2022年医学专题-微出血

颅内微出血(chūxiě)

（cerebralmicrobleeds,CMBs）1深圳宝安人民(rénmín)医院神内第一页，共四十九页。脑小血管(xuèguǎn)和小血管病变2脑小血管指脑的小的穿支动脉和小动脉（直径40~200μm）、毛细血管及小静脉，它们构成了脑组织血供的基本单位，对脑功能的维持起着重要作用。脑小血管病变（CSVD)泛指上述小血管的各种病变所导致的临床、认知、影像学及病理(bìnglǐ)表现的综合征。导致小血管病变的原因主要是高血压和动脉粥样硬化。第二页，共四十九页。CMBs为脑小血管疾病表现的一种。

是多种危险因素损害血－脑屏障和神经血管后，血液通过病变的微小血管壁漏出并被巨噬细胞吞噬，在血管周围形成的含铁血黄素的沉积。

CMBs一般无临床症状，但如果CMBs广泛发生(fāshēng)于皮质、皮质下白质和基底节区域，造成相应部位的脑组织损害，则可能引起认知功能障碍。CMBs也并不代表急性或慢性脑出血，而是代表血退化产物如含铁血黄素的沉积或是一种具有出血倾向的状态。

脑微出血(chūxiě)（CMBs）定义3第三页，共四十九页。CMBs影像学诊断(zhěnduàn)4①T2梯度回波序列（GRE-T2）/磁敏感加权成像（SWI）上呈小圆形或卵圆形、边界清楚、均质性、低信号或信号缺失灶；②直径2～5mm，最大不超过10mm；③病灶为脑实质(shízhì)围绕，最常发生于大脑皮质和皮质下区，其次为基底节区、丘脑、小脑、脑干；④GRE-T2序列上显示高光溢出效应（bloomingeffect）（高光溢出效应，也称为晕染效应，是指GRE-T2影像学上显示的微量出血面积应比实际含铁血管素沉着面积大）；⑤相应部位的T1、T2序列上没有显示出高信号。第四页，共四十九页。CMBs影像学鉴别(jiànbié)诊断CMBs的鉴别诊断包括导致GRE-T2/SWI信号缺失的其他原因横断面上的小血管流空影常与CMB难以鉴别，但可通过多层扫描显示血管走行来加以区分。基底节区的钙或铁沉积也可有与CMB类似的影像学表现，但往往呈对称性分布，CT上可见高密度影。海绵状血管瘤（cavernousangiomas，CA），尤其是Ⅳ型CA与CMB难以区分，但其常出现癫痫和局灶性神经功能缺损症状且发病年龄较轻，大多可在常规MRI上发现病灶。CMB还应与继发于脑挫裂伤、外伤性弥漫性轴索损伤的斑点状病变（petechiallesions）、毛细血管扩张症相鉴别。我院MR室报告(bàogào)：多发含铁血黄素沉积灶，细血管扩张症、多发海绵状血管瘤或陈旧性微出血灶鉴别。第五页，共四十九页。目前认为其病理机制主要有两种：一是由高血压等心血管(xuèguǎn)危险因素所致小血管(xuèguǎn)玻璃样变性；二是血管淀粉样变性所致微小血管壁损害。脑微出血（CMBs）病理(bìnglǐ)机制6第六页，共四十九页。病理学资料并不很多，但结果均一致：含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞大小(dàxiǎo)从直径2mm到5mm，最大不超过10mm多位于直径小于200um的血管周围多伴随有脑白质疏松CMBs病理(bìnglǐ)7第七页，共四十九页。CMBs高发(ɡāofā)部位解剖学空间分布特征(tèzhēng)提示CMBs源于脑微血管病变

