区中，2015年1月建成，3月试运营。西罗园养老照料中心是目前西罗园街道唯一一家养老照料中心。西罗园街道所属16个社区，总人口数达19013人，其中60岁以上老人13666人，65岁以上老人12423人，80岁以上老人2964人，90岁以上老人200人，100岁以上老人7人。西罗园辖区内老人居住比较密集且人数众多，根据西罗园街道工作人员与养老照料中心的社区调研发现，“老年餐桌”最贴近老人，是最能为老人解决实际问题的一个服务项目；因而，养老助餐服务是西罗园养老照料中心推出的第一项服务。西罗园老年餐桌提供三种价位的套餐，10元的一荤一素或三素，13元的一荤两素或16元的两荤一素。据介绍，截至访谈时间（2015年9月），日均用餐286人次，其中外送服务120多人次，月均服务8589人次。经过半年多的运营，该中心的养老助餐服务已形成“自成体系、初具规模”的格局，也就是基地直供+中央厨房+8个社区分餐点+就餐/配餐/送餐的一体化助餐服务模式（如图11所示）。图11西罗园养老助餐服务体系一址多点。西罗园养老照料中心主要采取“集中+分散”的发展模式，实施“一址多点”的设置。也就是，以西罗园养老照料中心为中心，在所辖的16个社区分别建立承载就餐功能的养老照料分中心，每天由养老照料中心向各分中心配餐。从2014年3月开始，在西罗园街道的16家社区中，已经建立了8个分中心，目前物流配餐已覆盖了8个社区，这8个社区的上千位老人可以在步行五六分钟时间内吃上热饭、热菜。负责人表示，养老照料中心下一步要继续拓展助餐服务的辐射范围，实现辖区内所有社区全覆盖，促进西罗园辖区老人的就餐便利。食材直供。西罗园养老照料中心依托其运营主体“意馨集团”的旗下产业——河北种植养殖基地，推行绿色养殖直接供应养老餐桌的方式。意馨种植基地位于河北省河间市景和镇石灰屯村，占地3600多亩，其中主要分为苗木种植、粮食大田、蔬菜大棚、养殖等。基地内种植了玉米、小麦，养殖了黑猪、香猪、柴鸡、鸭、鹅、山羊、野生鱼、家兔，建有温室大棚，种植多种无公害蔬菜。种植基地每周固定往西罗园运送新鲜食材。负责人表示，这条绿色通道的打通从源头上保障了老人用餐的安全。双卡制度。在访谈中，当问及助餐服务的发展困境，负责人回答说，是资金的困难。因为送餐的人力成本高而老年餐的价格低，中心一直是亏本经营。为了缓解资金压力，中心采取双卡制。即老年餐桌的餐卡分为老人卡和普通卡，将老年餐桌的服务对象扩展到社区的非老年群体，希望通过保障一定的“量”来平衡盈利，维持老年餐桌的可持续运转。西罗园养老照料中心的助餐服务是自成体系的典型。为了维持助餐服务的可持续运转，意馨集团充分调动内部资源与智慧来克服各种困境，并发挥自身优势，保障助餐服务的品质，它的成功是天时、地利、人和缺一不可。3.专业：中加枫华养老照料中心中加枫华敬老院养老照料中心（以下简称“中加枫华”），是在政府鼓励外资发展养老服务业的政策机遇下创建的北京市第一家外资养老服务机构，2014年建成并投入运营。尽管与其他养老照料中心一样，中加枫华的成立时间很短，但是其实践活动中有许多值得借鉴之处。图12中加枫华老年餐桌结合政策，发挥优势。在机构发展定位上，中加枫华积极寻求内在优势与外部政策的契合点。鉴于创始人及家族成员的医疗护理专业背景以及多年从事医院经营管理的经验，中加枫华的机构发展定位为“致力于打造医-养-护一体化的全面照护服务”。并且，在“北京市养老助餐服务体系建设”和“加快推进医养结合养老模式”等一系列政策鼓励下，中加枫华经过多方研讨，进一步确立以“老年餐桌”和“医养结合”为核心，在社区层面践行健康老龄化的理念。2015年4月，中加枫华开始推行社区老年餐桌服务；2015年11月，中加枫华被纳入北京市医保定点单位。扎根社区，构筑信任。养老照料中心能够走进社区居民的生活，并赢得社区民众的支持与认可是开展居家养老服务的必要前提。中加枫华的策略之一是，与社工机构建立合作，借助社工的力量，逐渐打开与社区居民的互动空间。譬如，中加枫华重点推进“适宜居”项目，联合社工与志愿者，在社区营造长幼共融、朋辈共处的交流平台，促进年轻人与老人之间的相互沟通，推动老人与社区环境的互动，等等。这些实践推动了养老照料中心与社区居民之间的互动，促进养老照料中心一步步地嵌入信任与互惠的社区网络。正是嵌入社区网络的铺垫，养老照料中心才能够挖掘社区老人的真实需求，结合社区实际情况而开展工作。挖掘需求，剖析问题。“老年餐桌”的服务人次不是最终目标。中加枫华通过“老年餐桌”采集数据，观察与分析社区老人的用餐需求和老人饮食中影响健康的问题。譬如，负责人经过数据分析发现，中餐日均服务量的差异较大，当老年餐桌供应偏重口味的菜系，如豆瓣烧鳕鱼、红烧老鸡块、豉汁闷鸡腿、糯米红烧肉时，当日服务量明显升高；当老年餐桌尝试推出以高纤维清淡为主的菜品，如百合炒芹菜、黄瓜木须肉、客家豆干小炒等时，当日服务量明显下降。由此可见，社区老年人的饮食口味偏重。另外，对于主食的摄取，数据分析发现，社区老人（老北京人居多）偏好碳水化合物更高的各式面食，而非较为容易吸收消化的米饭，当老年餐桌尝试以蒸制的白薯、红薯或玉米替代面食为主要的糖类摄取来源时，老人们的反对意见较大。经过几个月对老年饭桌服务的观察，负责人感觉到难以平衡和建议老年人采取更健康的营养膳食菜单。鉴于此，负责人尝试“化被动为主动”，主动介入，促进社区老人的饮食健康。图13中加枫华的社区营养健康教育营养教育，促成改变。针对社区老人的饮食问题，中加枫华筹划了一系列社区健康教育讲座，旨在帮助老年人及早培养良好的用餐习惯和科学膳食的基础知识，令他们主动为自己的健康把关。在中加枫华的实践中，老年餐桌不是封闭性的终点，