2022年医学专题-胃癌20091114

胃癌gastriccancer大连医科大学附属(fùshǔ)二院肿瘤科吴涛第一页，共一百二十三页。本章的主要授课(shòukè)内容

胃癌的流行病学与病因

胃的应用解剖(jiěpōu)癌前疾病及癌前病变

胃癌的分型、TNM分期

胃癌的临床表现与诊断治疗第二页，共一百二十三页。Male 16.4Female 8.2Male 36.3Female 16.9Male 77.9Female 33.3Male 10.8Female 4.9Male 43.6Female 19.0Male 5.9Female 2.6Male 11.5Female 4.3Male 18.6Female 13.3Male 8.4Female 4.0EasternEuropeJapanAustralia/NewZealandChinaNorthernAfricaSouthernAfricaCentralAmericaWesternEuropeNorthAmericaGASTRICCANCERWorldwideincidence

Fourthmostcommoncancerintheworld,about558400newcasesand405200deaths.Almost42%ofcasesoccurinChina.

*Incidence

per100,000

population.第三页，共一百二十三页。2002年胃癌：欧洲(ōuzhōu)的发病率和死亡率（年龄标准化）第四页，共一百二十三页。

胃癌病死率世界上仅次于肺癌居第二位，在我国死亡率居首，年死亡率为25.21/10万人口，占所有恶性肿瘤死亡的23.2%。其中西北和东南沿海地区发病(fābìng)率最高，广东、广西、贵州发病(fābìng)率最低。发病(fābìng)年龄在40～60岁之间，高峰年龄在60岁左右，占70％男女之比为3:1，累计死亡计算为1.9:1。概况第五页，共一百二十三页。年轻人发病有增多趋势，30岁以下发病者占胃癌的3.03%左右，其特点是：女性多于男性（63.64%）；转移早，切除率低（57%）；早期诊断少；病程短，预后差（一年生存率41.9%）；发达国家及国内大城市的发病率持平或逐渐(zhújiàn)降低。死亡率比发病率下降趋势更快一些。美国50年来,男性死亡率由28/10万降至7.8/10万；女性死亡率由21/10万降至3.7/10万；胃食管结合部腺癌(贲门癌)的发病率正呈现上升的趋势。

发展趋势第六页，共一百二十三页。胃癌(wèiái)临床特点

三高(sānɡāo)：发病率高30－70/10万 转移率高>50% 死亡率高>25.21/10万三低：早诊断率低<10% 切除率低<40～70% 五年生存率低≤30～40%，第七页，共一百二十三页。病因(bìngyīn)1、环境与饮食因素(yīnsù)靠日本海的苏联人较苏联西部的人胃癌死亡率高出2倍；日本饮食是胃癌高发的主要原因，移居美国的日本后裔发病率下降。

饮食因素较环境因素更重要。第八页，共一百二十三页。Mirvish的“亚硝酰胺病因学说”和Correa的病因模型：前体物NO2－、NO3－和胺类、酰胺类等含氮化合物随膳食、饮水等进入胃内，在一定(yīdìng)条件下发生亚硝化反应，形成致癌性亚硝酰胺化合物，导致胃粘膜癌变。烟熏、盐制食物含大量硝酸盐及亚硝酸盐，这是沿海地区及日本胃癌高发的主要原因。第九页，共一百二十三页。对722个文献(wénxiàn)的系统性回顾

有强有力的证据证明非淀粉类蔬菜，具体包括葱以及水果可以防止胃癌。还有有力的证据表明，盐和盐类罐头食品，是这种癌症(áizhènɡ)的原因。有限的证据表明，豆类（豆类），包括大豆和大豆产品，和含硒食物可以防止胃癌。还有有限的证据表明，辣椒，加工肉类，熏食品，烤（烤）和烤过的动物性食品是胃癌的病因。癌症多数经过适当饮食(yǐnshí)及相关因素可以被预防。

第十页，共一百二十三页。2、种族及遗传(yíchuán)因素胃癌发病率在黑人较高,一些资料表明胃癌发生于A血型的人较O血型者为多。夏威夷的人种胃癌发病率（1／10万）