颞枕区基底节区皮质(pízhì)-髓质交界区基底节区丘脑外、上、后方大脑中动脉-大脑后动脉交界区

大脑中动脉的穿通支动脉终末分布区8第八页，共四十九页。用数量和位置两个等级量表来评定CMBs：传统解剖学将CMBs分为脑叶、深部和幕下3级：1脑叶包括皮质和皮质下白质（包括皮质下U形纤维）；2深部包括基底节、丘脑、内囊、外囊和胼胝体、深部和室周脑白质；3幕下包括脑干和小脑。数量分级(fēnjí)CMBs大小分为＜5mm及5-10mm。CMBs的分级(fēnjí)方法9第九页，共四十九页。脑出血病人：33%-80%脑梗死病人：21%-26%腔隙性脑梗死病人：25%-62%CADASIL病人：25%-69%周围动脉(dòngmài)阻塞性疾病病人：13%心肌梗死病人：4%健康老年人：5%-6.4%CMBs发生率10第十页，共四十九页。由高到低依次为：丘脑(qiūnǎo)基底节皮质-皮质下区域幕下区域CMBs在脑内分布(fēnbù)11第十一页，共四十九页。CMBs数目；脑白质改变(gǎibiàn)的严重程度；腔隙性脑梗死数目；三者之间存在量化的相关性，提示三者可能有着共同的病变基础如：不同程度的微血管病变CMBs与其他(qítā)微血管病的关系12第十二页，共四十九页。13CMBs的7个病例(bìnglì)第十三页，共四十九页。病例1女63岁，急性起病(qǐbìnɡ)，因“头晕伴恶心呕吐1天”入院。高血压病史3-4年，最高血压180/90mmHg，未规律药物治疗，半月前有“脑出血”。14第十四页，共四十九页。15病例1女63岁，急性起病，因“头晕伴恶心(ěxīn)呕吐1天”入院。第十五页，共四十九页。病例2男58岁急性起病，因“言语不清4天”入院。2014年因脑梗死遗留右侧肢体无力(wúlì)。否认高血压、糖尿病史。MR室考虑CADASIL病，行相关基因检测（-）。16第十六页，共四十九页。病例3男52岁，急性起病，因“左侧(zuǒcè)肢体无力伴意识障碍9小时”入院。2017.6因脑出血于神经外科手术治疗，后遗留运动性失语、右侧肢体力弱，尚可拖步行走。有高血压病史多年，入院血压210/163mmHg。17.6.2217.7.417.12.1217.12.12CAA相关(xiāngguān)炎症（CAA-I）17第十七页，共四十九页。MRI室考虑脑血管淀粉样变性，伴左额叶、顶叶及右颞叶内多发陈旧性出血(chūxiě)改变。CAA相关(xiāngguān)炎症（CAA-I）18第十八页，共四十九页。脑淀粉样血管病（cerebralamyloidangiopathy，CAA）是一种以β淀粉样蛋白（Amyloidβ，Aβ）沉积于颅内微血管为特点的神经系统变性疾病。一些(yīxiē)颅内血管Aβ沉积的患者中同时存在血管炎症，称之为脑淀粉样血管病相关炎症（Cerebralamyloidangiopathyrelatedinflammation，CAA-I），因其不仅包含了Aβ沉积引起的血管内炎症，也包括了血管周围炎症。CAA-I是一种潜在可治且效果良好的CAA亚型。临床上常表现为急性或亚急性认知功能减退、头痛、癫痫或局灶性神经功能缺损等，对免疫抑制治疗反应较好。CAA相关(xiāngguān)炎症（CAA-I）19第十九页，共四十九页。病例4女59岁，因"眩晕1周"入院。既往有高血压病史(bìnɡshǐ)21年，有“脑出血”病史(bìnɡshǐ)。入院血压：161/78mmHg。基因检测：CADASIL19号染色体上的Notch3基因突变（+）。CADASIL15.3.317.11.2720第二十页，共四十九页。病例5男63岁，慢性起病，因“反应迟钝5月余”入院。既往有顶叶出血病史1年，糖尿病20年，4年前诊断小肝癌，行射频消融；高血压病3年；3年前诊断乙肝肝硬化，巨脾，4月前行食管胃底静脉套扎术。查体：重度认识障碍，吞咽困难，饮水呛咳，四肢肌力(jīlì)4级，肌张力增高，双侧病理征（+）。21第二十一页，共四十九页。病例5男63岁，慢性(mànxìng)起病，因“反应迟钝5月余”入院。2016年出血遗留(yíliú)含铁血黄素沉积22第二十二页，共四十九页。病例6女64岁，慢性起病(qǐbìnɡ)，因反复头晕伴呕吐3月余、加重2周入院。既往有高血压病、高血脂病史。入科后转脊柱科行颈椎手术。23第二十三页，共四十九页。病例7女79岁，因"突发右侧肢体无力5天。"入院(rùyuàn)。入院(rùyuàn)血压：144/78mmHg。诊断：左侧顶叶腔隙性脑梗死；皮层下动脉硬化性脑病；双侧多发腔隙性脑梗死、基底节多发微出血灶；右侧大脑中动脉M2段狭窄；双侧颈动脉斑块形成（多发），左侧颈总动脉窦部狭窄（管腔狭窄50%--69%）；高血压病1级（极高危）；慢性阻塞性肺疾病24第二十四页，共四十九页。危险(wēixiǎn)因素CADASIL/Notch3基因突变(jīyīntūbiàn)APOE基因型高龄(gāolíng)高血压危险因素CMBs危险因素TheAge,Gene/EnvironmentSusceptibility-ReykjavikStudytheRotterdamScanStudySystematicreviewandmeta-analyses低胆固醇、低LDL、高/低HDL..AnalysisofRiskFactorsforMultifocalSignalLossLesionsAutopsyStudy25第二十五页，共四十九页。危险(wēixiǎn)因素危险(wēixiǎn)因素CMBs危险(wēixiǎn)因素高血压一系列研究表明：CMBs发生率与腔隙性脑梗死、脑白质疏松、肾微血管病变等疾病严重程度相关；CMBs可视为慢性高血压患者脑内靶器官损伤的一种类型

