蛇咬伤重症-你的处理到位了吗

蛇咬伤重症，你的处理(chǔlǐ)到位了吗？陈怀宇重症医学科第一页，共七十四页。毒蛇(dúshé)咬伤全世界共有蛇类2500种，其中毒蛇约650余种。我国有毒蛇50多种．剧毒蛇10种，如大眼镜蛇、金环蛇、眼镜蛇、五步蛇、银环蛇、蝰蛇、腹蛇、竹叶青、烙铁头、海蛇(hǎishé)等，咬伤后能致人于死亡。主要分布在长江以南地区。每年蛇咬伤的发病率约为万分之二十五。据报道每年毒蛇咬伤达10万人次，其中73％为中青年；蛇伤死亡率为5％～10％，蛇伤致残丧失劳动能力者占25％一30％。重症医学科第二页，共七十四页。蛇毒是一种复杂的蛋白质混合物，含有多种毒蛋白。主要成分是神经毒、血循毒和酶。蛇毒很少从血液循环扩散，而是由淋巴循环扩散，引起淋巴管和淋巴结炎后再进入血液，流向全身各组织器官，引起全身中毒病症，这一个过大约需要30分钟。如蛇毒直接注入血管内，出现全身病症极快。在体内主要由网状内皮系统吞噬细胞及机体免疫功能参与破坏毒素，肝是解毒的主要脏器(zānɡqì)，而由肾排出外。重症医学科第三页，共七十四页。毒蛇(dúshé)的分类神经毒主要存在于银环蛇、金环蛇、海蛇中，使机体产生神经肌肉阻滞作用(zuòyòng)而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，引起瘫痪、呼吸肌麻痹。血循毒主要存在于五步蛇，蝰蛇，竹叶青蛇及烙铁头蛇的毒液中，血循毒有心脏毒素，凝血毒素，出血毒素等，其中以心脏毒素对机体毒性作用最广泛，危害最大，其次为凝血毒素，出血毒素，它的毒性作用可导致凝血功能障碍，导致蛇伤DIC的形成。

混合毒－眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇。重症医学科第四页，共七十四页。发病(fābìng)机制1、神经毒：神经毒素使机体(jītǐ)产生神经肌肉阻滞作用而表现出骨骼肌丧失运动功能的各种麻痹症，引起瘫痪、呼吸肌麻痹，终至周围性呼吸衰竭，引起缺氧性脑病，肺部感染及循环衰竭，假设抢救不及时那么可导致死亡。神经毒的阻滞模式〔两种〕：突触后神经肌肉阻滞作用，抑制运动终板乙酰胆碱受体，是主要方式。突触前神经肌肉阻滞作用，使运动末梢释放介质的功能发生障碍。重症医学科第五页，共七十四页。发病(fābìng)机制2、血循毒1〕、心脏毒素：是一种膜活性多肽。心脏毒素的作用是对肌肉的直接毒性作用，使细胞内核糖核酸和蛋白质等渗漏出细胞外，导致细胞的死亡(sǐwáng)。留神脏毒素进入血液到达一定浓度时，能使心脏细胞发生持久性去极化，使心脏变性坏死，出现室性早搏，最后完全阻滞导致室性心律及停搏。2〕、凝血毒素及抗凝血毒素：它作用机制：一是直接激活X因子通过生理性凝血机制而发挥凝血作用；二是直接作用于纤维蛋白原变成纤维蛋白，加速血液凝固；三是激活凝血酶原加速变成凝血酶而使血液凝固。由于纤维蛋白与凝血酶等物质消耗过多而产生DIC。3〕、出血毒素：与凝血毒素相反，这种出血毒素使蛇伤患者在咬伤局部出现血泡，瘀斑，渗血不止，肿胀疼痛等病症及体征，它能损伤小静脉及毛细血管及细胞间粘合质引起血浆外渗，红细胞外漏而出血。•4〕、溶血毒素：直接破坏红细胞膜引起溶血重症医学科第六页，共七十四页。发病(fābìng)机制.3、酶类：1)、蛋白(dànbái)水解酶〔火毒〕－使组织细胞坏死。2)、磷脂酶A〔风火毒〕－使细胞膜卵磷脂水解，引起细细胞溶解和血小板崩解，损及神经组织或直接协助蛇毒中的神经毒素或心脏毒素进入神经组织中。3)、透明质酸酶〔风火毒〕－破坏结缔组织的完整性，使蛇毒扩散4)、三磷酸腺苷酶〔风火毒〕－减少能量供给。重症医学科第七页，共七十四页。神经(shénjīng)毒病症：神经毒类蛇:一般咬后无不适病症，局部伤口无明显红肿疼痛，只是有麻木感，故患者容易无视，容易危及生命。全身中毒病症可在咬伤后0.5---6小时内出现，初期表现头晕眼花、四肢乏力、肌肉酸痛，继而出现眼睑下垂，咽喉痛或有异物感，吞咽、伸舌困难、流涎，四肢瘫软，胸闷，呼吸困难由快变浅慢。呼吸无力，呼吸道有大量分泌物，伴痰鸣音。由于呼吸困难导致全身缺氧(quēyǎnɡ)病症，表现为紫绀、血压短暂升高、心跳加快、四肢变凉，汗出。严重时出现惊厥、四肢瘫痪、呼吸麻痹及衰竭而死亡。呼吸停止前如能立即给予人工辅助呼吸，病人可保持清醒状态，但全身瘫痪，各种反射消失，一般经人工呼吸维持3-14天可恢复自主呼吸和肌张力。重症医学科第八页，共七十四页。血循毒病症(zhèngzhuàng)：全身病症可在1-24小时出现。局部表现：蛇伤后伤口红肿热痛，并延伤肢向近心端蔓延，伴有皮下出血，水肿或局部肌肉组织溃烂，坏死及局部淋巴结肿痛。全身表现：主要(zhǔyào)在血液系统受损害，有寒战发热，全身肌肉酸痛，心悸，呕吐，皮下或内脏出血〔尿血、便血、呕血、鼻衄〕，继而发生贫血或黄疸；严重者可出现休克，DIC，颅内出血，急性肾衰竭，心力衰竭、恶性心律失常、心脏骤停。重症医学科混合(hùnhé)毒病症：神经毒及血循毒病症兼而有之，又根据地方不同蛇毒有所偏重，如中山的眼镜蛇偏重于血循毒，而眼镜王蛇那么偏重于神经毒。第九页，共七十四页。毒蛇(dúshé)咬伤的轻重程度毒蛇咬伤按病情轻重可分为轻、重、危重3型，参考多脏器功能衰竭诊断标准，按评分计算，假设1个或1个以上脏器损害为1分．评为轻型；假设为2分，评为重型(zhòngxíng)；假设为3分那么为危重型，每个脏器损害评分不相加，脏器损害评分不同，以高分为评分标准。重症医学科第十页，共七十四页。毒蛇(dúshé)咬伤的救治一.现场自救措施包括镇静、近心端的缚扎、伤口冲洗、烧灼。•二院内治疗蛇伤伤口切开排毒，局部封闭，早期、足量使用抗蛇毒血清、激素，利尿，中草药辩证治疗，预防破伤风，防止神经毒蛇咬伤导致呼吸(hūxī)麻痹，呼吸(hūxī)衰竭，治疗血循毒蛇引起的DIC、伤口溃烂。并发感染者选择适宜的抗生素治疗。局部封闭：可用2%利多卡因加地塞米松、胰蛋白酶封闭，或用抗蛇毒血清封闭效果更佳。重症医学科第十一页，共七十四页。

