健康评价基础知识

健康评估基础知识一、触诊脉搏、监测呼吸(1)说出几种常见的异常脉搏:水冲脉、交替脉、奇脉、脉搏消失。(2)潮式呼吸的特征呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快变为浅慢，继而呼吸暂停，如此周而复始。(3)脉搏短细(chU):在某种心律失常(心房颤动、频发室性期前收缩)，由于部分心搏的心排血量显著减少，不能使周围血管产生搏动，以致脉率低于心率。(4)间停呼吸的特征:均匀规律的呼吸几次后，突然呼吸停止一段时间，然后又开始呼吸，如此周而复始。二、测量血压(1)血压变动的临床意义：①高血压:肾动脉狭窄、肾实质病变、嗜铬(g⑪细胞瘤、妊娠中毒症等。②低血压:休克、急性心肌梗死、心力衰竭、肺梗死及极度衰弱者等。③脉压>40mmHg,多见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、甲状腺功能亢进、严重贫血，主动脉硬化等。④脉压<30mmHg,多见于主动脉瓣狭窄、心力衰竭、低血压、心包积液等。(2)血压参考值:收缩压/舒张压①正常血压值:<120/80mmHg。②高血压:>140/90mmHg。③低血压:<90/60mmHg。三、发热病人的问诊(1)相关护理诊断：①体温过高:与病原体感染有关；与体温调节中枢功能障碍有关。②体液不足:与体液量摄入不足有关；与体温下降期出汗过多有关。③营养失调低于机体需要量:与长期发热代谢率增高及营养物质摄入不足有关。四、腹痛病人问诊（1）病人可能存在何护理问题：①急性/慢性疼痛:与各种伤害性刺激作用于机体引起的不适有关。②睡眠形态紊乱:与剧烈疼痛有关。③恐惧:与剧烈疼痛有关。④焦虑:与疼痛频繁发作有关，与长期慢性疼痛有关。（2）疼痛的程度分类和性质分类：①按程度分:微痛；轻度疼痛；中度疼痛；剧痛。②按性质分:钝痛；锐痛；其他（牵拉样、压榨样、跳痛）五、水肿的检查（1）与水肿相关的护理诊断：①体液过多:与右心功能不全；与肾脏疾病所致水钠潴留有关。②皮肤完整性受损（有皮肤完整性受损的危险）：与水肿所致组织、细胞营养不良有关。（2）全身性水肿各类型的特点：①心源性水肿:常见于心力衰竭；首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻。为对称性、凹陷性。②肾源性水肿:见于各型肾炎，晨起时眼睑（jidn）与颜面水肿，可发展为全身性水肿，其分布与体位关系不大。③肝源性水肿:见于失代偿期肝硬化，以腹水为主，也可出现在踝部水肿。④营养不良性水肿:见于慢性消耗性疾病、低蛋白血症，特点是从足部开始，逐渐扩展至全身。六、意识形态的判断（1）意识障碍按程度的不同有几种表现：①嗜睡；②意识模糊；③昏睡；④昏迷（轻度、中度、深度）。（2）常见的护理诊断：（答对其中5点即可得满分）①急/慢性意识障碍；②清理呼吸道无效；③有皮肤完整性受损的危险；④有误吸/窒息的危险；⑤营养失调；⑥低于机体需要量；⑦有感染的危险；⑧口腔粘膜受损；⑨完全性尿失禁；⑩排便失禁；11照顾者角色紧张；12躯体活动障碍。七、检查全身浅表淋巴结（1）检查顺序:耳前、耳后、枕骨下区、颌下、颏下、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝。（12个）（2）正常淋巴结的形态特征：①直径0.2〜0.5cm,②质地柔软；③表面光滑；④无粘连；⑤无压痛，不易触及。八、瞳孔对光反射检查（1）描述正常瞳孔对光反射特点：①直接对光反射:遇光照后，瞳孔立即缩小，移开光源后，瞳孔迅速复位。②间接对光反射:左（或右）侧眼遇光后右（或左）眼瞳孔立即缩小。（2）瞳孔大小异常和对光反射异常的临床意义：①大小改变：a.缩小:见于虹膜炎症、中毒（有机磷农药）或药物反应（毛果芸香碱、吗啡、氯丙嗪等）。b.扩大:见于外伤、颈交感神经受刺激、青光眼绝对期、视神经萎缩或药物反应（阿托品、颠茄、可卡因等）。二双侧大小不等:提示颅内压病变，见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。&双侧散大伴对光反射消失:为濒死病人的表现。②对光反射迟钝或消失:见于昏迷病人。九、扁桃体检查（1）扁桃体肿大如何分度：①不超过咽腭弓者为I度；②超过咽腭弓者为II度；③达到或超过咽后壁中线者为III度。十、检查颈静脉怒张（1）有/无颈静脉怒张的依据及临床意义，颈静脉搏动的临床意义。①有颈静脉怒张的依据:取30〜45°半卧位时，颈静脉充盈水平超过了锁骨上缘至下颌角距离的下羽的部位。②无颈静脉怒张的依据:取30〜45°半卧位时，颈静脉充盈水平在锁骨上缘至下颌角距离的下2/3之内。③颈静脉怒张:提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。④颈静脉搏动:见于三尖瓣关闭不全。十一、按顺序对心脏瓣膜听诊区听诊（1）如何对心功能进行分级：①I级:病人有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛。②II级:体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。③III级:体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状。④IV级:不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭症状。（2）心脏听诊的注意事项：①环境安静，听诊器胸件紧贴患者胸壁。②注意力高度集中。③患者取仰卧位或坐位，必要时需要改变体位，或做深呼吸适当运动。※心脏瓣膜听诊区：①二尖瓣:心尖部，左锁骨中线内侧第5肋间隙；②肺动脉瓣:胸骨右左缘第2肋间；③主动脉瓣第一听诊区:胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3、4肋间；⑤三尖瓣听诊区:胸骨体下端近剑突处可偏左和偏右。（一般偏左）十二、麦氏点检查（1）有何临床意义:急性阑尾炎。※部位:脐与右骼前上棘连线的中外1/3交界处为麦氏点。十三、进行腹部浅触诊（1）说出腹部浅触诊的内容：①腹壁紧张度；②压痛；③腹部包块；④搏动感；⑤腹壁肿物。十四、进行Murphy征检查（1）如何判断Murphy征阳性及临床意义：在受检者吸气过程中，有炎症的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，引起疼痛或因剧烈疼痛而屏气，即表明为Murphy征阳性。提示急性胆囊炎。十五、检查脑膜刺激征（1）颈强直阳性及脑膜刺激征阳性的临床意义：①阳性表现:抵抗力增加，屈曲困难；②脑膜刺激征阳性临床意义:见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高。（2）Brudzinski（布鲁津斯基征）/布氏征阳性及脑膜刺激征阳性的临床意义：①布氏征阳性表现:检查时双侧髋关节、膝关节同时屈曲，伴下肢内收。②脑膜刺激征阳性临床意义:见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高。（3）Kernig（克匿格征）阳性及脑膜刺激征阳性的临床意义：①阳性表现:伸膝受限并伴有疼痛与屈肌痉挛；②脑膜刺激征阳性的临床意义:见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血或