透中内瘘血流量不足原因分析及对策

透中内瘘血流量不足原因分析及对策MEDICALINSTITUTIONSCHENYING0907内瘘血流量不足内瘘血流量不足临床表现主要表现为当血流量增大时，可见血管明显塌陷，患者血管处有触电感，同时有大量泡沫析出，静脉滤网上血流忽上忽下，并伴动静脉压报警。1.穿刺时针尖贴紧血管壁或部分在血管外；反复局部或定点穿刺引起血管管壁纤维化，弹性减弱，形成硬结、瘢痕，未穿刺的血管和组织易形成塌陷，使内瘘出现狭窄，影响血流量。管腔狭窄。

2.内瘘未成熟过早使用，一般内瘘应在术后6-8周应用，如果应用时间过早，内瘘血管未充分扩张，便会引起血流量不足。

3.患者本身血管条件不佳，造成内瘘纤细，流量不足。

4.动静脉内瘘有部分血栓形成。

5.低血压

患者基础血压偏低，或者透前服用降压药引起血压过低。体重控制不良，透析过程超滤过多或过度超滤，导致血压下降而引起内瘘血流量不足。内瘘血流量不足的原因6.透析过程中进餐也可引起血压降低而导致内瘘血流量不足。7.

形成血肿压迫止血方法不当﹑血管条件差和穿刺技术欠佳是血肿形成的主要因素，局部血肿会引起局部粘连﹑机化﹑造成瘘管狭窄从而影响血流量。

8.患者者自身原因

血管纤细﹑糖尿病﹑年老体弱﹑营养不良﹑血管粥样硬化﹑静脉狭窄充盈不良﹔

血液粘稠度增加可引起血液高凝状态，甚至血栓形成堵塞内瘘而影响血流量。

9.患者自我护理不当

平时不重视对内瘘的护理或护理方法不正确，透析后止血带压迫过紧，时间过长，睡觉时压迫内瘘侧肢体等，均可能造成内瘘血流量不足。

10.操作相关因素

透析血流量过大超过内瘘血流量引起管壁“吸瘪”损伤血管内膜；内瘘使用时间过久，长期穿刺出现血管壁增厚，血管腔狭窄局部血栓形成。内瘘血流量不足的危害内瘘血流量不足，会导致肾友不能进行充分透析，使得毒素极其代谢产物不能有效清除，在体内蓄积，同时设定的水分不能完成超滤，使透析者各种并发症发生。

长期内瘘血流量不足，会导致内瘘血流缓慢，内瘘血管容易形成血栓，而血栓的形成导致血流更加缓慢，形成恶性循环。内瘘狭窄预防及护理5.1做好护瘘健康宣教反复向肾友宣教内瘘侧肢体不能受压、受冷、不能睡向瘘侧，保证内瘘侧肢体每天适当活动，禁止在手术患肢进行静脉输液﹑注射﹑测血压等操作。

透析间期做好内瘘针眼周围的热敷，必要时外搽喜疗妥，透析前用洗手液清洗穿刺部位皮肤，透析后正确压迫穿刺点，了解通路感染的症状和体征。

居家时应该知晓出现低血压及低血糖后的应对措施等。内瘘护理的基本知识点反反复复向肾友宣教，并通过提问、复述等形式来评估肾友的掌握程度。教会肾友识别内瘘血栓形成的早期表现及预防措施。内瘘狭窄预防及护理5.2制定新瘘启用规范并严格执行新瘘启用须有影像学评估、通路医生和科内高年资护士共同评估。新瘘启用当满足“6原则”特性（内瘘血流量>600ml/min，内瘘直径>0.6cm内瘘皮下深度<0.6cm），血管边界清晰可见，内瘘即可使用。对于一些老年患者﹑糖尿病患者﹑血管条件较差﹑要延长使用时间，同时做好解释，并指导检查患者自我护理工作。5.3新瘘的穿刺管理新瘘使用前常规做B超检查，超声影像下可以清楚看到内瘘及周围各血管的走向及管径大小和内膜情况。新瘘穿刺管理表新瘘穿刺管理表穿刺表相关内瘘穿刺表填写相关项目：患者姓名、性别、年龄、ID、AVF建立时间、AVF位置、AVF术式、首次穿刺图、穿刺时间、穿刺护士、A1穿刺点距离瘘口、A1和V1两针间距离、穿刺顺序计划、穿刺异常记录、内瘘异常记录、透中内瘘血流量、透中异常血压记录

内瘘穿刺图的应用：1.严格按照AVF穿刺示意图进行穿刺、穿刺后在表格上记录穿刺点并签名，避免同一部位反复穿刺、选择穿刺点时须避开血管狭窄、静脉瓣、内膜增生处、关节及血管瘤处。

2.穿刺图不是一成不变，而是根据患者的内瘘情况及时做出调整，因而需要对患者的血管定期进行监测并建立档案，发现问题及时解决。首次穿刺首次动脉穿刺点离吻合口至少3cm，朝向心方向穿刺，下一次离上次穿刺点2cm以上，且另选一条静脉穿刺作回血。穿刺时避开关节、静脉瓣和血管狭窄处。糖尿病肾病中老年人偏多，他们的体温易受室温影响，要提高室内温度，热敷内瘘血管，待血管扩张后再行穿刺内瘘的拔针止血护理透析结束拔针时，一定要待针彻底拔出血管后，再按压针眼。拔针的角度应该和进针角度一致。拔针后按压力度要合适，以能止血又能感知内瘘血管搏动为宜，时间10-20min。糖尿病因血管条件差，压迫后容易出现塌陷，故应适当缩短压迫时间，一般为5-10min。

首次应用内瘘透析后，护士要手把手教会患者及其家属用手按止血的方法，患者应在护士的指导和观察下，确认止血后方能离开。5.5

动静脉内瘘的使用管理（1）新瘘启用血泵流速≤200ml/min，避免血泵流速过大刺激与损伤血管内膜，致使内膜增生。

（2）每次穿刺前常规行内瘘物理评估：问、望、触、听，必要时行举臂试验和增强试验。发现内瘘感染及震颤或杂音改变时及时报告。透析结束重力回血时，发现动脉端管路回血困难，要及时和医生反馈。

定期进行内瘘血流量，血管超声检查，如早期发现有血栓，可用尿激酶溶栓。5.6穿刺失败血肿的护理（1）血肿小且不继续增大，静脉压不高或血流量>180ml/min,可不拔针，一般可继续透析，透析过程中予冰敷，减少或停止追加肝素，密切观察血肿的发展。内瘘近肘关节穿刺请您悠着点！（2）如血肿扩大，血液量不能满足血液透析治疗，拔除内瘘针，加压包扎，改用其他血管通路进行透析，30min后松开包扎，观察血肿消退情况。（3）皮下血肿发生后，常规24h内冷敷，24h后热敷或硫酸镁外敷以加快吸收，一般1周后血肿可消退。如果肾友血压极低，内瘘血管搏动弱，局部可不做冷敷，避免内瘘血管血栓形成5.7预防低血压控制析间期体重增长在干体重的5%以内，及时调整干体重。对于过度超滤引起的血流量不足，应立即减慢血流量，降低超滤率，或快速输入生理盐水，及时补充容量。低血压可促进血栓形成，故避免患者过度脱水或超滤过快而出现低血压.加强对透析过程中血压的监测，按医嘱服用升压药及降压药。5.8高凝者的护理高凝状态透析者按医嘱予相关药物治疗，定期检测其血脂﹑血红蛋白血粘滞度等指标小结内瘘是透析者的生命线