毒蛇(dúshé)咬伤早期处理及重症识别的重要性早期发现具有生命危险的危重病患者,便于医务人员及时采取适当的治疗措施,以防止病情(bìngqíng)进一步恶化。

第一瞬间把病人分为轻、中、危重

早重视

早抢救提高存活率早告知减少纠纷重症医学科第十二页，共七十四页。如何识别(shíbié)和处理？重症医学科第十三页，共七十四页。神经：呼吸、肌力神经毒：

脑：意识(yìshí)状态肺：呼吸、氧合心：心率、血压血循毒：肾：尿量、肌酐肝：黄疸、胆红素、肝酶

凝血：凝血障碍、DIC

胃肠：出血、肠梗阻

1、了解毒蛇的分类及蛇毒(shédú)对人体的致病作用

第十四页，共七十四页。

2、明确(míngquè)重点，哪些生理指标需要首先纠正

了解不同种类毒蛇对人体器官功能的损害，防范于未然：1、神经毒：防止误吸，积极做好呼吸困难的预防及治疗，纠正危及生命的低氧血症。2、血循毒：注意密切观察病情变化，对循环、心、肝、肾、血液系统等不同脏器(zānɡqì)功能受损严重情况，积极采取相应的抢救治疗措施，以挽救生命。重症医学科第十五页，共七十四页。初步判断，发现危及生命情况，予生命支持，为下一步检查、治疗或转科、转院争取时间呼吸衰竭-------------建立有效的人工(réngōng)气道、机械通气心跳骤停-------------心肺复苏心力衰竭-------------营养心肌、去除毒素休克-------------------抗休克、去除毒素DIC--------------------输注成份血急性肾功能衰竭------血液透析坏死并感染------------抗感染多脏器功能衰竭------尽早行血液净化联合血浆置换重症医学科第十六页，共七十四页。病例(bìnglì)分析重症医学科第十七页，共七十四页。