男女

夏威夷人36.618.6

北美8.44.0患胃癌的个体其中接近10-15%有胃癌家族史，胃癌病人的一级亲属(qīnshǔ)患胃癌的几率是普通人的2-3倍。第十一页，共一百二十三页。3、癌前病变(bìngbiàn)

胃腺瘤性息肉＞2cm者有恶变倾向(qīngxiàng)，多发＞单发。Huppler报道465例胃腺瘤性息肉中，20%的恶变率。胃溃疡癌变率为5%。萎缩性胃炎10%。重度不典型增生者，约3/4有潜在的胃癌危险性。残胃癌1.3%－8.9%，且与手术后经过时间呈正比，胃切除术25年后残胃癌的发生率较对照组高6倍。胃巨皱襞症血清蛋白经巨大胃粘膜皱襞漏失，临床上有低蛋白血症与浮肿，约10%可癌变。

恶性贫血恶性贫血患者中10%发生胃癌，胃癌的发生率为正常人群的5～10倍。

第十二页，共一百二十三页。4、胃幽门(yōumén)螺杆菌（HelicobacterPylori）

HP感染与胃癌(wèiái)发生有相关性，在美国胃癌(wèiái)死亡率低，其Hp感染率为30%。在我国胃癌(wèiái)死亡率低的广东从化市，Hp感染率为34.5%，而胃癌(wèiái)死亡率高的福建长乐市，其Hp感染率为59.4%。HP感染阳性者胃癌(wèiái)发生率较感染阴性者高3～6倍。

第十三页，共一百二十三页。Hp感染与胃癌发生(fāshēng)的机制HP感染(gǎnrǎn)使胃液中氨含量升高中和胃酸，降解硝酸盐；HP感染时清除氧自由基的能力下降，引起DNA损伤及基因突变；类似病毒致癌原理：HP的DNA片段直接整合到胃粘膜细胞，导致畸变而致癌。

第十四页，共一百二十三页。三级预防制一组预防即病因学预防；二级预防即早期发现、早期诊断、早期治疗；三级预防旨在提高(tígāo)中、晚期胃癌患者生存率和生活质量的。

第十五页，共一百二十三页。胃的比邻(bǐlín)关系上接食道(shídào)喷门右上紧邻肝右下后紧邻十二指肠后紧邻胰脏左紧邻脾脏第十六页，共一百二十三页。胃的分区(fēnqū)第十七页，共一百二十三页。第十八页，共一百二十三页。胃的解剖(jiěpōu)胃壁的结构(jiégòu)黏膜(niánmó)内层intramucosal黏膜肌肉层muscularismucosae黏膜下层submucosa固有肌肉层muscularpropria浆膜下层subserosa浆膜层serosaexposure第十九页，共一百二十三页。

胃的淋巴(línbā)引流：第一站：浅表淋巴结（大小弯、喷门、幽门、脾门第二站：深组淋巴结（脾A干、肝总A干、胃左A干、胰十二指肠后）第三站：腹腔淋巴结（腹腔A、肝门、肠系膜根、结肠(jiécháng)中动脉后）第二十页，共一百二十三页。第二十一页，共一百二十三页。胃癌(wèiái)病理

1、发生部位早期胃癌好发于胃窦部位及胃体部，特别是小弯侧为多。资料(zīliào)统计，胃窦小弯最多，占43.7%；其次为胃体小弯,占19.5%；贲门部占9.0%；胃角部占6.5%；胃体大弯与胃底部最少见。进行期胃癌好发于胃窦部，占55.9%；依次为胃底贲门部，23.0%；胃体部15.0%。第二十二页，共一百二十三页。大体(dàtǐ)分型早期胃癌定义：胃癌细胞局限于胃粘膜层和粘膜下层，而不论有无淋巴结转移。进展期胃癌定义：胃癌细胞浸润超过(chāoguò)粘膜下层