高龄在既往无脑血管病史的老年人中，大于75岁高龄被认为是CMBs发生的独立危险因素。APOEε4APOEε4与病灶仅位于脑叶的CMBs相关；仅发生于脑叶的CMBs可能是脑淀粉样血管病的预警之一血脂CMBs的数量和血清低胆固醇水平、低密度脂蛋白水平过低，高密度脂蛋白水平过高或过低等因素显著相关CADASILNotch3基因突变可能是CMBs的独立危险因素之一26第二十六页，共四十九页。

高血压管壁透明样变性管壁向心性肥厚管壁纤维素样坏死微动脉瘤管腔狭窄管壁破裂细小动脉硬化腔隙性脑梗死弥漫的脑白质改变颅内症状性出血脑内微出血高血压患者CMBs的患病率为正常人的2倍。高血压病与所有(suǒyǒu)深部皮质下灰质核团CMBs有密切联系。27第二十七页，共四十九页。脑内淀粉样血管病已被公认为是引起原发性颅内出血的主要病因，尤其在老年和血压正常的人群中中多发(duōfā)。淀粉(4200Da蛋白质)渗透到血管壁内，替代平滑肌细胞，使血管壁变脆，随着血管壁的结构改变，可以形成血管夹层或微动脉瘤，并出现纤维素样坏死，引起出血。淀粉样血管病常累及皮层及软脑膜血管，特征性地不累及基底节、丘脑、脑干和小脑血管。引发的出血几乎都发生在皮质和皮质下白质，并且病变部位经常含有蛛网膜下腔血管成分。最好发的部位是额叶和顶叶，最不易发生的部位是颞叶和枕叶。血管(xuèguǎn)淀粉样变性(CAA)28第二十八页，共四十九页。目前越来越多研究发现CMBs会导致认知功能下降（Rotterdam研究）脑叶上大于5个CMBs会引起除记忆力以外所有认知功能的下降；（RUN-DMCAD研究）深部CMBs也会引起认知功能整体水平、注意力及反应速度下降；（我国Meta分析）CMBs所导致的认知功能下降与其所在位置及数目密切相关；（Sun）认为CMBs作为脑小血管疾病及阿尔茨海默病的共同表现，在卒中后认知功能损害中扮演重要角色，其可能既促进了血管性痴呆的发展又促进了阿尔茨海默病的发展；