病例(bìnglì)1

林某某，女，18个月，2022.08.14入院。1、主诉(zhǔsù)：银环蛇咬伤后昏迷5小时，心脏骤停2小时。2、病史：银环蛇咬伤左手后突发昏迷，伴呼吸频率减慢，急诊某县医院，予气管插管后转院，至急诊室时发现心跳已停止，予心肺复苏成功，静滴抗蛇毒血清后转入。3、查体：深昏迷，经口气管插管辅助呼吸，双瞳孔约6.0mm，对光反射消失，心肺听诊无特殊，腹软，四肢刺激无反响。重症医学科人工气道管理不善，监护(jiānhù)不到位。第十八页，共七十四页。辅助检查：血气分析：PH:6.68,PO2:119mmHg,PCO2:32.2mmHg,HCO3:13.4mmol/L,lac:8.4mmol/L。血常规：WBC:5*10^9/L,NE:2.7*10^9/L,HB:89.8g/L。生化：ALT:58.8U/LAST:77.7U/LLDH:306U/LALB:25.8g/LGLU:25.71mmol/L。④.颅脑及肺部CT〔8月18日〕：大小脑弥漫性脑肿胀，环池消失，符合重度缺血缺氧性脑病CT改变，合并蛛网膜下腔出血可能；双下肺炎(fèiyán)。诊断：中医诊断：毒蛇咬伤：风毒证西医诊断：1、银环蛇咬伤重症周围性呼吸衰竭；2、心肺复苏后缺血缺氧性脑病代谢性酸中毒高乳酸血症；3、吸入性肺炎重症医学科第十九页，共七十四页。治疗：经呼吸机辅助呼吸，抗蛇毒血清中和毒素，甘露醇脱水降颅压，激素减轻(jiǎnqīng)脑水肿及减轻(jiǎnqīng)中毒反响，适当镇痛镇静、亚低温脑保护，抗感染，预防应激性溃疡等综合处理。结局：患者循环稳定，心肝肾血液系统等功能恢复正常，但意识仍呈深昏迷，自主呼吸微弱，10天后家属放弃治疗。经验教训：转运过程中气道管理、生命征监护不到位，导致病人出现严重缺血缺氧性脑病、吸入性肺炎的发生。重症医学科第二十页，共七十四页。病例(bìnglì)2叶某某，男性，21岁，于2022年8月19日入院。1、主诉：右足被蛇咬伤致全身无力10小时，加剧4小时。2、现病史：患者入院前10小时酒后行走不慎被蛇咬伤，感四肢无力，伴头痛。4小时前行走困难，头痛加剧，吞咽(tūnyān)、呼吸、行走困难，伴恶心、呕吐胃内容物屡次。急诊科气管插管后转ICU继续抢救。气道内吸出胃内容物。3、体检:神志清楚，可闻及浓烈酒味，气管插管在位，双眼睑下垂，双瞳孔散大，对光反射灵敏；心肺听诊未见异常，四肢肌力4级，肌张力正常，病理征未引出。尿量正常。重症医学科气道保护不够到位，导致吸入性肺炎的发生，延长住院(zhùyuàn)时间第二十一页，共七十四页。

辅助(fǔzhù)检查血常规：WBC:15.4*10^9/L,NE:13.3*10^9/L,HB:165g/L。凝血功能：PT:12.8s，APTT:32.8s，FIB:2.42g/L

FDP＜2.5mg/L。生化：PO4:0.75mmol/L，CKMB:1.05U/L，ALT:17.1U/L，AST:24.5U/L，LDH:248.3U/LCREA:53.59umol/L。血气分析(FiO240%):PH:7.318,PO2:167mmHg,PCO2:47.6mmHg，lac:3.9mmol/L。全腹彩超未见明显异常。胸片：双下肺炎。诊断：中医诊断：毒蛇咬伤：风毒证西医诊断：1、右足神经毒蛇咬伤重症周围性呼吸衰竭