侵及肌层——中期侵及浆膜或浆膜外者——晚期

第二十三页，共一百二十三页。早期胃癌(wèiái)大体分型Ⅰ型息肉(xīròu)型

Ⅱ型浅表型

Ⅱa浅表隆起型Ⅱb浅表平坦型Ⅱc浅表凹陷型

Ⅲ型溃疡型

第二十四页，共一百二十三页。胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血(chūxiě)，活检示低分化腺癌，手术证实为粘膜内癌。胃癌(wèiái)早期胃癌(wèiái)（Ⅰ型）息肉型第二十五页，共一百二十三页。胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂(mílàn)，活检示印戒细胞癌。胃癌(wèiái)早期(zǎoqī)胃癌（Ⅱa型）：浅表隆起型第二十六页，共一百二十三页。胃窦前壁溃疡，形状不规则、基底覆以黄白苔，活检示粘膜内粘液(zhānyè)细胞癌，术后病理癌灶侵及粘膜下层。胃癌(wèiái)早期胃癌(wèiái)（Ⅲ型）：溃疡型第二十七页，共一百二十三页。特殊类型早期(zǎoqī)胃癌小胃癌(wèiái)微小胃癌一点癌浅表广泛性胃癌多中心点状胃癌

第二十八页，共一百二十三页。进展期胃癌(wèiái)大体分型——Borrmann分型Ⅰ型，息肉型Ⅱ型，溃疡(kuìyáng)限局型Ⅲ型，溃疡侵润型Ⅳ型，弥漫侵润型第二十九页，共一百二十三页。胃体后壁球形隆起，表面糜烂(mílàn)不平、伴出血。胃癌(wèiái)BorrⅠ型息肉(xīròu)型

第三十页，共一百二十三页。胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边(zhōubiān)环堤样隆起。胃癌(wèiái)BorrⅡ型溃疡(kuìyáng)限局型

第三十一页，共一百二十三页。胃角类圆形溃疡，基底(jīdǐ)不平，结节状，病变向周边浸润。胃癌(wèiái)BorrⅢ型溃疡(kuìyáng)侵润型第三十二页，共一百二十三页。组织(zǔzhī)类型世界卫生组织分类法芬兰(fēnlán)Lauren分类法第三十三页，共一百二十三页。世界卫生组织分类法乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌黏液腺癌印戒细胞(xìbāo)癌未分化癌特殊型癌

类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌等。第三十四页，共一百二十三页。芬兰(fēnlán)Lauren分类法肠型胃癌分化好，局限生长，趋向于形成腺体的癌；

弥漫型胃癌分化差，侵润生长，低细胞(xìbāo)聚集性和以印戒细胞(xìbāo)取代胃粘膜的趋势。第三十五页，共一百二十三页。胃癌(wèiái)转移途径及发生率淋巴结转移62.5%腹膜转移43.1%血行转移30.6%局部复发14.5%残胃复发4.0%远处淋巴结转移7.5%第三十六页，共一百二十三页。直接(zhíjiē)蔓延

水平方向、垂直方向。沿淋巴网和组织(zǔzhī)间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠侵润多不超过幽门下3cm。

第三十七页，共一百二十三页。淋巴(línbā)道转移

淋巴转移是主要的转移途径，手术(shǒushù)时，60－75%的病人已有淋巴转移。5年生存率48%→21%。跳跃式转移：Virchou淋巴结、脐周癌结节。Supraclavicularlymphnode,maybetheprimarysymptomTumorcellsThoracicduct第三十八页，共一百二十三页。浸润(jìnrùn)深度与淋巴结转移关系1stbarriermuscularismucosa2ndbarrierserosam0~3%sm

20%±mp

40~60%sss(+)

85~90%第三十九页，共一百二十三页。Borr.1Borr.4Borr.3Borr.2限局型浸润型57.1%61.1%81.1%93.3%12.1%16.0%27.3%30.1%转移率转移度大体类型大体(dàtǐ)类型与淋巴结转移率第四十页，共一百二十三页。腹膜(fùmó)种植Krukenberg瘤、Blumer式架Se(+),exfoliateECCAdheringImbeddingProliferationCancernodePeritonitiscarcinomatosaDIE第四十一页，共一百二十三页。种子(zhǒngzi)与土壤学说第四十二页，共一百二十三页。乳斑腹膜间皮下淋巴样组织位于大网膜巨噬细胞促腹腔巨噬细胞成熟腹腔防御免疫反应胃癌腹膜转移的早期侵入位点第四十三页，共一百二十三页。血行转移(zhuǎnyí)肝（38.1%）、肺（32.2%）肝、肺最多见，其次(qícì)为胰、肾上腺、骨等。PortalveinCapillaryvesselTumorcellsVenacavaLungPancreas,adrenalgland,bone,brainLiver第四十四页，共一百二十三页。临床(línchuánɡ)病理分期临床病理分期：国际抗癌联盟PTNM分期P－－术后病理组织学证实T－－肿瘤(zhǒngliú)浸润深度N－－淋巴结转移状况M－－远处转移第四十五页，共一百二十三页。TNM与预后(yùhòu)

