2022年医学专题-糖尿病并发症的防治

糖尿病并发症的防治(fángzhì)怀化市第一人民(rénmín)医院向建平1第一页，共六十三页。低血糖诊断(zhěnduàn)标准非糖尿病患者血糖＜2.8mmol/L接受药物治疗的糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L2第二页，共六十三页。可引起(yǐnqǐ)低血糖的药物胰岛素、磺脲类、格列奈类可引起低血糖DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂的低血糖风险较小双胍类、糖苷酶抑制剂和TZDs单独(dāndú)使用时不导致低血糖3第三页，共六十三页。交感神经兴奋中枢神经症状心悸神志改变焦虑认知障碍出汗抽搐饥饿感昏迷低血糖的临床表现老年患者发生低血糖时常可表现为行为异常(yìcháng)或其他非典型症状患者屡发低血糖后，可表现为无先兆症状的低血糖昏迷4第四页，共六十三页。低血糖分类(fēnlèi)严重低血糖需要旁人帮助，常有意识障碍症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，且有低血糖症状无症状性低血糖血糖≤3.9mmol/L，但无低血糖症状5第五页，共六十三页。低血糖可能(kěnéng)诱因和预防对策严重低血糖或反复发生低血糖调整降糖治疗方案或适当调高血糖控制目标使用胰岛素的患者出现低血糖应积极寻找原因，调整胰岛素治疗方案和用量常规随身备用(bèiyòng)碳水化合物类或奶片、蜂蜜等食品6第六页，共六十三页。低血糖治疗(zhìliáo)流程意识障碍者意识清楚者口服15~20g糖类食品(葡萄糖为佳)给予50%葡萄糖液20~40ml静推,或胰高血糖素0.5~1mg，肌注血糖仍≤3.9mmol/L，再给予葡萄糖口服或静推血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml静脉注射每15min监测血糖1次低血糖已纠正:●了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者，还可放松短期内的血糖控制目标●注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病●建议患者经常进行自我血糖监测，有条件者可进行动态血糖监测●对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡，儿童或老年患者的家属要进行相关培训怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖处理血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一次就餐时间在1h以上，给予含淀粉或蛋白质食物低血糖未纠正：●静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素●注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间较长，可能需要长时间葡萄糖输注●意识恢复后至少监测血糖24~48h7第七页，共六十三页。糖尿病的急性(jíxìng)并发症糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗综合征（HHS）糖尿病乳酸(rǔsuān)性酸中毒8第八页，共六十三页。糖尿病酮症酸中毒1型糖尿病有发生DKA的倾向，2型糖尿病亦可发生常见的诱因急性感染(gǎnrǎn)胰岛素不适当减量或突然中断治疗饮食不当、胃肠疾病脑卒中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩精神刺激9第九页，共六十三页。糖尿病酮症酸中毒（DKA）多尿、烦渴多饮和乏力症状加重;失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐，腹痛，常伴头痛、烦躁、嗜睡等症状，呼吸深快，呼气中有烂苹果味（丙酮气味）；病情进一步发展，出现严重失水现象，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷(xiàxiàn)，脉快而弱，血压下降、四肢厥冷；到晚期，各种反射迟钝甚至消失，终至昏迷。尿糖、尿酮阳性或强阳性；血酮体增高；代谢性酸中毒；血糖明显升高（16.7-33.3mmol/L）第十页，共六十三页。1.去除诱因和治疗(zhìliáo)并发症休克、感染、心力衰竭和心律失常、脑水肿和肾衰竭等2.预防

