2021年儿科病区7月静脉输液操作并发症考核

2021年儿科病区7月静脉输液操作并发症考核一、静脉炎原因诱发静脉炎的因素主要有患者因素，包括患者自身疾病及血管条件差等因素；输液工具的型号和材质等因素：导管类型及材质；医护人员的穿刺技术，穿刺部位选择及固定方式等因素；输注药物的性质：药物的刺激性、输注频率及输注量等因素。根据静脉炎的发生机制分为以下五类：机械性静脉炎；化学性静脉炎；感染性静脉；血栓性静脉炎；输注后静脉炎临床表现发生静脉炎后常见的临床表现为输液速度减慢，穿刺部位疼痛/压痛、红斑、皮温升高、肿胀、无弹性，伴有或不伴有发热等全身症状。美国静脉输注协会（INS）将静脉炎按照严重程度分为五级，为判断静脉炎严重程度的有效标准预防①严格遵守无菌技术操作原则和手卫生原则。②每日评估静脉穿刺局部皮肤及导管情况穿刺前评估治疗方案评估血管及穿刺工具⑤评估药物性质⑥评估患者活动度⑦局部有效消毒⑧妥善固定⑨合理使用附加装置⑩健康教育处理护士应根据静脉炎的临床分级标准识别静脉炎征象，当怀疑静脉炎发生时，护士应采取积极措施，识别静脉炎的症状和体征，及时干预，减轻血管伤害。首先评估：二、渗出与外渗原因药物渗出与外渗的危险因素主要包括以下五类：①物理因素指静脉穿刺及导管留置过程中对静脉壁造成的破坏或继发于机械性静脉炎。②生理因素指静脉穿刺及留置导管之前就存在病变或之后突发血管急性情况，破坏了静脉壁的完整性，也可继发于血栓性静脉炎及导管相关感染。③药理因素是最常见的因素，药物性质具有决定性作用。④疾病因素在整个外渗发生因素中占8.54％，比如糖尿病、肿瘤患者。⑤年龄因素婴幼儿和老年人因自身的生理因素和自理能力低下导致渗出和外渗增加。临床表现①临床症状为穿刺点局部红肿、酸麻、烧灼样疼痛、刺痛、皮肤水疱形成，重者皮肤青紫、局部变硬、皮下组织、坏死，甚至发生骨筋膜室综合征（指骨膜室内的肌肉和神经因急性缺血、缺氧而产生的一系列早期症状）及反射性交感神经营养不良综合征（是一种以肌肉骨、皮肤和血管系统出现各种功能障碍为特征的复杂性局部疼痛综合征），处理不当可造成疤痕挛缩、关节强直甚至功能障碍。②输液管路回抽输液管路无回血。③临床判断分级根据美国静疗专科护士协会指南，药物渗出与外渗分级预防静脉输液并发症已经严重地影响着患者的治疗疗程，为了减少静脉输液并发症，减少医源性损伤，减少护理纠纷，提高床位周转率，提高医院及患者满意度，使患者顺利完成静脉输液治疗。为达到此目的，特介绍药物外渗预防十步法。处理目前静脉输液已经是临床护理工作的主要内容之一，一旦发生药物渗出或外渗，应将损伤降到最低。药物外渗处理十步法。三、静脉导管常见并发症（一）静脉导管置入相关性血栓原因①导管因素：机械性损伤；导管的大小；导管的材质；导管尖端的位置；导管相关性感染患者因素药物因素④医源性因素：操作者责任心；操作技能；操作规范性临床表现局部症状①局部皮肤变色、发红。②穿刺侧肢体或颈部肿胀、疼痛。③肢端皮肤感觉异常、同侧胸壁和颈部的浅静脉充盈、扩张。胀、上臂出现红斑。输液不畅及静脉回流障碍①当血栓形成于导管尖端或导管腔时可影响导管输液速度，严重者可堵塞导管。②较大的导管外壁血栓形成则影响该静脉的血液回流，出现局部血液回流障碍现象，表现为局部肿胀、水肿等。有时仅表现为穿刺点延迟愈合或少量渗血。实验室检查①D－二聚体血栓形成的早期，D－二聚体升高，呈阳性结果；血栓相对稳定时，D－二聚体可以转阴。