T15年生存率90%T25年生存率70%T3-T45年生存率7-20%

N15年生存率50%N25年生存率20%N35年生存率5%M1中位生存期3-4个月第四十六页，共一百二十三页。影响(yǐngxiǎng)预后的病理因素肿瘤大小组织类型(lèixíng)侵犯范围侵犯深度切缘淋巴转移组织学分级(分化程度)第四十七页，共一百二十三页。临床病理(bìnglǐ)分期IA期T1NOM089%IB期T1N1M078%II期T1N2M0,T2N1M0,T3N0M058%IIIA期T2N2M0,T3N1M0,T4N0M034%IIIB期T3N2M0,T4N1M020%IV期T4N2M0,任何(rènhé)T任何(rènhé)N,M17%第四十八页，共一百二十三页。既往(jìwǎnɡ)经典N分期JRSGC的TNM分期：以I站为1－6组、Ⅱ站为7－11组、Ⅲ站为12－16组。是以正常淋巴引流分站；AJCC/UICC的TNM分期：N1－距原发灶边缘≤3cm；N2－距原发灶边缘﹥3cm。是强调以距离决定(juédìng)分期。N分期说明淋巴结转移对胃癌预后影响很大，因而淋巴结转移的病理分析也经历了由定性到定位、再到定量的过程。第四十九页，共一百二十三页。经典N分期(fēnqī)的缺点⑴JRSGC以正常(zhèngcháng)淋巴引流为基础，5组与12组、6组与14组距离相紧邻而分属I站与Ⅲ站；⑵AJCC/UICC的N分期距原发灶边缘3cm是标本固定前或固定后测定并无明确规定。是指平面上或三维立体上距离亦无规定；⑶两种N分期均为定性而非定量，显然同一站内单枚淋巴结转移和多枚淋巴结转移对预后的影响是不同的，单张切片检出率肯定比多张切片检出率为低。第五十页，共一百二十三页。目前(mùqián)新N分期

1997年AICC/UICC第五次修订胃癌TNM分期，以局部淋巴结转移有1－6枚者为N1,7－15枚者为N2，﹥15枚者为N3。

定性－－定量日本、韩国(hánɡuó)两篇文献按此新的N分期作回顾性分析，并与旧的N分期作比较，结果皆优于旧的定性N分期。第五十一页，共一百二十三页。临床表现表现－－无特异性

早期出现上腹不适、反酸嗳气、食欲减退，餐后过早的腹胀，过度打嗝，常被误诊为胃炎或消化性溃疡。当出现持续性食欲不振、短期内消瘦(xiāoshòu)明显、持续黑便及大便隐血阳性、腹块腹水等，肿瘤已属晚期。重视－－病人40岁以上病人出现上腹疼痛不适或恶心呕吐等症状，服药缓解，短期内症状反复发作，且有体重减轻者，须进一步检查。第五十二页，共一百二十三页。胃癌(wèiái)的诊断手段X线钡餐(bèicān)检查纤维胃镜检查超声检查腹部B超超声胃镜CT、PET/CT检查生物标记物检查第五十三页，共一百二十三页。X线钡餐(bèicān)检查第五十四页，共一百二十三页。

上消化道检查(jiǎnchá)通常是评估胃食管症状的首选检查(jiǎnchá)，在过去20年双重钡餐造影技术的发展和完善提高了检查(jiǎnchá)胃癌和胃溃疡的放射学技术。钡餐检查(jiǎnchá)的优点在于其低花费，副作用和并发症发生率低和诊断胃癌的高灵敏度（从85至95％）。

