儿科学学习资料：无神经节细胞症（七年制双语）教案

PAGE重庆医科大学儿科学院理论课教案（首页）课程名称小儿外科学教研室小儿外科授课题目无神经节细胞症学时数1教师姓名王佚职称副教授授课日期2015.10.9授课年级2011级授课专业七年制儿科学生人数149教材及参考书（含教材名称、版次、主编、出版社）：1.《小儿外科学》人民卫生出版社第五版蔡威孙宁魏光辉主编人民卫生出版社2.《儿科症状鉴别诊断》第一版陈沅主编上海科学技术出版3.PediatricSurgery,PremPuri,SpringerDordrechtHeidelbergLondon教学目的及要求(掌握、熟悉、了解的具体内容等)：掌握无神经节细胞症的病理改变、临床表现、诊断要点、鉴别诊断及治疗原则。教学重点：无神经节细胞症的临床表现、诊断要点。教学难点：无神经节细胞症的的诊断要点、鉴别诊断。教学手段（含特殊教具与器材）：采用POWERPOINT格式外语要求（根据专本七年制不同层次每个病种提出5-10个中英文关键词）无神经节细胞症（Aganglionosis)、Hirschsprung病（Hirschsprungdisease，HD）、先天性巨结肠(Congenitalmegacolon)、Torre、腹腔镜（Laparoscopic）学习指导（含思考题和课外阅读建议）思考题：1.无神经节细胞症的主要病理生理改变是什么？2.无神经节细胞症的主要临床表现有哪些？3.如何诊断无神经节细胞症？4.新生儿无神经节细胞症的鉴别诊断要点是什么？阅读建议：结合讲课内容学习参考教材。备注（1.关于相同内容重复教学修改情况等。2.执行教案后的自我分析与评价）教学工作中围绕教学大纲，积极认真备课，结合临床实际操作，重点突出，提供参考文献让同学课后查阅，深受同学们好评。注：统一用A4纸重庆医科大学儿科学院理论课教案（续页）主要教学内容及时间分配教学方法（含互动设计）备注【概述】（5分钟）1.概念：无神经节细胞症（Aganglionosis)是以便秘为主要临床表现，病变肠管神经节细胞缺如的一种消化道畸形；又叫Hirschsprung病（Hirschsprungdisease，HD）或先天性巨结肠(Congenitalmegacolon)。Definitions.Congenitalmegacolon，HDischaracterizedbytheabsenceofmyentericandsubmucosalganglioncellsinthedistalalimentarytract;resultingindecreasedmotilityintheaffectedbowelsegment..Morethan50yearsoldsincethediscoveryofthecauseandthetreatmentforHirschprungdisease.2.发病情况Introductions.approximately1per5000livebirths.Male-to-femaleratioof4:1（4timesmorecommoninmalesthanfemales）.In90%arematurenewborns.In1-6%arefamilial.In10%-30%areassociatedanomalies.Age.Mortality/Morbidity结合概念介绍无神经节细胞症；简要介绍该病发病情况。【胚胎发育及病因】（3分钟）胚胎发育6～10周神经嵴神经细胞沿迷走神经从头侧向尾侧迁移,到第12周时完成。若以上过程受阻，出现肠壁肌间神经丛缺如，形成无神经节细胞症。Pathogenesis1.EmbriologyMigrationofneuroblastsonthe5-7g.weekOnthe12.g.weektheyreachtherectumGanglioncells,whicharederivedfromtheneuralcrest,migratecaudallywiththevagalnervefibers（迷走神经纤维）alongtheintestine2.Arrestinmigrationleadstoanaganglionicsegment.3.Theprimarydefectistheabsenceoftheintramuralganglioncells（神经节细胞）ofthesubmucosal(粘膜下)andmyentericplexuses（肌间神经丛）astheresultofadefectivemigrationofganglioncellprecursorsoftheneuralcrestintothehindgut.4.That’snotonlyaffectscholinergicneurons（胆碱能神经元）butalsonon-adrenergic（非肾上腺素能）,non-cholinergicneurons,whichusenitricoxideastheirchemicalmessenger.5.ResearchresultsEtiologyofHDisnotClearischemia缺血、hypoxia缺氧toxin毒素、inflammation炎症genetics遗传因素10thchromosomeRET-protooncogeneEndothelinBgene图片说明胚胎期神经嵴神经细胞迁移，推测该病病因。【病理改变】（6分钟）１、巨体标本：分为三部分(1)移行区；(2)痉挛段；(3)扩张段；2.解剖分型