②血管超声血管超声的准确性是静脉造影的90％，可减轻患者费用及造影并发症。③顺行静脉造影是深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）诊断的“金标准”，经患者手背／足部静脉注射造影剂使上肢／腿部静脉显像。⑦健康教育4.处理管外科医生或介入科医生会诊，及时给予抗凝剂溶栓治疗，遵医嘱保留或拔除导管：①抗凝治疗②溶栓治疗③手术④其他（二）静脉导相关性血流感染原因静脉导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（T＞38℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。临床表现局部表现穿刺点周围出现压痛、红肿、红斑、水疱、硬结或有脓性分泌物从穿刺点流出，沿导管的皮下走行部位可出现疼痛、硬结、弥散性红斑。输液港植入患者可出现皮下囊袋脓性分泌物流出，植入口皮肤坏死等。全身表现①突发高热、寒战、低血压，除导管外无其他明显感染源。②出现医院获得性心内膜炎、骨髓炎、败血症及其他迁徙性感染的相关症状。③休克、僵直等感染症状。预防教育和培训手卫生及无菌技术操作导管材质选择皮肤消毒①周围静脉置管前采用消毒剂（2碘酊面＋75％酒精、不低于碘伏或2％葡萄糖酸氯己定溶液）进行皮肤消毒。②中心静脉置管和更换敷料前宜用2％葡萄糖酸氯己定溶液消毒皮肤。若患者对2％葡萄糖酸氯己定有禁忌，则可选用有效碘浓度不低于0．5％碘伏、2％碘酊＋75％酒精、聚维酮碘。③进行置管时应保证皮肤表面的消毒剂已干燥。④皮肤消毒范围⑤消毒方法以穿刺点为中心，向外顺时针-逆时针-顺时针交替、螺旋、用力摩擦消毒至少30秒／次，消毒至少2次以上。⑥连接无针输液接头之前充分消毒，至少摩擦消毒15秒。穿刺点选择①一次性静脉输液钢针穿刺、外周静脉留置针、中长导管及PICC置管成人宜选择上肢作为置管部位。②中心静脉置管应选择最佳穿刺点，锁骨下静脉是非隧道式导管的首选位置，成人应避免选择股静脉作为穿刺点，以减少感染风险。③紧急情况下置入外周静脉留置针如未能严格遵循无菌要求时，应在48小时内尽快更换导管。敷料选择应选择无菌、透明、透气的敷料。患者出汗多、穿刺点渗血或渗液，宜选用纱布敷料。透明敷料应至少每周更换一次，纱布敷料更换时间不超过48小时。当置管部位敷料出现潮湿、松动或者有明显污染时应立即更换。不应在穿刺点局部涂抹抗菌药膏来预防感染。8）导管维护①在进行静脉输液治疗和导管护理过程中严格无菌技术操作。②按照卫计委颁布的静脉输液行业标准推荐的时间间隔更换输液装置和附加装置，应尽量少使用附加装置。③观察无针输液接头有无松动、脱落。④用药前无针输液接头至少摩擦消毒15秒，任何原因取下无针输液接头后都必须更换接头。⑤导管在使用过程中，需保持系统密闭。⑥肝素帽、附加装置、输液器有可见血液或血凝块，随时更换，血制品和营养液输入完毕及时更换。⑦定时冲、封、间歇期MC、CVC、PICC导管，至少每周维护一次。⑧保持局部清洁干燥。⑨使用免缝合装置固定导管。⑩每日评估导管，当不需要治疗时尽早拔除导管。处理密切观察患者的生命体征、临床表现及各项检查结果。况。