2、吸入性肺炎重症医学科第二十二页，共七十四页。治疗：抗蛇毒血清、激素静滴，机械通气，置胃管胃肠减压、冲洗胃管，纤支镜吸痰，抗感染，支持对症治疗。结局：4天后肌力恢复，自主呼吸良好，拔除气管导管，转普通病房治疗2周后好转出院。经验：患者抢救(qiǎngjiù)成功得益于及时建立人工气道，维持有效通气，防止呼吸衰竭导致心跳停止、多脏器功能衰竭的发生。教训：患者转运途中反复呕吐，未做好体位引流，未及时行胃肠减压，导致吸入性肺炎的发生，延长患者住院时间，增加其医疗费用。重症医学科第二十三页，共七十四页。病例(bìnglì)3患者沈某某，男，59岁，于2022年12月20日入院。1、主诉：银环蛇咬伤8小时，心跳呼吸骤停15分钟。2、现病史：银环蛇咬伤后于当地医院切开负压吸毒、包扎处理后车转我院。运送途中呼吸心跳骤停，行心肺复苏，约15分钟后至我院，急诊予继续心肺复苏，气管插管机械通气，约半小时后恢复(huīfù)自主心率。呈深昏迷状态，尿量偏少，予继续稳定循环，脑复苏，静滴抗银环蛇毒血清、地塞米松及支持对症治疗后收住院。重症医学科未预先(yùxiān)评估病情的进展，对病情的危重程度预估缺乏第二十四页，共七十四页。检查：血细胞分析:WBC：18.7*10^9/L↑,NE%：79%↑,HGB：121g/L↓,PLT：270*10^9/L。肌钙蛋白、CRP、PCT：正常。急诊全套3:P4+：4.14mmol/L↑,HCO3-：14.7mmol/L↓,AST：73.8U/L↑,LDH：343.4U/L↑,CK：263.5U/L↑,CK-MB：76.3U/L↑,ALT：80.4U/L↑,GLU：23.01mmol/L↑,BUN：9.70mmol/L↑,SCr：148.70umol/L↑。血气分析(FiO2100%):PH：6.788↓,PO2：128mmHg↑,PCO2：92.7mmHg↑,HCO3-：13.2mmol/L↓,SBE：-19.2mmol/L↓,LAC：17.0mmol/L↑。血栓前状态:根本正常。诊断：中医(zhōngyī)诊断：毒蛇咬伤风火毒证西医诊断：毒蛇咬伤重症呼吸心跳骤停心肺复苏后缺血缺氧性脑病心源性休克重症医学科重度呼酸合并(hébìng)代酸，高乳酸血症第二十五页，共七十四页。治疗：机械通气、亚低温治疗，适当镇痛，稳定循环，静滴抗蛇毒血清、地塞米松，保护脏器功能，营养及支持对症处理。结局：患者仍呈深昏迷，双瞳孔散大固定，对光反射消失，自主呼吸微弱，循环不稳定，病情危重，家属因经济困难，于3天后自动出院(chūyuàn)。经验教训：下级医院对神经毒蛇咬伤容易导致呼吸肌麻痹、甚至呼吸衰竭危及生命的严重性预估缺乏，转运途中未能建立有效的人工气道、保证全身组织的氧供，导致呼吸心跳停止，合并严重缺血缺氧性脑病，导致预后不良。重症医学科第二十六页，共七十四页。病例(bìnglì)4梁某某，男，61岁，2022.05.28入院1、主诉(zhǔsù)：眼镜蛇咬伤后昏迷4小时，心肺复苏后2小时。2、病史：4小时前抓蛇时右手被眼镜蛇咬伤，自行回家，出现右上肢无力、肿胀，家人发现时患者已无法言语，肢体无力，继而昏迷，2小时前送至武警医院，送医院途中心跳呼吸停止，予心肺复苏、气管插管后转我院。3、查体：深昏迷，瞳孔对光反射消失，右手虎口区可见5mm齿痕，右上肢肿胀，皮温稍高。心肺腹未见异常，四肢肌张力减低，刺激无反响，腱反射消失。重症医学科患者没有(méiyǒu)意识到蛇咬伤可能致死的危险性第二十七页，共七十四页。检查血常规：WBC:19.4*10^9/L,NE:12.7*10^9/L,PLT:227*10^9/L。凝血功能：PT:15.3s，FIB:1.83g/L,FDP:15.25mg/L。生化：K:3.09mmol/L，AST:359.0U/L，LDH:505.7U/L，GLU:13.87mmol/L。血气分析：PH:7.407,PO2:149mmHg,PCO2:25.0mmHg,lac:2.7mmol/L。诊断：中医诊断：毒蛇咬伤：风火毒证西医诊断：眼镜蛇咬伤重症呼吸心跳骤停缺血缺氧性脑病治疗：机械通气、亚低温治疗，适当(shìdàng)镇痛镇静，稳定循环，静滴抗蛇毒血清、地塞米松，保护脏器功能，营养及支持对症处理。重症医学科第二十八页，共七十四页。结局：深昏迷，双瞳孔散大固定，对光反射消失，自主呼吸微弱，其他器官功能根本恢复正常。4天后头颅MRI：1.双侧大脑半球异常信号，缺血缺氧性改变。10天后意识无改善，家属予自动出院。经验教训：患者对毒蛇咬伤对人体的伤害性及危重程度(chéngdù)意识缺乏，家属在途中的处理不妥当，导致运送途中心跳呼吸停止，虽经积极抢救，但因脑部缺血缺氧过严重，脑细胞不可逆损害。重症医学科第二十九页，共七十四页。病例(bìnglì)5吴某某，男，73岁，2022.05.18入院1、主诉：五步蛇咬伤后昏迷不醒10小时。2、病史：10小时前被五步蛇咬伤右下肢，自行清水冲洗后步行约1小时余，就诊当地县医院，予清创、绑扎，口服季德胜蛇片，转诊闽东医院。