(1)常见型75%-80%

(2)长段型5%

(3)短段型5%

(4)超短段型罕见

(5)全结肠型3%3.镜下改变

（1）扩张段:肌层肥厚,粘膜炎症,粘膜溃疡形成;

（2）痉挛段：肌层间及粘膜下神经丛内神经节细胞完全缺如,大量的副交感神经纤维增粗增多，交感神经纤维减少、增粗、扭曲。4.病理生理

（1）副交感神经纤维增多→乙酰胆碱堆积→平滑肌收缩痉挛；

（2）神经节细胞缺如→肠道蠕动调节障碍→持续痉挛；

（3）排便反射丧失→肠壁感觉运动神经缺陷。

结果：近段结肠大便滞留→剧烈蠕动→代偿性扩张肥厚→巨结肠Pathology1.Macropathology大体病理学DilateintestineNarrowedintestineTransitionalzoneNarrowedintestine：Thisabsenceofnormalparasympatheticinnervation(副交感神经分布)preventsgutperistalsis,leadingtofunctionalconstipation.Dilateintestine：Theproximalintestinehypertrophiedbytryingtoovercomefunctionalobstruction.Transitionalzone：Itexistsbetweennormalandabnormalaganglionicintestine.2.Histopathology组织病理学Narrowedintestine痉挛段病变肠管Absenceofparasympatheticganglioncellsinthemyentericandsubmucosalplexusoftherectumand/orcolon肌间神经丛（Auerbach丛）及粘膜下的神经丛（Meissner丛）内神经节细胞完全缺如Hypertrophiccholinergicnervetrunks副交感神经纤维增粗增多（胆碱能神经）Limitednumberofadrenergicfiber肾上腺素能神经减少Dilateintestine扩张段肠管Thenormalganglioncellsinthemyentericandsubmucosalplexusoftheintestine肌间神经丛神经节细胞存在Thenumberanddiameterofthecholinergicnerveisnormal副交感神经纤维正常Hypertrophiedmuscularlayer肌层肥厚Inflammationcatarrhalofmucosa粘膜卡他性炎症3.Pathologicalclassification病理分型Ultra-short-segmentHD超短段型病变仅限于直肠远端罕见ShortsegmentHD短段型病变位于直肠中段5%ClassicalHD（Rectosigmoid）常见型病变位于直肠乙状结肠交界处75%-80%LongsegmentHD长段型病变位于乙状结肠及降结肠5%Totalcolonicaganglionosis全结肠型病变波及全结肠3%Totalintestinalaganglionosis全肠型病变波及全部结肠及回肠罕见4.Pathophysiology病理生理.Thisabsenceofnormalparasympatheticinnervationpreventsgutperistalsis,leadingtofunctionalconstipation.缺乏正常副交感神经分布抑制肠道的蠕动导致功能性便秘

.Theproximalcolonhypertrophiedbytryingtoovercomefunctionalobstruction.近端肠管由于克服远端病变肠管所致的功能性肠梗阻而发生肥厚扩张神经节细胞缺如→肠道蠕动调节障碍→持续痉挛

副交感神经纤维增多→乙酰胆碱堆积→平滑肌收缩痉挛

抑制性神经纤维（交感神经纤维和肽能神经纤维）减少→肠管舒张障碍

结果：近端结肠大便滞留→剧烈蠕动→肠管代偿性扩张肥厚→巨结肠通过示意图、手术图片及病理图片介绍无经结细胞症的病理改变。【临床表现】（6分钟）㈠新生儿巨结肠

１.胎便延迟，超过24-48小时；

２.腹胀;

３.呕吐;

４.肛门直肠指检;