遵医嘱处理（三）渗血及血肿原因患者因素①疾病因素：②凝血功能：③药物影响：④卧位：⑤心理因素：置管者因素①评估不到位穿刺技术不熟练置管后立即输液④按压方法不妥维护时机选择不当健康教育不到位：临床表现穿刺点渗血程度的判断标准4级：渗血面积分为轻、中、重度：（四）导管堵塞原因造成导管堵塞的原因比较复杂，通常与多种因素有关：机械性导管堵塞；血栓性导管堵塞；非血栓性导管堵塞。临床表现①静脉输液速度逐渐减慢。经导管输液或冲管时有阻力。无法抽回血或血液回流缓慢。电子输液设备出现堵塞报警。⑤无法经导管输液或冲管，表明完全堵塞。预防①正确的冲、封管；双腔导管：需同时推注。②正确使用无针输液接头。③当两种或更多药物输注时，检查两种药物的相容性，在每次输液前用生理盐水10m冲洗导管，或使用单独的导管腔来降低导管堵塞的风险。④输注3合1肠外营养液时可能发生微粒堵管的风险，应在输注6~8小时后使用生理盐水脉冲式冲管1次。处理当怀疑造成堵塞的原因是血栓时，与医生合作，开展适当的干预措施。可以使用尿激酶溶栓：尿激酶10万U＋生理盐水20ml备用。方法介绍如下：①20ml注射器抽吸盛有尿激酶稀释液10ml（PICC、MC、CVC导管接头）15～30分抽吸一次，尿激酶稀释液因负压进入PICC、MC、CVC导管，尿激酶缓慢溶栓。直到抽出回血后继续抽3～5ml血液弃去，用10ml生理盐水脉冲式冲管，再用0.5～10U/ml肝素盐水3～5ml正压封管。②导管部分堵塞：导管可以冲洗，但抽回血不畅或血流迟缓，可用直接输注法溶栓：使用抽有溶栓剂的10ml注射器与导管相连，缓慢注入相当于导管容积量的溶栓剂，夹闭导管，切勿过度用力注入导管。适当停留30分钟~2小时后尝试抽回血，抽回血通畅说明导管已通，继续回抽血液3～5ml弃去，用10ml生理盐水脉冲式冲管，继续输液治疗或正压封管。③溶栓时的注意事项④如果溶栓失败，遵医嘱拔除导管。（五）过敏反应原因①外源性因素：季节相关；消毒剂；医用粘胶剂；化疗药物；操作人员②内源性因素：年龄；性别；过敏体质；皮肤状况；疾病状况临床表现粘贴透明敷贴、固定器或胶布处的皮肤发生局部持续30分钟甚至更长时间瘙痒、皮疹或水疱。临床分型分为：机械性、皮炎型和其他型，根据皮肤损伤程度分轻、中、重度。①轻度表现为轻微的皮肤瘙痒及红斑（面积约为5cmx5cm以内）。②中度表现为皮肤瘙痒感明显，皮肤过敏处出现散在红斑、丘疹、潮湿，部分散在粟粒状皮疹（面积为≥5cmx5cm）。③重度表现为瘙痒难忍，出现水疱、糜烂甚至渗液，抓痒后可使渗液蔓延导致过敏的面积增大，影响患者的睡眠质量。预防①操作人员要求取得PICC、MC、CVC置管及维护资格的护士进行置管及维护。②置管及维护前仔细询问患者的过敏史，并根据患者情况选择适合的消毒剂及透明敷贴。③夏季因天气潮湿、闷热，宜增加换药次数，可每周至少换药2次，消毒液应完全自然待干后贴敷贴。④健康教育PICC、MC、CVC置管期间，患者勿进食易过敏的食物，勿进行强烈的物理刺激。⑤观察置管处局部皮肤情况，发现异常及时处理。⑥如果穿刺部位毛发长，粘贴敷贴前剪去或剃除局部毛发，去除敷贴时应顺着毛发的方向，边撕边压皮肤，缓慢去除。⑦如敷贴粘贴在需要运动的部位可使用有延展性的粘性产品，并对皮肤变化（或）关节移动进行预测。处理①轻度过敏：可在常规消毒后涂抹皮肤保护剂并粘贴透明敷贴。②中度过敏：使用生理盐水湿敷后用大于0.5％碘伏溶液消毒待干，再用生理盐水脱碘并待干，应用透气性高的透明敷贴或水胶体敷料粘贴，增加换药次数，建议每周至少2次。