2022年医学专题-危重患者营养支持2

九、TPNTPN(TotalParenteralNutretion)即"完全胃肠外营养"，亦称为"人工胃肠"(ArtificialGut)，所谓的"静脉高营养"一词已不用。因强调过高的营养和营养不良一样(yīyàng),可对机体产生一系列的不良反应。第一页，共四十九页。（一）TPN的适应症凡是需要维持或加强营养而又不能从胃肠摄入的病人(bìngrén)都可以成为TPN的适应症。具体情况如下：1、肠瘘2、肠梗阻3、短肠综合症:手术(shǒushù)切除70%以上小肠的病人在术后均使用TPN,如果切除达到80%以上者,则要终生应用TPN技术维持生命.

第二页，共四十九页。（一）TPN的适应症4、腹腔及腹膜后的化脓感染5、炎性肠道疾病(jíbìng):口炎性腹泻,广泛的克隆氏病,严重的放射性肠炎,小肠及大肠的炎性疾病.各种原因引起的严重腹泻.顽固性的呕吐.第三页，共四十九页。（一）TPN的适应症6、严重外伤，复合伤,多发性的创伤,大型手术后,烧伤7、营养不良病人的术前准备及术后支持8、恶性肿瘤病人化疗，放疗有严重胃肠道反应9、早产(zǎochǎn)新生儿伴先天性肠道闭锁

第四页，共四十九页。（一）TPN的适应症10、肝、肾功能衰竭11、应用呼吸机的病人(bìngrén)12、中,重型的胰腺炎,急性出血坏死性胰腺炎.13、不能进食同时伴有MOF的病人.第五页，共四十九页。（二）PN中各种(ɡèzhǒnɡ)营养素的作用氨基酸

合成蛋白质(包括酶和激素)合成其它生理活性物质(嘌呤,嘧啶等〕单糖(dāntánɡ)

提供能量，4Kcal/g脂肪乳剂

提供能量9Kcal/g第六页，共四十九页。（二）PN中各种(ɡèzhǒnɡ)营养素的作用

提供(tígōng)必需脂肪酸

脂肪族激素的前体物质优点:较高的热量密度满足必需脂肪酸的需求等渗性电解质微量元素维生素水第七页，共四十九页。（三）TPN的成份(chéngfèn)及需要量近几年来，营养物质供给量总的趋势是非(shìfēi)蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.第八页，共四十九页。（三）TPN的成份(chéngfèn)及需要量一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理(hélǐ)分配如下：50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳剂500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml第九页，共四十九页。（三）TPN的成份(chéngfèn)及需要量10%绿化(lǜhuà)钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg第十页，共四十九页。（四）营养液的输入(shūrù)方式AA葡萄糖脂肪乳简化的三升袋环境要求不高操作(cāozuò)简单费用低Y型管输入(shūrù)方式病人第十一页，共四十九页。（四）营养液的输入(shūrù)方式三升袋的输入:配制:在洁净台中完成顺序:微量元素和电解质加入复方(fùfāng)氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液(shūyè)转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋第十二页，共四十九页。（五）配制(pèizhì)注意事项1.配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24--48小时内输完.2.如室温>25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质.3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀.4.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应<25%,Na,K离子总量应<150mmol/L,Ca,Mg<4mmol.5.TPN的PH值应>5.0,不应加入(jiārù)其他药物第十三页，共四十九页。（六）输入(shūrù)途径1、外周静脉:短期(duǎnqī)(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易发生静脉炎,静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要.2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要.第十四页，共四十九页。（七）TPN治疗(zhìliáo)中的并发症1、与导管有关的并发症及处理:

空气栓塞动脉损伤血气胸胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔(chuānkǒng)神经损伤心律紊乱,心脏骤停第十五页，共四十九页。（七）TPN治疗(zhìliáo)中的并发症2、感染性并发症及处理导管入口(rùkǒu)部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管败血症第十六页，共四十九页。（七）TPN治疗(zhìliáo)中的并发症3、代谢并发症:①糖代谢紊乱

a.高渗性非酮症昏迷(hūnmí)(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)第十七页，共四十九页。②脂肪代谢紊乱a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状(zhèngzhuàng)是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等.b.高脂血症

输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.