第五十五页，共一百二十三页。蕈伞型：为突出于胃腔内的充盈缺损，一般较大，轮廓不规则或呈分叶状，基底广阔，表面(biǎomiàn)常因溃疡而在充盈缺损中有不规则龛影。充盈缺损周围的胃粘膜纹中断或消失，胃壁稍僵硬。第五十六页，共一百二十三页。溃疡(kuìyáng)型：主要表现为龛影、溃疡(kuìyáng)口不规则，有指压迹征与环，周围皱襞呈结节状增生，有时至环堤处突然中断。混合型者常见以溃疡(kuìyáng)为主，伴有增生浸润性改变。第五十七页，共一百二十三页。第五十八页，共一百二十三页。第五十九页，共一百二十三页。纤维(xiānwéi)胃镜检查胃镜在临床上应用已有50多年历史，随着纤维光导技术、电子技术、超声等高新技术在胃镜中的应用，目前胃镜已成为(chéngwéi)诊断上消化道疾病的最重要工具。

第六十页，共一百二十三页。

目前，临床上所使用的内镜主要有纤维内镜、电子内镜和起声内镜三种。纤维内镜作为最主要的内镜类型；电子内镜是在纤维内镜基础上增加CCD图像传感器，将图像呈现在监视器的屏幕上，可摄影、录像、电脑储记；超声内镜EUS是一种融内镜和超声为一体和新型内镜，具有(jùyǒu)内镜和超声的双重功能，由于其是通过消化管腔进行超声扫描，从而使超声探头与靶器间的距离减小，超声分辨率提高。第六十一页，共一百二十三页。胃窦部可见一隆起(lónɡqǐ)，中央稍凹陷，病理活检证实为低分化腺癌。第六十二页，共一百二十三页。大弯侧一个(yīɡè)表浅凹陷型病灶。第六十三页，共一百二十三页。早期(zǎoqī)胃癌Ⅱa-染色胃镜第六十四页，共一百二十三页。超声检查(jiǎnchá)（腹部B超、超声胃镜）彩色多普勒超声检查显示(xiǎnshì)胃癌病灶内无血流信号第六十五页，共一百二十三页。正常胃壁EUS图像(túxiànɡ)与解剖层次正常(zhèngcháng)胃壁EUS图像第六十六页，共一百二十三页。早期胃癌：胃粘膜癌（平坦型），粘膜(zhānmó)下层呈光滑渐细型（箭）；（凹陷型），病变处（箭头）正常(zhèngcháng)胃壁1～3层结构消失（隆起(lónɡqǐ)型），粘膜下层呈突然断裂（细箭），胃周探及一枚转移淋巴结（粗箭）；第六十七页，共一百二十三页。CT检查(jiǎnchá)第六十八页，共一百二十三页。A，T1期胃癌，增强扫描显示内层显著强化(qiánghuà)，但中间层完整；第六十九页，共一百二十三页。T2期胃癌，增强扫描显示局部病灶全层强化(qiánghuà)，但其外边界尚光整；第七十页，共一百二十三页。T3期胃癌，增强扫描显示(xiǎnshì)局部病灶全层强化，并且其外边界不光整第七十一页，共一百二十三页。T4期胃癌，增强扫描显示局部病灶(bìngzào)全层强化，并且浸润横结肠（TC第七十二页，共一百二十三页。胃壁局灶性增厚和增强(zēngqiáng)（箭头），外边界不规则，胃周可见多枚转移淋巴结（箭）第七十三页，共一百二十三页。腹膜转移结节(jiéjié)（箭头）第七十四页，共一百二十三页。PET/CT第七十五页，共一百二十三页。第七十六页，共一百二十三页。胃癌PETCT诊断示例A，术后标本(biāoběn)（箭所指处为胃癌病灶）示例B第七十七页，共一百二十三页。生物(shēngwù)标志物