患者病情进展迅速，右腿肿胀明显伴大量血泡形成，循环不稳定，需去甲肾维持血压。因当地无抗蛇毒血清转诊我院，患者途中神志昏迷，呼吸困难，大剂量血管活性药物维持血压，无尿。3、查体：神志浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，2.5mm，对光反射存在(cúnzài)，体温不升，BP69/40mmHg,右腿大面积散在血泡，心肺未见明显异常，肠鸣音消失，四肢肌力3+，肌张力正常。第三十页，共七十四页。：检查血常规WBC:12.8*10^9/L,NE:10.5*10^9/L,HGB:50g/L,HCT:0.1521/L,PLT:13.3*10^9/L。DIC检查：PT:>120s，APTT:>180s，FIB:12g/L,AT3:15%TT:55.3s,D-D:1.85mg/L,FDP:32.06mg/L。生化：K:5.61mmol/L，CA:1.72mmol/L，PO4:3.36mmol/L，CK:708.6U/LALT:166.7U/L，AST:353.0U/L，LDH:955.3U/L，ALB:10.5g/L，TP:18.0g/L，GLU:3.04mmol/L，CREA:142.4umol/L。诊断：五步蛇咬伤重症中毒性休克多脏器功能衰竭〔心、肺、肾、血液、肝〕治疗：抗蛇毒血清加大剂量静脉滴注，地塞米松静注，气管插管机械通气，输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆(xuèjiāng)，行CRRT治疗去除及支持对症处理炎症介质及毒素，预防应激性溃疡出血，保护脏器功能。。第三十一页，共七十四页。结局：最终因多脏器功能衰竭，于2天后抢救无效，家属放弃治疗。经验教训：五步蛇主要含有凝血酶样成分和出血毒素、心脏毒素，容易导致DIC、溶血、心肌坏死、各型细胞的损害引起细胞的结构及功能发生障碍。全身病症很快出现，来势凶猛，开展迅速。早期正确的自救和局部处理、抗蛇毒血清(xuèqīng)的尽早使用是治疗成功的关键。CRRT+血浆置换可提高五步蛇咬伤重症的救治成功率。重症医学科第三十二页，共七十四页。病例(bìnglì)6黄某某，男，76岁，2022年6月12日入院。1、主诉：毒蛇咬伤致右下肢肿痛20小时，意识不清1小时。/2、现病史：20小时前不慎被绿色毒蛇咬伤右足背，局部感肿痛，见少量(shǎoliàng)渗血，当地诊所予针刺放血，草药外敷额头及内服〔炖红酒4斤〕，后汗出、皮肤青紫、口干、腹胀、喘促，右下肢肿痛加重。7小时前于当地输“抗五步蛇毒血清、地塞米松，6小时前血压下降，Bp90/70mmHg，气促、反响迟钝。入院时患者意识不清，呼之不应，全身冷汗，皮肤青紫，四肢厥冷，右下肢肿胀。有“高血压病〞10余年。“脑堵塞〞病史1年，发病后言语模糊。肾结石致“肾萎缩〞病史〔具体不详〕。重症医学科提示休克(xiūkè)，病情危重高龄，根底疾病多第三十三页，共七十四页。3、查体：T:36.0℃P:140次/分R:33次/分BP:79/45mmHg。浅昏迷，呼吸过速，全身发绀，四肢冰凉、潮湿，瞳孔等大等圆，双侧对光反射迟钝。双肺〔-〕。心率140次/分，律齐，心音低钝，专科检查(jiǎnchá)：右足背见2个相距1.0cm的黑色点状蛇咬齿痕，无明显渗血，右足至小腿肿胀，皮色正常，肤温低，有压痛，无血、水疱，右侧腹股沟淋巴结未扪及肿大。重症医学科第三十四页，共七十四页。辅助(fǔzhù)检查重症医学科第三十五页，共七十四页。诊断：中医诊断：毒蛇咬伤〔火毒证〕西医诊断：1、右足竹叶青蛇咬伤重症中毒性、感染性休克(xiūkè)多脏器功能衰竭代谢性酸中毒；2、高血压病；3、脑堵塞后遗症治疗：中药予回阳救逆、和营解毒。西药予抗五步蛇毒血清、激素、预防破伤风，保护脏器功能，抗感染、纠正酸中毒，及支持对症治疗。患者反响迟钝，痛苦面容，排血便，喘促，血压下降，无尿，皮肤青紫、湿冷。转ICU抢救治疗。予中和毒素，抗感染，补液扩容，稳定循环，保护脏器功能，气管插管呼吸支持等治疗。重症医学科第三十六页，共七十四页。重症医学科患者循环稳定，心、肾、凝血等功能明显改善，但因高龄，根底状态(zhuàngtài)差，合并肺部感染反复，于6月20日自动出院。治疗体会：患者高龄，根底疾病多，虽经积极治疗脏器功能损害改善，但继发肺部感染(gǎnrǎn)反复，导致病人总体疗效差！第三十七页，共七十四页。病例(bìnglì)7患者程某某，男，68岁，2022年8月5日入院。1、主诉：左踝关节毒蛇咬伤1天，左侧肢体无力11小时。2、病史：入院前1天田间劳作时被毒蛇咬伤，患处灼痛不适，伴少量出血及肿胀，入院前11小时突发左侧肢体无力，伴意识(yìshí)冷淡、口咽歪斜、流延，螺旋CT平扫〔头部〕：考虑双侧基底节区、侧脑室旁腔隙性脑梗死、右侧小脑区软化灶形成。3、查体：生命征平稳，意识清醒，心肺〔-〕，腹软无压痛，全身皮肤未见出血点。左侧肢体肌力0级，右侧肌力正常。重症医学科第三十八页，共七十四页。