保持良好的血糖控制预防和及时治疗感染及其他诱因加强糖尿病教育，增强糖尿病患者和家属对DKA的认识防治(fángzhì)方案11第十一页，共六十三页。高血糖高渗综合征以严重(yánzhòng)高血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意识障碍为特征HHS的发生率低于DKA，且多见于老年2型糖尿病患者12第十二页，共六十三页。高血糖高渗综合征诊断(zhěnduàn)（1）血糖≥33.3mmol/L（2）有效血浆渗透压≥320mOsm/L（3）血清碳酸氢根≥18mmol/L，或动脉血pH≥7.30（4）尿糖呈强阳性，而尿酮阴性或为弱阳性。治疗：及时去医院就诊。第十三页，共六十三页。糖尿病乳酸(rǔsuān)性酸中毒体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积，导致高乳酸血症，进一步出现血pH降低，即为乳酸性酸中毒大多发生在伴有肝、肾功能不全或慢性(mànxìng)心肺功能不全等缺氧性疾病患者，尤其见于服用苯乙双胍者乳酸性酸中毒的发生率较低，但死亡率很高14第十四页，共六十三页。防治(fángzhì)诊断：疲乏无力，厌食、恶心或呕吐，呼吸深大，嗜睡等；明显酸中毒，但血、尿酮体不升高，血乳酸水平升高。预防：严格掌握双胍类药物的适应证，对伴有肝、肾功能不全，慢性缺氧性心肺(xīnfèi)疾病及一般情况差的患者忌用双胍类降糖药，尽可能使用二甲双胍而不是苯乙双胍；使用双胍类药物患者在遇到急性危重疾病时，应改用胰岛素治疗第十五页，共六十三页。防治(fángzhì)治疗：一旦出现上述情况，及时去医院住院治疗，最好(zuìhǎo)治疗方案是血液透析。第十六页，共六十三页。突然一只眼或双眼短暂(duǎnzàn)发黑或视物模糊突然看东西双影或伴有眩晕突然一侧手、脚或面部发麻或伴有肢体无力突然舌头发笨、说话不清楚等没有任何预感突然跌倒，或伴有短时神志不清脑卒中的早期(zǎoqī)症状第十七页，共六十三页。脑卒中患者(huànzhě)最好在发病3小时内得到有效治疗若有人发生脑卒中，身边的人应将患者放平，仰卧位，不要枕枕头，头偏向一侧切忌给患者服用药物在没有确诊前，随意用药可能会加重病情立即拨打急救电话，并简单叙述病情，让急救医生做好抢救准备，不要选择自驾车或出租车转运病友(bìnɡyǒu)及家人均需牢记！脑卒中急救(jíjiù)常识第十八页，共六十三页。糖尿病各种(ɡèzhǒnɡ)并发症的危害糖尿病视网膜病变糖尿病肾病糖尿病周围神经病变心血管疾病卒中19第十九页，共六十三页。定期做心电图等心脏相关检查糖尿病冠心病患者往往无临床(línchuánɡ)症状或症状轻微有症状时，立即进行心脏相关检查无症状时，需3～6个月复查心电图，必要时做冠脉造影治疗中要尽量避免低血糖避免空腹运动加强血糖监测