肿瘤抗原无论是血清的(CEA、CA19.9、CA72.4、CA50)还是胃液的(CEA、CA19.9、fetalsulfoglycoprotein)都未发现有诊断学意义。CEA和CA199可以提高胃癌(wèiái)病人检出率将近30-40%，但检出率一般在晚期胃癌(wèiái)较高，对早期胃癌(wèiái)诊断意义不大。第七十八页，共一百二十三页。胃癌(wèiái)治疗手术治疗(zhìliáo)化学治疗放射治疗靶向治疗免疫治疗中医中药治疗最佳支持治疗BSC第七十九页，共一百二十三页。胃癌治疗(zhìliáo)原则按个体化原则制定方案，争取及早手术对晚期或有严重并发症者，不能作根治性切除者，争取作姑息性切除，以利综合治疗无法切除的晚期胃癌，积极采用(cǎiyòng)综合治疗，延长寿命最佳支持治疗第八十页，共一百二十三页。外科手术治疗(zhìliáo)历史1881年，BillrothI式手术诞生。1885年，创造了BillrothII式手术。1897年，Schlatter施行全胃切除，食管(shíguǎn)残端与空肠行端侧吻合术。1907年，Jamison等人发现胃淋巴管与淋巴结之间的关系，为胃癌淋巴结的清扫奠定了基础。第八十一页，共一百二十三页。病人的全身状态病期早晚肿瘤生物学特点合理治疗方案(手术适应证)合理化胃切除范围淋巴结清扫范围标准化(D2、D3手术)规范化胃癌现代外科(wàikē)治疗第八十二页，共一百二十三页。制定合理(hélǐ)方案的依据全身(quánshēn)状态—手术安全的基础病期早晚—制定方案的原则生物学特点—个体化治疗的条件第八十三页，共一百二十三页。根治性手术的基本(jīběn)原则充分(chōngfèn)切除原发病变彻底清除胃周淋巴结完全消灭腹腔游离癌细胞第八十四页，共一百二十三页。胃癌现代(xiàndài)外科治疗的进步手术(shǒushù)切除率↑根治切除率↑5年生存率↑手术(shǒushù)死亡率↓术后并发症↓第八十五页，共一百二十三页。胃癌治疗(zhìliáo)成绩的时代性变化1881—1932年胃癌手术死亡率

年代

手术死亡率（%）

1881—1897

64.3

1888—1895

43.2

1910—1920

30—15

1932—

10

第八十六页，共一百二十三页。日本全国胃癌治疗成绩

年代

根治术后

5年生存率（%）

1963

39

1990

70

第八十七页，共一百二十三页。日本(rìběn)进展期胃癌5年生存率

期别

根治术后

5年生存率（%）

Ⅱ

59

Ⅲ

35

Ⅳ

11

第八十八页，共一百二十三页。我国胃癌治疗成绩的年代(niándài)变化

年代

根治术后

5年生存率（%）

50

13.8

60

20.0

70

32.0

80

40.0

第八十九页，共一百二十三页。中国医大胃癌(wèiái)根切逐年代5年生存率19.638.557.663.705010060708090第九十页，共一百二十三页。胃癌(wèiái)的生物学行为

早期：粘膜内癌和隆起型癌转移和扩散的机率极小，肿瘤癌缘肉眼与镜下相差在1cm左右；粘膜下癌和凹陷型癌其转移和扩散较常见，肿瘤癌缘肉眼和镜下相差可达5－6cm。

晚期(wǎnqī)：BorrmannⅠ、Ⅱ型属限局型，其浸润和扩散呈局限化趋势，肉眼观察肿瘤边缘与镜下观察相差仅在3cm左右；BorrmannⅢ、Ⅳ型属浸润型，在胃壁内有广泛浸润的趋势，肉眼观察与镜下相差可达5－6cm。尤其是BorrmannⅣ型可以侵及全胃，看不到明显的界限第九十一页，共一百二十三页。手术(shǒushù)切除范围

胃癌切除三原则：根治、安全、功能粘膜内癌、局限型进展期癌－－癌缘3－4cm切除；粘膜下凹陷(āoxiàn)癌、浸润型进展期癌－－癌缘5－6cm切除；BorrmannⅣ癌－－全胃切除。

