浅谈危重病人病情观察及抢救配合

护士抢救危重病人的预见思维培育

玉林市第一人民医院内容提要201危重病人的定义03抢救协作05床旁焦点问题式护理查房02危重病人视察内容04提高护士的评判性思维06护理核查清单3

一、危重病人的定义生命体征不稳定,病情变更快两个以上的器官系统功能不稳定，减退或衰竭病情发展可能会危及到病人生命1病情危重、困难、变更快2各种侵入性操作多3监护导线多，留置的导管多4养分状态差，自身免疫实力差。

危重病人的特点危重程度的推断1即死性的／非即死性的：2致死性的／非致死的：3器质性的／功能性的临床工作的四条重要界限4传染性的/非传染性的先救命后治病早告知主动找病因早发觉早报告早隔离更留意要推断出潜在致死或致残的疾病！5

常见的危重症循环障碍（严峻心脏病）、呼吸骤停、休克、昏迷、DIC、严峻感染、大手术后、严峻创伤、严峻养分不良、器官移植及晚期癌症病人等请二、危重病人病情视察内容125346LOREMIPSUM一般状况呼吸系统循环系统中枢神经系统泌尿系统消化系统系统功能视察——神经系统双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小瞳孔现状及对光反射瞳孔双侧瞳孔大小不等主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的视察、推断。电解质紊乱病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或难过等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简洁的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。嗜睡1病人表现对时间、地点、人物的定向实力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。意识模糊2病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态昏睡3神经系统视察-意识视察病人的随意运动丢失,对四周事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有苦痛表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁浅昏迷1对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消逝,大小便失禁深昏迷2神经系统视察-意识视察瞳孔变更是很多颅内疾病、药物中毒等病情变更的一个重要指征。应视察瞳孔的大小、形态、对光反应与对称性正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为

2mm~5mm。正常瞳孔双侧瞳孔散大双侧瞳孔缩小两侧瞳孔大小不等瞳孔对光反应消逝异常瞳孔的变化

瞳孔直径>5mm称瞳孔散大

常见于颅内压增高颅脑损伤颠茄类药物中毒及濒死状态

瞳孔直径<2mm称瞳孔缩小常见于有机磷农药中毒氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒

两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期瞳孔对光反应消逝常见于危重或深昏迷患者神经系统视察-瞳孔视察神经系统视察-瞳孔视察察系统功能视察——呼吸系统系统功能视察——呼吸系统临床视察指标有：（1）呼吸运动、呼吸频率和节律。成人呼吸频率>40次/分或<8次/分，都是病情严峻征象（2）咳嗽、咳痰状况，包括痰量和痰液的性质、有无咳血；（3）肺部呼吸音的变更，包括呼吸音的强弱，有无肺部罗音等。系统功能视察——呼吸系统肺功能的监测指标：主要为血气分析，包括PH、PaO2、PaCO2、SaO2等。PH:7.35-7.45PaO2正常值10.6-13.3kPa(80-100mmHg).PaO2<60mmHg为呼吸衰竭的诊断标准.

1、神志:重度二氧化碳潴留可出现精神萎靡、头痛、多汗，严重时可出现意识障碍。2、皮肤粘膜颜色的观察:急性二氧化碳潴留可见皮肤粘膜充血潮红、多汗、眼结膜充血水肿；缺氧时皮肤粘膜紫绀。呼吸功能监测系统功能视察——呼吸系统机械通气患者呼吸监测指标：（1）呼吸频率，潮气量及每分钟通气量。（2）气道压力（正常值15~30cmH2O）一般设置上限报警40cmH2O、下限报报警5-15cmH2O。要驾驭几种常见报警缘由的处理（每分钟通气不足或过高、气道压力过高、工作压力不足、及呼吸机由工作状态突然停止的缘由处理）保持呼吸道通畅：1、指导深呼吸、有效咳嗽排咳痰，2、翻身、叩背，3、雾化吸入，4、必要时予吸痰。5、气管插管病人保证气道湿化，按须要吸痰（依据听诊肺部状况确定）系统功能视察——循环系统系统功能视察——泌尿系统系统功能视察——循环系统1.心律、心率、心音及杂音的变更。2.呼吸困难和紫绀程度，有无气急、咳血、胸痛等症状。3.心电图的监测内容：心律、心率、ST段、T波的变更，4.选择导联时，要选择“P”波清晰、正向的导联为标准，合理设置振幅及各参数的报警值（上下限为正常值或基础值加+、-20%），如：某患者心率为100次/分，那么上限应为120次/分，下限为80次/分，收缩压为90mmHg,那么上限应为108mmHg，下限为72mmHg。消化系统监测有无恶心、呕吐、呕血、呕吐或呕血的量1腹部症状体征，有无腹痛、压痛、反跳痛、大便次数及其性质2肝脾有无肿大，有无腹水3肠鸣音的变更