右侧额颞枕顶叶(dǐnɡyè)、半卵圆中心、侧脑室旁、基底节区急性梗死。2、左侧侧脑室旁腔隙性脑梗死、老年性脑改变。

重症医学科第三十九页，共七十四页。血细胞分析(fēnxī)WBC：11.2*10^9/L↑,NE%：92.7%↑,RBC：6.0*10^12/L↑,HGB：179g/L↑,PLT：167*10^9/L。肌钙蛋白T+CKMB质量：正常。BNP：640.5pg/ml↑,PCT：0.103ng/ml↑。急诊全套3：CA：2.08mmol/L↓,MG：0.59mmol/L↓,TBIL：32.4umol/L↑,DBIL：7.8umol/L↑,IBIL：24.6umol/L↑,GLU：8.44mmol/L↑,URIC：653.6umol/L↑。血气分析：PH7.457，PCO234.4mmol/L，PO255mmol/L，Lac2.6mmol/L，BE0.4mmol，HCO3-24.8mmol/L。重症医学科容量缺乏(bùzú)，血液浓缩第四十页，共七十四页。诊断：中医诊断：毒蛇咬伤：火毒证西医诊断：1、左踝关节血循毒毒蛇咬伤；2、急性大面积脑梗死；3、高血压病中药以予清热解毒、和营消肿为治法。西医治疗上予抗蛇毒血清中和毒素，化痰，保护脏器功能，营养(yíngyǎng)脑神经、改善脑代谢，预防应激性溃疡，抗凝，控制血压等治疗后好转。8月8日转当地医院继续治疗。治疗体会：患者既往有脑梗病史〔CT显示右小脑软化灶形成〕，此次蛇咬伤后血液处于高凝状态，且存在血液过浓缩，故容易导致脑堵塞的发生。重症医学科第四十一页，共七十四页。病例(bìnglì)8患者(huànzhě)连某某，男，80岁，2022年9月25日入院。1、主诉：右足毒蛇咬伤致右下肢肿痛3天。2、现病史：入院前3天前于田间劳作时不慎被毒蛇咬伤右足背处〔两处〕，当即晕厥、不醒人事〔约10分钟〕，自行处理后，就诊当地蛇医处理，右足肿胀逐渐蔓延至大腿根部，疼痛剧烈，右足背出现血疱，伴恶心、呕吐，头晕、头痛，胸闷、心悸，腹胀、腹痛，无畏冷、发热，无呕血、黑便，无腹泻，少尿。3、查体：生命征平稳。神清，房颤心率。肺部〔-〕。腹膨隆，肌软，无压痛及反跳痛。专科检查：右足背至右大腿肿胀、触痛、皮肤紫暗，布满血疱，皮温较高，触之紧绷。右下肢关节活动受限。既往房颤、脑堵塞病史。重症医学科第四十二页，共七十四页。重症医学科第四十三页，共七十四页。初步诊断：中医诊断：毒蛇咬伤火毒证西医诊断：1、右足血循毒蛇咬伤烙铁头蛇可能性大2、心房纤颤；3、陈旧性脑堵塞治疗：中药予清热解毒，和营消肿治疗。西药予抗感染，地塞米松减轻中毒反响，营养心肌、保护脏器功能，预防破伤风，输注血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀改善凝血功能，扩容补液，积极行CRRT治疗。入院后20分钟患者烦躁不安、呼吸急促，心率快，血压、氧饱和度下降。颈部深静脉穿刺处肿胀，予气管插管机械通气。患者循环极不稳定(wěndìng)，反复室颤，经电除颤、心肺复苏、扩容、补液及大剂量血管活性药物维持血压。重症医学科心脏(xīnzàng)毒素、出血毒素第四十四页，共七十四页。重症医学科考虑内脏大出血，失血性休克(xiūkè)，心脏受损严重，家属放弃治疗。经验教训：患者未及时进行有效医治，导致病情迅速恶化，最终出现多脏器功能衰竭(shuāijié)死亡。第四十五页，共七十四页。病例(bìnglì)9陈某某，男，51岁，2022年7月30日入院。1、主诉：左足毒蛇(dúshé)咬伤致左小腿肿痛3小时，伴呕血3次。2、病史：缘于入院前3小时不慎被毒蛇咬伤左足外踝，蛇咬处见少量渗血，周围出现淤青斑，左足肿痛迅速蔓延及左小腿中段，期间呕血3次〔量共约550ml、排黑便一次〔量不详〕，伴腹胀、胸闷心悸、头晕乏力、畏冷，偶感视物模糊,无呼吸困难、意识不清等。3、查体：T:36.5℃P:104次/分R:20次/分BP:76/48mmHg。