第九十二页，共一百二十三页。胃癌(wèiái)淋巴结清扫胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示(biǎoshì)D0——胃切除，N1未清除者D1——胃切除，N1全部清除者D2——胃切除，N2全部清除者IB、IID3——胃切除，N3全部清除者IIIa第九十三页，共一百二十三页。胃癌手术(shǒushù)根治程度A级－D＞N，超越已有转移淋巴结的站别，切缘1cm无浸润。B级－－D＝N，超越已有转移淋巴结的站别，切缘1cm无浸润。C级－－仅切除(qiēchú)原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者。第九十四页，共一百二十三页。手术(shǒushù)方式1.局限性切除－－隆起型粘膜癌≤20mm和隆起型粘膜下癌≤10mm，可行局部的胃切除而不加淋巴结清扫。2.内镜下粘膜切除－－＜20mm的Ⅰ型、Ⅱa型癌；或凹陷型癌＜10mm并且无肉眼的溃疡。日本报道308例行这一手术，根治(gēnzhì)率64%，36%转行开放性根治(gēnzhì)术。手术后复发率约1.3%。常见并发症：出血（9.1%）、穿孔（0.9%）。

第九十五页，共一百二十三页。3.腹腔镜手术优点：创伤小、能彻底根除病灶、术后恢复快、住院时日缩短。适应症：粘膜癌隆起(lónɡqǐ)型≤25mm，凹陷型≤15mm，且无明显溃疡。4.根治性胃大部切除术近端胃大部切除应切除食管下段3－4cm；远端胃大部切除应切除十二指肠3cm以上第九十六页，共一百二十三页。5.全胃切除术－－目前认为只有多发性癌、残胃早期癌及BorrmannⅣ型癌才有必要行全胃切除术。困难不在于外科手术技术，重要(zhòngyào)的是全胃切除所致的后遗症及营养障碍。重建术式：Roux-en-Y吻合术空肠间置术第九十七页，共一百二十三页。6.姑息性手术－－C级手术减量切除－－切除局部病灶，残留远处转移灶；减轻出血、穿孔(chuānkǒng)、梗阻等并发症而行胃空肠吻合术。第九十八页，共一百二十三页。消化道重建(zhònɡjiàn)Billroth-I法Billroth-II法第九十九页，共一百二十三页。结肠(jiécháng)前Roux-en-Y端侧吻合法Roux-en-Y对端吻合法(héfǎ)结肠(jiécháng)后Roux-Y吻合法消化道重建第一百页，共一百二十三页。胃癌手术方案(fāngàn)制定ⅠaⅠb

ⅡⅢa

ⅢbⅣEMR或局部(júbù)切除D2手术(shǒushù)+化疗D2+、D3手术术中灌洗，术后腹腔化疗+全身化疗术前动脉化疗、腹腔化疗

→手术→综合化疗缩小手术手术手术综合第一百零一页，共一百二十三页。胃癌(wèiái)化学治疗化疗(huàliáo)在胃癌治疗上的作用术前的新辅助治疗；术中化疗胃癌切除术后的辅助化疗，用于消灭残存的微小肿瘤，防止复发；姑息性治疗，用于已经发生转移的难以治愈病例。第一百零二页，共一百二十三页。术前化疗(huàliáo)