５.缓解期过渡到顽固性便秘;㈡婴幼儿及儿童巨结肠

１.顽固性便秘；

２.腹胀（蛙腹）；

３.肛门直肠指检；

４.全身情况差，消瘦，贫血；㈢并发症

1.小肠结肠炎；

临床表现：腹胀、腹泻、粪便带有气体且奇臭、发热以及感染中毒症状；

X片：小肠结肠扩张，可伴有液平；

钡剂灌肠：结肠粘膜粗糙，锯齿状改变，可见溃疡。病因：结肠极度扩张，肠壁循环缺陷。2.全身并发症：营养不良、全身水肿、感染；ClinicalManifestationsThediseasecanconsideredtobeincompleteintestinalobstruction不全性肠梗阻表现Thelenghoftheaganglionicsegmentisvariable,andthesymptomsarevariabletoo无神经节细胞肠管的长度不同，症状也不同Thesymtomsappearsindifferentages不同年龄出现的症状各异1.Symptomsinnewbornage新生儿巨结肠临床表现Failuretopassmeconiumwithinthefirst48hoursoflife胎便排出延迟（生后48小时未解）Biliousvomiting胆汁性呕吐Therectaltubecan’tbeputeasily肛管安置困难Afterirrigationthesignsandsymptomsreturnagaininafewdays灌肠后症状体征缓解后又反复Abdominaldistension,buttheabdomenispalpable腹胀无压痛Abdominaldistensionthatisrelievedbyrectalstimulationorenemas刺激直肠或灌肠可缓解腹胀Rectaltouch:explosiveexpulsionofgasandstools肛查拔指爆破样排便2.Symptomsininfants婴幼儿巨结肠症SevereConstipation顽固性便秘Meteorism/Abdominaldistension腹胀Biliousvomiting胆汁性呕吐Failuretothrive生长发育迟缓Diarrhea腹泻（结肠炎）Ulceration,bleeding溃疡、出血Hypoproteinaemia,anaemia低蛋白血症、贫血Electrolytedisorders电解质紊乱3.Symptomsinchildhood儿童期巨结肠表现Dilateddrumlikebelly腹胀如鼓Longhistoryofconstipation长期（顽固性）便秘Defecationin7-10days7-10天解便Gracilelimbs瘦弱Multiplefecalmasses较多的粪块Thestimulusofdefecationismissing刺激排便反射消失Rectumisemptyandnarrow直肠空虚狭窄4.Complications并发症

（1）intestinalperforation肠穿孔

（2）Waterintoxicationresultsfromtheuseoftapwaterenemas.ortheremaybehypertonicdehydrationfromsalineenemas.水中毒常常是用自来水灌肠所致，但盐水灌肠也可能致脱水。

（3）enterocolitis小肠结肠炎

（4）waterintoxication,malnutrition,failuretothrive,andanemia水中毒、营养不良、发育迟缓、贫血5.Enterocolitis小肠结肠炎

（1）TheoverallmortalityofHirschsprungenterocolitisis25-30%,whichaccountsforalmostallofthemortalityfromHirschsprungdisease.HD发生小肠结肠炎的患儿死亡率25-30%，这几乎是导致HD死亡的所有病例。

（2）Explosiveliquidstools,fever,andsevereprostrationareindicativeofenterocolitis.爆破性排便、发热、严重脱水往往提示小肠结肠炎的发生。

（3）Enterocolitisisrare(10%)inthefirstmonthbutrisesto33%inthesecondandthirdmonths.Recallthatdiarrheamaybealatesign.小肠结肠炎在生后1月的发生病例很少，约占10%；但在随后的2个月上升至33%；往往腹泻是比较晚期的症状。（4）Symptomsofenterocolitis