神清。眼结膜见散在出血点，腹肌稍紧张，无压痛、反跳痛，肠鸣音活泼；心肺〔-〕。双下肢散在瘀斑瘀点；左足背延及左小腿中下段肿胀，周围皮肤肤色暗滞，肤温稍高，触痛明显，触之稍紧绷。重症医学科出血(chūxiě)毒素第四十六页，共七十四页。辅助(fǔzhù)检查重症医学科第四十七页，共七十四页。入院后神志清楚，反复呕血，无尿，血压波动在75-85/48-60mmHg，HR104次/分；诊断：中医诊断：毒蛇咬伤火毒证；西医诊断：左足血循毒毒蛇咬伤重症DIC失血性休克。予适当补液扩容，抑酸止血，预防破伤风，抗五步蛇毒血清中和游离蛇毒、地塞米松以缓解中毒病症、保护脏器功能、抗感染、营养心肌及支持对症治疗。输注血小板、冷沉淀、新鲜冰冻(bīngdòng)血浆人纤维蛋白原。结局：未再呕血黑便，皮下无出血，循环稳定，尿量可，左下肢肿胀缓解，8月10日出院。重症医学科治疗体会：及时就医，处理(chǔlǐ)得当，充足的血制品纠正DIC第四十八页，共七十四页。病例(bìnglì)10郑某某，女，52岁，2022年10月8日就诊我院急诊科。1、主诉：蛇咬伤8天，突发张口受限、角弓反张12小时。2、病史：蛇咬伤8天，右手食指肿胀，蛇咬伤处无渗血，无呼吸困难、四肢无力，无张口、伸舌困难，无心悸、胸闷，无呕血黑边，尿量尚可。于当地医院输注抗蛇毒血清，抗感染，创面(chuāngmiàn)外敷青草药等处理，病情逐渐好转。12小时前出现张口受限，全身肌肉酸痛，无法行走，5小时前出现角弓反张，张口受限加剧。拟诊：中医诊断：毒蛇咬伤火毒证；西医诊断：1、右手血循毒蛇咬伤2、破伤风。因我院无床位，转他院治疗。经验教训：患者未常规注射破伤风抗毒素，导致破伤风的发生。重症医学科第四十九页，共七十四页。小结神经毒蛇咬伤重症患者多数以四肢瘫痪、呼吸麻痹为表现，严重证因呼吸衰竭而死亡，且因咬后无不适病症，容易被患者及家属无视，且病情进展叫迅速，危及患者生命平安。血循毒重症患者可表现为脑堵塞，休克，DIC，颅内出血，急性肾衰竭，心力衰竭、肝功能损害，恶性心律失常、心脏骤停、多脏器功能损伤。病情的危重程度与蛇毒的摄入量、蛇毒成分、途径及处理方式是否(shìfǒu)妥当有密切关系。混合毒蛇咬伤重症患者表现为神经毒及血循毒病症兼而有之，又根据地方不同蛇毒有所偏重。除使用抗蛇毒血清外，应根据临床表现及相关化验结果进行对症处理。重症医学科第五十页，共七十四页。治疗(zhìliáo)体会多数毒蛇咬伤的患者来至农村甚至遥远山区，无法取得抗蛇毒血清，再加上患者早期处理〔清创、绑扎〕不当以及局部患者未及时就医治疗，导致蛇咬伤危重患者未能得到及时有效的救治。如何识别神经毒类毒蛇咬伤患者，在医疗条件匮乏及设备简陋的医院，如何保证(bǎozhèng)转运途中呼吸道的畅通及全身的氧供，是减少神经毒类毒蛇咬伤患者死亡率的关键因素。而血循毒类蛇咬伤重症患者，病情相对复杂，但病情进展相对缓慢，且多数咬伤部位肿胀、疼痛、出血等病症较明显，多能引起患者重视而及时就医，根据不同脏器功能损害的严重程度对症治疗，多数可以取得较好疗效，对病情延误或蛇毒剧毒或蛇毒直接入血、摄入量大的患者，可出现严重休克、多脏器功能衰竭，在保守治疗的根底上，可联合CRRT+血浆置换术，将毒蛋白及时置换出来，可大大提高危重症患者的抢救成功率。重症医学科第五十一页，共七十四页。如何(rúhé)保证呼吸道的畅通对于确定为神经毒类毒蛇咬伤或无法确定被何种蛇咬伤但出现神经毒病症患者(huànzhě)，严重的并发症为呼吸肌麻痹、呼吸衰竭，严重者可迅速导致患者死亡。建立有效的人工气道是保证呼吸道畅通的必要手段，是神经毒蛇咬伤重症患者治疗成功的重要保证。同时，治疗过程中需防止呕吐误吸，事先置入胃管行胃肠减压处理、于呕吐时及时将头侧向一边，适时行保护性气管插管等措施能有效防止误吸的发生。重症医学科第五十二页，共七十四页。分类(fēnlèi)