糖尿病心血管疾病(jíbìng)护理要点第二十页，共六十三页。糖尿病心血管疾病(jíbìng)护理要点谨慎选择降糖药避免(bìmiǎn)使用有心脏不良影响的降糖药物第二十一页，共六十三页。劳累或紧张时突然出现胸骨后或左胸部疼痛体力活动时有心慌、气短、疲劳和呼吸困难感饱餐、寒冷、看惊险影片时感到心悸、胸痛少量运动即感胸闷、心悸、呼吸不畅和空气不够夜间需高枕，夜间呼吸不畅、憋醒长期(chángqī)发作的左肩痛，经一般治疗反复不愈反复出现脉搏不齐，过速或过缓冠心病的早期(zǎoqī)症状第二十二页，共六十三页。休息(xiūxi)停止一切活动，减少心肌耗氧量通畅呼吸开窗通风解开衣领清除口内呕吐物冠心病急救(jíjiù)要点第二十三页，共六十三页。冠心病急救(jíjiù)要点硝酸甘油舌下含服硝酸甘油1片心肺复苏(fùsū)打开气道人工呼吸胸外心脏按压第二十四页，共六十三页。糖尿病的慢性(mànxìng)并发症糖尿病肾脏(shènzàng)病变视网膜病变和失明糖尿病神经病变下肢血管病变糖尿病足病25第二十五页，共六十三页。自我(zìwǒ)血糖监测的益处利于评价糖尿病治疗效果利于及时发现低血糖可指导患者更有效进行自我管理国际(guójì)、国内指南中均建议积极进行血糖自我监测如果生活方式干预(gānyù)结合目前的药物治疗仍不能很好地控制血糖，请咨询医生，及时调整您的治疗方案或胰岛素剂量！第二十六页，共六十三页。怎样控制(kòngzhì)血压及血糖健康教育合理饮食规律运动(yùndòng)控制体重戒烟限盐限制饮酒心理(xīnlǐ)平衡第二十七页，共六十三页。糖尿病患者(huànzhě)如何防治高血压？定期检查（推荐每月测一次血压）调整生活方式如血压>130/80mmHg，开始药物治疗(zhìliáo)注意使用对血糖无不良影响的降压药第二十八页，共六十三页。眼部疾病(jíbìng)护理定期做眼部检查控制(kòngzhì)饮食积极戒烟慎起居、调情志注意用眼卫生，避免熬夜及长时间的近距离用眼一旦出现视网膜出血时，禁激烈运动，减少头部活动，适当卧床休息视力有严重障碍者不宜单独行动眼病护理(hùlǐ)要精心第二十九页，共六十三页。肾病(shènbìnɡ)护理三要素环境(huánjìng)“洁”“静”劳逸结合多观察勤监测常规(chángguī)护理第三十页，共六十三页。肾病(shènbìnɡ)护理三要素按比例(bǐlì)定量进食限钠安慰解释饮食(yǐnshí)护理心理护理第三十一页，共六十三页。疾病管理(guǎnlǐ)靠教育帮助患者认识糖尿病微血管并发症的科学预防和护理增强患者防治疾病的信心指导日常生活、科学饮食(yǐnshí)和配合医生合理用药消除对疾病与治疗的错误认识糖尿病健康(jiànkāng)教育有下列益处第三十二页，共六十三页。糖尿病肾病(shènbìnɡ)是导致肾功能衰竭的常见原因肾功能的逐渐减退和发生心血管疾病的风险增高显著相关(xiāngguān)在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展33第三十三页，共六十三页。糖尿病肾病(shènbìnɡ)的筛查筛查项目尿常规尿白蛋白（白蛋白与肌酐比值）血清肌酐浓度，估算eGFR34第三十四页，共六十三页。糖尿病肾病(shènbìnɡ)的诊断肾脏损害分期Ⅰ期肾小球高滤过，肾脏体积增大Ⅱ期可出现间断微量白蛋白尿，患者休息时晨尿或随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)正常（男<2.5mg/mmol，女<3.5mg/mmol）Ⅲ期早期糖尿病肾病期，持续性微量白蛋白尿，ACR为2.5-30mg/mmol（男），3.5-30mg/mmol（女）Ⅳ期临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿Ⅴ期肾衰竭期35第三十五页，共六十三页。在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况(qíngkuàng)时应考虑非糖尿病肾病鉴别困难时可以通过肾穿刺(chuāncì)病理检查进行鉴别糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型36第三十六页，共六十三页。糖尿病肾病(shènbìnɡ)的治疗改变生活方式低蛋白质饮食临床糖尿病肾病期：蛋白质入量为0.8g/（kg·d）肾小球滤过(lǜɡuò)率下降后，饮食蛋白入量为0.6～0.8g/（kg·d），以优质动物蛋白质为主控制血糖优先选择从肾排泄较少的降糖药严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素37第三十七页，共六十三页。糖尿病肾病(shènbìnɡ)的治疗控制血压(xuèyā)目标：140/80mmHg以下降压药首选ACEI或ARB纠正血脂紊乱控制蛋白尿微量白蛋白尿期首选ACEI或ARB不推荐血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)的肾病患者应用ACEI或ARB透析治疗和移植38第三十八页，共六十三页。视网膜病变(bìngbiàn)成人失明最常见的原因主要危险因素糖尿病病程血糖(xuètáng)控制不良高血压及血脂紊乱妊娠和糖尿病肾病39第三十九页，共六十三页。筛查频率无糖尿病视网膜病变(bìngbiàn)：1～2年一次轻度病变：每年1次重度病变：每3～6个月1次妊娠妇女需增加检查频率观察内容全身指标眼部指标：视力、眼压、房角、眼底40第四十页，共六十三页。轻度(qīnɡdù)非增殖期41第四十一页，共六十三页。中度(zhōnɡdù)非增殖期42第四十二页，共六十三页。重度非增殖(zēngzhí)期43第四十三页，共六十三页。增殖(zēngzhí)期44第四十四页，共六十三页。糖尿病眼底病变(bìngbiàn)的治疗突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科(yǎnkē)；伴有任何程度的黄斑水肿，重度NPDR，或PDR的糖尿病患者，应转诊到眼科激光光凝治疗能够减少高危PDR、有临床意义的黄斑水肿及部分重度NPDR患者失明的风险抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证非诺贝特可减缓糖尿病视网膜病变进展、减少激光治疗需求45第四十五页，共六十三页。糖尿病神经病变糖尿病最常见的慢性(mànxìng)并发症之一发生风险与病程、血糖控制不佳相关周围神经病变最为常见46第四十六页，共六十三页。