第十八页，共四十九页。③蛋白质代谢(dàixiè)异常

a.高血氨症特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.b.肾前性氮质血症输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.第十九页，共四十九页。④电介质紊乱(wěnluàn)⑤代谢性酸中毒⑥微量元素缺乏第二十页，共四十九页。（七）TPN治疗(zhìliáo)中的并发症4、肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化(zhuǎnhuà)为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，第二十一页，共四十九页。b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少(jiǎnshǎo)葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.第二十二页，共四十九页。（七）TPN治疗(zhìliáo)中的并发症5、肠道屏障受损:长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损。当粘膜屏障出现障碍(zhàngài)，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。第二十三页，共四十九页。对于(duìyú)TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;二是在TPN期间应用谷氨酰胺.第二十四页，共四十九页。十、EN肠内营养支持具有下述优点:1.营养物质由门静脉系统吸收(xīshōu),有利于肝脏的蛋白质合成及代谢调节.2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性退化,改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导管败血症的顾虑.第二十五页，共四十九页。十、EN3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN.4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易于(yìyú)管理,费用低廉.第二十六页，共四十九页。（一）适应(shìyìng)证1.需要(xūyào)低渣饮食的手术2.胃肠道疾病如:

短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病胰腺疾病第二十七页，共四十九页。3.肠道外疾病如:

肿瘤化疗/放疗的辅助治疗围手术期的营养(yíngyǎng)补充烧伤与创伤中枢神经系统紊乱心血管疾病第二十八页，共四十九页。4.TPN向口服营养的过度(guòdù)5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全第二十九页，共四十九页。

（二）TEN:禁忌症1）短肠综合症：空肠<1m、回肠<1.5m，且没有回盲瓣.2）胃肠道的机械性梗阻。3）持久的肠麻痹。4）严重腹泻(fùxiè)。5）难治性呕吐。6）严重小肠结肠炎。第三十页，共四十九页。（三）EN配方(pèifāng)的选择米粉，牛奶整蛋白：能全素，以酪蛋白.植物油.麦芽糖糊精为基制的全聚合管饲产品.每听:430g.化水1700ml成2000ml,共2000kcal/听.能全力:能全素+纤维素.500ml/500kcal/瓶瑞能蛋白水解(shuǐjiě)产物（或氨基酸）：维沃，百普力第三十一页，共四十九页。（三）EN配方(pèifāng)的选择米粉(mífěn)肠内营养液第三十二页，共四十九页。（四）胃肠内营养(yíngyǎng)的途径与营养(yíngyǎng)管放置经口胃管鼻肠螺旋管空肠(kōngcháng)造瘘第三十三页，共四十九页。胃管鼻饲(bísì)第三十四页，共四十九页。鼻胃管放置(fàngzhì)1插入管长度(chángdù):耳后至鼻尖距离+鼻尖至胸骨剑突距离2判断标准:胃泡区闻气过水音第三十五页，共四十九页。鼻肠螺旋管指征食道(shídào)返流误吸胰腺炎第三十六页，共四十九页。空肠(kōngcháng)造瘘营养重症肌无力，后腹膜(fùmó)肿瘤，肺脓肿第三十七页，共四十九页。空肠(kōngcháng)造瘘营养食道癌，MODS(呼衰，肾衰）第三十八页，共四十九页。（五）胃肠营养的进入(jìnrù)速度分次鼻饲(bísì)持续营养泵第三十九页，共四十九页。

四、管饲喂养(wèiyǎng)并发症1）管道堵塞7）急性鼻窦炎2）腹泻8）腹胀3）恶心呕吐(ǒutù)

9）喂养管周围瘘或感染4）胃潴留10）食物固化PH<5.05)代谢紊乱11）肠梗阻6）急性中耳炎12）误吸或吸入性肺炎喂养管粗细和放置位置体位量第四十页，共四十九页。营养支持(zhīchí)的监测1体重(tǐzhòng)

2上臂中点肌肉周径，每周测1次，是判断骨骼肌量的变化。3总淋巴细胞计数反映免疫功能的一项简易参数，正常为1.5-3×109,每周监测1次。第四十一页，共四十九页。4氮平衡一般尿氮占氮总排出量的85%，其它氮经汗为0.5g/d及粪1.5g/d,而尿氮中尿素氮占大多数，其它尿中含氮物质为2g/d(肌酐、氨、尿酸、氨基酸).5肝功能监测每周二次，包括总胆红素、直接胆红素6血脂测定每二周一次。监测血脂廓清情况(qíngkuàng)，血标本要在脂肪乳剂输完后6小时采取。第四十二页，共四十九页。7血常规监测包括红细胞计数、血小板计数、白细胞计数加分类，每周二次。、8血糖、尿糖9尿电解质测定主要是24小时尿钠、尿钾。正常尿钠为3-6g/d,尿钾为2-4g/d.10血电解质测定11血气分析了解酸碱平衡情况。12记入24h小时出入量。13对净化(jìnghuà)台每月做一个细菌培养检测。14体温监测。第四十三页，共四十九页。一心功能不全首选的营养支持途径(tújìng)为肠内营养，脂肪乳剂用量上和输注速度要控制，要求少于2.67mg/kg.min(11滴/min)，否则会增加血中的游离脂肪酸的浓度，有加重心肌损害。第四十四页，共四十九页