手法开放气道

简易呼吸器非确定性口咽和鼻咽通气管

喉罩气管食管联合通气管

经口气(kǒuqì)管插管术经鼻气管插管术确定性逆行性气管插管

环甲膜穿刺气管切开术人工气道：是将导管经上呼吸道(shànghūxīdào)置入气管或直接置入气管所建立的气体通道。重症医学科第五十三页，共七十四页。1、徒手(túshǒu)开放气道如疑心颈椎(jǐngzhuī)受伤那么改为仰头拉颌法。重症医学科第五十四页，共七十四页。2、简易(jiǎnyì)呼吸器的使用重症医学科第五十五页，共七十四页。操作方法〔单/双人〕1.单人：困难、效差。将面罩扣住口鼻，单手操作时用EC手法(shǒufǎ)固定面罩：左手母指和食指成C形按住面罩，中指和无名指小指〔构成“E〞字〕那么紧按住下颚，按紧不漏气。重症医学科第五十六页，共七十四页。2.双人：容易，效佳。两手捏住呼吸囊中间局部，两拇指(mǔzhǐ)相对朝内，四指并拢或略分开，两手用力均匀挤压呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后开始下一次挤压，应尽量在病人吸气时挤压呼吸囊。重症医学科第五十七页，共七十四页。深度球体的1/2--2/3氧流量8--10L/min潮气量400--600ml频率10-20次/分〔有脉搏无呼吸者〕成人10-12次/分，儿童及婴儿12-20次/分送气时间>1秒胸外按压(ànyā)与挤压球囊之比为30:2〔频率8-10次/分〕重症医学科第五十八页，共七十四页。观察(guānchá)及监测

注视患者(huànzhě)胸部是否随着压缩球体而上升与下降经由透明盖，观察单向阀是否正常运作经由面罩透明局部观察患者嘴唇与面部颜色的变化在呼气当中，观察面罩内是否呈雾气状密切观察病人对呼吸器的适应性，胸腹听诊呼吸音、生命体征、氧饱和度重症医学科第五十九页，共七十四页。3、口咽通气管适用范围：1.昏迷(hūnmí)、舌根后坠病人2.牙关紧闭病人3.便于口腔护理，吸取分泌物插管技巧：1.反向进入口腔2/3翻转2.从口侧向进入2/3摆正功能1.防止舌后坠，2.加强牙托，3.利于导入吸痰管选择(xuǎnzé)通气管：1.口角〔门齿〕到耳垂〔下颌角〕的距离。2.过小不能压舌。3.过大会压会厌

禁忌症

1.喉头水肿

2.气管内异物

3.哮喘

4.咽反射亢进病人，呕吐频繁者；

5.口腔(kǒuqiāng)内牙齿有脱落或折断危险者重症医学科第六十页，共七十四页。4、鼻咽通气管功能1.鼻呼吸管2.氧气导管

选择通气管1.鼻孔至耳垂(ěrchuí)2.过大损伤鼻粘膜出血3.过长刺激喉、呕吐禁忌症鼻息肉，凝血机制(jīzhì)异常、鼻腔出血或有出血倾向，鼻外伤、鼻腔畸形、鼻腔炎症、明显的鼻中隔偏曲，颅底骨折、脑脊液耳鼻漏。重症医学科第六十一页，共七十四页。5、气管(qìguǎn)插管将适宜的导管插入气管内的操作。是建立人工通气道的可靠途径其作用有：①任何体位下均能保持呼吸道通畅；②有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；③增加有效气体交换量；④消除气管、支气管内分泌物或脓血(nónɡxuè)；⑤防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；⑥便于气管内给药。第六十二页，共七十四页。操作步骤重症医学科第六十三页，共七十四页。位置(wèizhi)管理1、插管后立即听诊双肺呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称。插管易误入右侧，因右主支气管粗，走向较垂直，此时左侧无呼吸音。2、拍胸片，插管位置应位于左右支气管分叉即隆突上1-2cm