CMBs可使轻度认知功能障碍转变成痴呆的概率(gàilǜ)增加2倍；（Kim）幕下的CMBs提示脑梗死急性期或慢性期较差的功能预后；CMBs不仅加重脑白质疏松引起的步态异常，而且也是步态异常的独立危险因素；CMBs降低帕金森患者的认知功能。CMBs的危害(wēihài)29第二十九页，共四十九页。CMBs与阿尔茨海默病CMBs与认知功能障碍相关。对阿尔茨海默病患者的尸检病理结果显示，其主要改变是β-淀粉样蛋白沉积形成的神经炎性斑和神经纤维缠结(chánjié)，它与CAA有共同的病理学基础。阿尔茨海默病的CMBs患病率高达40%。CMBs与临床(línchuánɡ)疾病30第三十页，共四十九页。CMBs与肾脏疾病肾功能异常是心血管疾病和卒中的独立危险因素。发现肾功能损伤与非脑叶微出血(chūxiě)（深部和幕下）相关。CMBs与临床(línchuánɡ)疾病31第三十一页，共四十九页。CMBs与慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease,COPD）目前该研究较少，CMBs与COPD相关的确切机制还不明确(míngquè)，可能是由于COPD患者长期缺氧导致的血管损伤所致。CMBs与临床(línchuánɡ)疾病32第三十二页，共四十九页。CMBs与帕金森病CMBs与帕金森病无直接(zhíjiē)相关性，但CMBs在帕金森病合并痴呆患者中更常见，CMBs可能是导致帕金森病患者认知功能障碍的危险因素之一。CMBs与临床(línchuánɡ)疾病33第三十三页，共四十九页。CMBs与伴有皮质下梗死和脑白质病变的常染色体显性遗传性脑小血管病（cerebralautosomaldominantarteriopathywithsubcorticalinfarctsandleukoencephalopathy,CADASIL）CADASIL是一种由NOTCH3基因突变引起的小动脉病。NOTCH3是存在(cúnzài)于CADASIL患者的血管平滑肌细胞，编码跨膜受体。该病常表现为伴有先兆的偏头痛、心理障碍、反复卒中发作及小血管性脑梗死、进行性认知功能损害等。对CADASIL患者的影像学研究发现，不少患者存在CMBs。荷兰学者对15个CADASIL家系的研究发现，有25%的受试者存在CMBs。在Viswanathan和Chabriat的研究中，CADASIL的CMBs患病率高达69%。CMBs与临床(línchuánɡ)疾病

34第三十四页，共四十九页。高血压脑出血病人再出血高血压脑出血病人约5.4%再次出血，部位往往与第一次不同(bùtónɡ)。Greenberg等的研究发现，IMBs数目较多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位。CMBs临床意义35第三十五页，共四十九页。脑梗死病人自发(zìfā)出血性转化（HemorrhagicTransformationofInfarct)经Logistic回归分析证实IMBs是出血性转化的独立危险因素CMBs临床意义36第三十六页，共四十九页。CADASILCADASIL病人中存在(cúnzài)IMBs可能提示有很高的脑出血危险。应用抗凝或抗血小板药物治疗有IMBs的CADSIL病人时，应高度警惕脑出血的发生。

CMBs临床意义37第三十七页，共四十九页。脑梗死病人二级预防(yùfáng)过程中的脑出血缺血性卒中二级预防应用抗凝和抗血小板药物的过程中，脑出血的发生是人们非常关注的问题。许多研究认为IMBs可能是一项新的危险因素和预测指标。CMBs临床意义38第三十八页，共四十九页。CMBs与抗栓治疗一项纳入了10个多中心研究的Meta分析显示，基线CMBs的数量与脑梗死/TIA或脑出血的复发明显(míngxiǎn)相关。该研究还发现亚洲人群复发脑血管事件多为脑出血，而欧美人群复发脑血管事件多为脑梗死。Greenberg等发现随基线CMBs数量增加，脑出血风险也逐步增加，CMBs数量超过6个的脑出血的风险为61％。对于合并CMBs是否应该给予抗栓治疗，Soo等对908例急性脑梗死患者的研究发现，脑出血风险和病死率随着CMBs数量的增加而增加，CMBs数量≥5个时，脑出血带来的风险和病死率将超过抗栓治疗带来的益处。CMBs临床意义39第三十九页，共四十九页。CMBs与溶栓治疗Shoamanesh等对790例急性脑梗死患者溶栓治疗研究发现，CMBs与溶栓后脑出血相关，而CMBs数量与症状性脑出血明显相关，当CMBs数量＞10个，相关性更为明显。鉴于溶栓后脑出血的严重危害，当CMBs数量＞10个时，我们应该综合考虑(kǎolǜ)慎用溶栓治疗，由于种族差异，我国大样本量的溶栓后脑出血转化危险因素分析的数据研究是必要。CMBs临床意义40第四十页，共四十九页。CMBs与降脂治疗Haussen等研究发现，他汀类药物治