又称新辅助化疗（neo-adjuvantchemotherapy），是在手术前给予辅助化疗。1－3个疗程。优点如下：1.短程化疗使癌灶局限，提高手术切除率；2.抑制癌细胞生物活性，减少术中播散，消灭亚临床(línchuánɡ)灶；3.可避免体内潜伏的继发灶，在原发灶切除后1－7天由于体内肿瘤总量减少而加速生长；4.可避免体内残留的肿瘤术后因免疫抑制而容易转移第一百零三页，共一百二十三页。术中化疗(huàliáo)术中将化疗药直接注入(zhùrù)腹腔（有腹膜播散种植或残留癌灶时）或动静脉（按照转移部位）。主要是预防肿瘤在腹腔内复发。胃癌术后复发者，50%有腹腔种植，腹腔转移是胃癌病人最常见的死因。药代动力学显示，腹腔内药物浓度＞血药浓度（400倍），既可避免大剂量静脉用药的毒副作用，又可使腹腔内残余癌灶浸泡在高浓度的抗癌药液中，增加化疗药物对癌细胞的杀伤力。第一百零四页，共一百二十三页。术后化疗(huàliáo)T3、4及淋巴结转移阳性患者均需术后辅助化疗，重点是Ⅲ期患者，针对亚临床灶辅助化疗，防止复发与转移，有可能提高5年生存率。术后化疗十分必要。最近完成的SWOG9008研究结果显示，术后联合(liánhé)放化疗的3年无病生存率及中位生存期均优于单纯手术者。第一百零五页，共一百二十三页。早期胃癌有下列(xiàliè)情况者可酌情化疗A：病理类型恶性程度高（粘液细胞癌）；B：脉管癌栓或淋巴结转移；C：浅表广泛型癌灶面积大于5cm2；D：多发癌灶；E：青年患者（40岁以下）；F：切缘癌基因检测阳性（分子(fēnzǐ)定界）。第一百零六页，共一百二十三页。晚期姑息(gūxī)化疗既往晚期胃癌治疗情形是：有效率低，缓解期短，生活(shēnghuó)质量改善不理想，生存期延长不明显。随着新的抗癌药物在临床上广泛应用，以及新的给药策略，姑息性化疗显示出明显临床受益，生存期提高一倍以上。第一百零七页，共一百二十三页。PS0-2晚期胃癌(wèiái)化疗延长生存期效果资料来源 Canner(1993)、BrJCancer(1995)日癌治疗会誌(1995)、JpnJCanerChemother(2000)化疗(huàliáo)方案 FAMTX，FEMTX，ELF对照组 BSC(bestsupportivecare)生存期 化疗组：9-12.3m，MST10m

对照组：3-4m，MST3.1mP<0.006第一百零八页，共一百二十三页。AGC全身化疗(huàliáo)常用药物5FU类：5-FU，FT-207，UFT，Xeloda，S-1铂类：DDP，Oxaliplatin蒽环类：EPI，THP，ADM拓扑异构酶抑制剂：CPT-11，HCPT，VP-16紫杉(zǐshān)类：Paclitaxol，Doclitaxol其它：MMC，MTX第一百零九页，共一百二十三页。胃癌(wèiái):常规单药化疗的缓解率药物病例数RR5-FU41621%甲氨喋呤2811%丝裂霉素21130%阿霉素14117%表阿霉素8019%顺铂13919%第一百一十页，共一百二十三页。胃癌:常规(chángguī)联合化疗的疗效方案病例数RR生存(月)FAM65628~30%6-9FAMTX36441~54%4-11FAP23434~42%6-13ELF5153%11.0ECF6644~62%-EAP17342~53%6-9第一百一十一页，共一百二十三页。胃癌：新药(xīnyào)单药疗效药物缓解率希罗达24%~28%TS-124%~54%紫杉醇20%~24%泰索帝17%~24%伊立替康14%~43%第一百一十二页，共一百二十三页。胃癌：新药联合化疗(huàliáo)疗效方案缓解率紫杉醇/5FU58.8%紫杉醇/顺铂41%泰索帝/5FU54.8%泰索帝/顺铂43%DFC64%TFC56%第一百一十三页，共一百二十三页。国外晚期胃癌(wèiái)化疗动态晚期胃癌化学治疗没有(méiyǒu)规范或最佳方案，无黄金标准。近期有效率;单药＞20%，双药＞30%，三联＞40%为下限。5FU仍居主导地位，LV+5FU及5FUciv成为给药主流.CDDP地位上升，5FU+CDDP成为联合用药的基础，FU+OXA引起关注。Taxol及Taxotere成为新热点，单药、二联、三联方案报告均有，有效率52-70%。含EPI、5FU、CDDP方案验证效果可喜5FU+CDDP/OXA是当前治疗胃癌的基础联合第一百一十四页，共一百二十三页。胃癌(wèiái)的放射治疗放疗(fànɡliáo)的作用：术前放疗(fànɡliáo)或术中放疗(fànɡliáo)可降低局部复发和提高生存率。但胃腺癌对放射不敏感，具抵抗性，胃的周围器官放射耐受性低。第一百一十五页，共一百二十三页。术