4血液系统的监测出血发热皮肤淋巴结肝脾试验室监测指标如牙龈、鼻腔有无出血，有无呕血、便血、咳血、血尿等有无发热、骨关节难过等变更颜色、有无出血点全身淋巴结和肝脾有无肿大血常规、血小板计数，出凝血时间，红细胞比积测定病情可能急剧恶化的临床表现血压SBP<90或MAP<70mmHg心率HR>150或<50bpm呼吸R>30或<8次/min醒悟程度GCS<12少尿尿量<0.5ml/kg/min血Na<120或>150mmol/l血k<2.5或>6mmol/l血碳酸氢根<18mmol/l12

护理并发症的预见性护理

导管相关感染的预见性护理危重病人的预见性护理

危重病人常见护理并发症

坠积性肺炎压疮坠床化学药物渗漏冻伤、烫伤跌倒角膜干燥溃疡关节畸形、肌肉萎缩、垂足非支配性拔管三、急危重症抢救的协作抢救工作是最能反映医疗水平的关键部分。其技术水平的凹凸，组织协作的好坏，可干脆影响救援的成四、提高护士的预见性思维患者病情变更快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。单纯依靠医学学问的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的平安。对护士提出更高的要求。26预见性思维就是人们依据失误的发展特点、方向、趋势所进行的预料、推理的一种思维实力，是思维能动性的表现。预见性思维的核心是在质疑和探究的基础上的一种深化的认知过程.预见性思维是人们依据客观事物的发展规律，先于客观事物变更的、具有超前性的意识。27

预见性思维实力的意义

提高护士独立思维与钻研的实力保证护士进行平安、有效的护理行为调动护士的主动性，体现护士的自身价值使护理工作由被动变为主动，体现护理专业价值让护士和护理工作变得更给力！28预见性护理护士运用护理程序对患者进行全面综合的分析与推断，提前预知存在的护理风险，从而实行刚好有效的护理措施，避开护理并发症的发生，提高护理质量和患者的满足度。29

预见性护理的意义

实行先预防后治疗的原则，保证患者平安，避开护理纠纷和护理事故的发生。为患者供应平安、有序、优质、个体化的最佳护理服务，促使其早日康复，提高患者的满足度。

预见性护理是护理平安的基石与保证30

预见性思维实力的培育过程

前提——意识的形成护士必需相识到：预见性思维实力是提高临床工作效率，为患者供应优质护理服务所必备的实力。基础——阅历的积累护士通过临床实践和沟通学习，渐渐累积护理阅历和教训，提高思维和行为实力。关键——学问的升华护士将现有临床实践阅历转化为科学的理论学问，将学问升华为思维实力，进而更好的指导临床实践。

业务学习1ClicktoaddTitle1综合能力的培训3护理查房2护士自身的训练4预见性思维实力的培育途径五、床旁焦点问题式护理查房：

我们这样做护理查房床旁焦点问题式护理查房采取以解决问题为目的，协调和解决日常护理工作中存在的重大问题和困难，完善和规范护理管理，提高护理质量。临床业务性查房教学查房常规评价性查房按性质个案护理查房教学查房专题查房整体护理查房按主题问题---症状---临床思维实力交班随机查房------SBAR标准沟通模式1

情况（Situation）患者的问题，病人发生了什么事？2

背景（Background）临床的背景和内容是什么，包括患者的主诉、问题的依据及分析3

评估（Assessment）我认为这是什么问题？包括患者的异常反应、异常报告值、给氧情况、患者的心理状态、对问题的评估、观察要点4

建议（Recommendation）我该如何进一步评估及矫正此情况？包括已采取的护理措施，对问题处理的建议情景个案每月查房传统方式提出护理诊断低效性呼吸形态清理呼吸道低效气体交换受损界定有重叠部分改良方式提出护理诊断气道管理雾化吸入翻身拍背气道湿化抗生素吸痰新技术/疑难临时护理查房完成PPT制作床旁实际运用提出问题，探讨分析规范和完善新技术临床运用运用于新技术学习，如无创呼吸的运用

六、护理核查清单---