.Life-threateningcondition危及生命

.Diarrhea:itcanbeanearlysign腹泻：早期表现

.Toxicmegacolon中毒性巨结肠

.Abdominaldistension腹胀

.Bile-stainedvomiting胆汁性呕吐

.Feverandsignsofdehydration发热、脱水

.Rectaltube:explosiveexpulsionofgasandfoul-smellingstools置肛管：爆破样排气排便，恶臭粪便（5）病因

①结肠极度扩张，肠壁循环缺陷；

②肠内容物集聚，诱发细菌感染；细菌毒素损伤肠壁血管，使血管壁通透性增加，大量液体渗出致脱水；

③局部免疫损害；

小肠结肠炎往往病情凶险，治疗不及时或不正确均可导致患儿死亡；其与患儿的性别、病变肠管的长度无关。

死亡原因：休克；肠穿孔；败血症；DIC[诊断和鉴别诊断]（15分钟）㈠诊断1.临床表现

2.钡灌肠

3.肛直肠测压

4.直肠粘膜乙酰胆碱酯酶组织化学法；

5.直肠壁组织学检查㈡鉴别诊断１.单纯性胎粪便秘

２.肠闭锁

３.新生儿腹膜炎

感染严重，败血症有正常胎便。

４.新生儿坏死性小肠结肠炎

早产儿、窒息缺氧、便血、肠壁及门脉积气。5.特发性巨结肠

多发生在幼儿、儿童，排便习惯不良，排便心理变态，乙状结肠水份吸收过度、肛门括约肌痉挛。

肛查扪及粪便、腹膨隆不明显；钡灌肠直肠上段开始扩张；

直肠测压，有正常反射。6.继发性巨结肠

先天性肛直肠畸形肛门手术后肛门直肠狭窄；

肛门外伤（疼痛、损伤、瘢痕）；

肠外肿块压迫（骶尾部畸胎瘤）；DiagnosisOnly15%arediagnosedinthefirstmonthoflife,buttwothirdsareinthefirst3months.Casesbeyond5yearsofageusuallyhaveultra-shortsegmentdisease.生后1月仅有15%的病人确诊，2/3的病人在生后3月确诊，5岁以后确诊的病人常常是超短段型。1.Casehistory病史.Tobeincompleteintestinalobstruction不全性肠梗阻（低位、急性或亚急性）.Failuretopassmeconiumwithin48hours胎便延迟.SevereConstipation顽固性便秘.Malnutrition/GrowthandDevelopmentDelayed营养不良、发育迟缓.Enterocolitis小肠结肠炎(腹胀、呕吐、腹泻、发热)2.PhysicalExamination体格检查.Abdominaldistension腹胀.Abdominalwallvaricosis腹壁静脉曲张.Intestinalpattern肠型.Coprolith粪石.rectalvaultisfounddevoidofstoolandtheanalcanalfeelsnarrowwithincreasedtone肛门直肠指检：直肠紧缩感、直肠壶腹空虚3.Accessoryexamination辅助检查.Contrastenema钡剂灌肠.Anorectalmanometry肛管直肠测压.Submucosalsuctionbiopsy&Acetylcholinesterasestaining直肠粘膜乙酰胆碱酯酶组织化学染色.Fullthicknessrectalbiopsy直肠壁组织学检查Contrastenema钡剂灌肠-Narrowdistalsegment远端狭窄-Funnel-shapedtransitionzone漏斗状移行段-Dilationofproximalcolon近端扩张段-After24-48hoursthecontrastmaterialisinthebowel24-48小时候肠道钡剂残留-Mucosalirregularity(enterocolitis)肠粘膜不规则（小肠结肠炎）Anorectalmanometry肛管直肠测压-Anorectalpressureiselevated检测肛直肠的压力-Norelaxationoftheinternalsphincter内括约肌松弛反射消失-Itcanbeputthroughsafelyinnewbornageaswell新生儿期可用的安全检查-Absenceofnormalrelaxationoftheinternalsphincterwhentherectumisdistendedwithaballoon.当直肠内用气球膨胀直肠后，缺乏正常的内括约肌松弛反射Rectalbiopsy,histopathology直肠活检、组织病理学检查-Full-thicknessstrip-biopsy全层活检-Suctionbiopsy吸引活检InHD,thebiopsyreveals:.absenceofganglioncells神经节细胞缺如.hypertrophyandhyperplasiaofnervefibers神经纤维的肥大和增生.increaseinacetylcholinesterase-positivenervefibersinthelaminapropriaandmuscularismucosa.粘膜肌层和固有层内乙酰胆碱酯酶阳性的神经纤维增多DifferentialDiagnosis鉴别诊断1.Meconiumplug胎粪性便秘：辅助排便后症状缓解

2.Intestinalatresia肠闭锁：肛查无胎便

3.Necrotizingenterocolitisofnewborn(NEC)新生儿坏死性小肠结肠炎：早产儿、窒息缺氧、便血、肠壁及门脉积气

4.SecondaryHirschsprung’sdisease继发性巨结肠：先天性肛直肠畸形肛门