远端对称性多发性神经病变的诊断(zhěnduàn)

诊断(zhěnduàn)标准：①明确的糖尿病病史；②诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；③临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符；④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，以下5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为糖尿病周围神经病变排除诊断：需排除其他病因引起的神经病变如根据以上检查仍不能确诊，需要进行鉴别诊断的患者，可做神经肌电图检查

47第四十七页，共六十三页。糖尿病性自主神经(zìzhǔshénjīnɡ)病变心血管自主神经病变表现为直立性低血压、晕厥、冠状动脉舒缩功能异常、无痛性心肌梗死、心搏骤停或猝死消化系统自主神经病变表现为吞咽困难、呃逆、上腹饱胀、胃部不适、便秘、腹泻及排便障碍等泌尿生殖系统自主神经病变排尿障碍、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲减退、勃起功能障碍、月经紊乱等其他自主神经病变如体温调节和出汗异常，表现为出汗减少或不出汗，从而导致手足干燥开裂，容易继发感染等48第四十八页，共六十三页。49第四十九页，共六十三页。下肢(xiàzhī)血管病变主要是指下肢动脉病变，通常是指下肢动脉粥样硬化(yìnghuà)病变(lowerextremityatheroscleroticdisease,LEAD)糖尿病患者发生下肢动脉病变的风险较非糖尿病患者明显增加，且发病年龄更早、病情更严重、病变更广泛、预后更差50第五十页，共六十三页。下肢动脉病变对CAD和CVD有提示价值对机体的危害：下肢缺血性溃疡、截肢、增加心血管事件风险和死亡率只有10%-20%有间歇性跛行的表现，大多数无症状目前现状：低诊断、低治疗，以及高致残率和死亡率，预防治疗不充分51第五十一页，共六十三页。LEAD筛查50岁以上者应常规筛查伴LEAD发病危险因素者每年至少筛查1次心脑血管疾病(jíbìng)血脂异常高血压吸烟糖尿病病程5年以上52第五十二页，共六十三页。糖尿病性LEAD的诊断(zhěnduàn)如果患者静息ABI≤0.90，无论(wúlùn)患者有无下肢不适的症状，应该诊断LEAD运动时出现下肢不适且静息ABI≥0.90的患者，如踏车平板试验后ABI下降15%-20%，应该诊断LEAD如果患者静息ABI<0.40或踝动脉压<50mmHg或趾动脉压<30mmHg，应该诊断严重肢体缺血53第五十三页，共六十三页。糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，重者可以导致截肢糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的40倍预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率54第五十四页，共六十三页。周围神经病变的检查10g的尼龙丝检查128Hz的音叉检查震动觉用针检查两点辨别感觉用棉花絮检查轻触觉足跟反射下肢动脉病变的筛查触诊足背动脉和胫后动脉的搏动多普勒超声检查踝动脉与肱动脉的比值必要时可进行经皮氧分压（TcPO2）、血管超声、血管造影或CT、核磁血管造影检查55第五十五页，共六十三页。10g尼龙丝检查(jiǎnchá)使用尼龙丝检查时，一定不要让病人看见检查过程。每支脚上共有三个部位需进行该项检查：大脚趾趾腹、足底第一、第三跖骨处。将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面。用力使尼龙丝弯曲，从尼龙丝靠近、接触皮肤、移去。整个过程应大约持续2秒种左右。尼龙丝检查应避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位。检查时，不要让尼龙丝在皮肤上滑动，如果出现上述情况，可在测试点上重复测试。当用力压弯尼龙丝时，问病人是否(shìfǒu)有触压感。分别记录双脚各测试点的结果。保护性感觉缺失：

两脚的任何一点无感觉。56第五十六页，共六十三页。10g尼龙丝检查(jiǎnchá)57第五十七页，共六十三页。128Hz音叉检查(jiǎnchá)震动觉应在平静和放松状态下检查。患者不能看到检查者是否应用单丝或在哪个部位应用音叉。音叉应置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分。垂直使用音叉，持续给予压力。重复两次，但是(dànshì)至少一次为模拟，此时不振动音叉。如果患者正确回答三次中的两次为阳性。如果三次中两次均回答错误为阴性(有发生溃疡的风险)。如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查(踝、胫骨粗隆)。58第五十八页，共六十三页。糖尿病足的预防的关键点定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素