③重度过敏：消毒方法与中度过敏一致，可根据情况避开穿刺点，使用地塞米松浸湿纱布覆盖于局部皮肤上待干。也可避开穿刺点5cm，生理盐水脱碘、待干后，使用无菌纱布覆盖，并在无菌纱布外包裹弹力绷带固定，至少每48小时更换1次。重度过敏反应按以上措施护理后继续加重或患者对导管材质过敏，应立即拔管。全身过敏：遵医嘱使用抗过敏药物，如氯苯那敏（扑尔敏）、氯雷他定（开瑞坦）等口服或10％葡萄糖酸钙静脉注射。（六）导管破裂/断裂原因PICC破裂/PICC导管采PICC导管的连接器采用的是不锈钢材质，如果过度或反复弯管破裂/断裂。/断裂，特别是小儿活动性强、自控性差，易导致PICC导管发生破裂／断裂。医护人员的置管技术是PICC破裂/断裂的重要影响因素之一1）穿刺部位：肘关节以上部位穿刺，患者手臂轻微活动对导管的影响不大，不易出PICC破裂／断裂。肘关节以下部位穿刺，导管会随着手臂的活动而活动，易出PICC断裂/2）护理操作①置管护士：在置管过程中PICC准备和送管动作粗暴、易造成PICC导管破裂。②维护护士：PICCPICC性能不了解，操作技术不熟练、去除PICC硅胶导管PICC导管破裂/PICC导管快速、加压推注液体或推注造影剂，可导致PICC导管或连接处破裂/断裂；冲、封管注射器选择不当：因不同型号的注射器对血管内膜产生的压力不同，注射器型号越小，对血管内膜的压力越大。③拔管：如患者紧张，血管痉挛，静脉血栓、静脉炎及导管异位等因素。护士评估不足，在拔出导管困难时还强行拔管，可能出现PICC导管断裂。3）其他因素：导管留置时间和其他并发症。临床表现体外导管破裂／断裂①体外导管破裂：出现漏液、渗血、输注时液体外漏、可继发感染、引发空气栓塞或血液回流至导管内，出现导管堵塞或抽不出回血，推注有阻力。有的患者输液时液体渗漏至皮下，出现局部肿胀、疼痛。②导管完全断裂：患者多无自觉症状，可见PICC导管与连接器脱落或导管断裂，PICC心悸、呼吸困难等临床表现。体内导管破裂/断裂①导管破裂近心端导管破裂：临床表现不明显、不易发现，一般在使用导管造影或导管拔出时可见。远心端导管破裂：在输入刺激性强的药物时，易发生静脉炎。②导管断裂：穿刺点外不见PICC导管，连接器还在手臂上；拔出导管，发现导管长度变短。不论体内、体外导管完全断裂后导管随血流进入右心房，患者多无自觉症状，如果PICC导管进入肺动脉，可导致肺动脉栓塞或诱发心律失常等，有的患者有心慌、心悸、呼吸困难等临床表现，若抢救不及时，可危及患者生命。预防（1）选择优质的PICC导管（2）加强健康教育提高静脉输液治疗专业知识避免高压注射①因高压注射时施加在管壁的压力过大易导致导管破裂/PICC导管注入（PICC导管除外）。②从PICC推药、冲封管，不宜使用10ml以下的注射器，③使用输液泵施加压力时．应严格遵照说明书来调整输液泵的压力。正确固定导管①固定时摆放：患者肢体应处自然状态，贴无菌敷贴前让患者自然屈肘以检查连接处有无折曲，无折曲时方可固定。②留在体外的导管部分应呈“U”形、“L”形或“C＂形固定，与皮肤固定处不要太紧，应尽量避开关节处及肌肉群。③4cm最为适宜。因为体外导管留置长度过长，导管易于暴露与盘粘贴敷贴：如果敷贴粘贴过紧，易导致张力过大，患者活动时导管易于弯曲，导致导管易破损。应采取无张力粘贴，即嘱患者穿刺侧肢体处于自然放松状态，将敷贴自然平整放于穿刺处皮肤与导管上，再以穿刺点为中心向周围逐将敷贴抹平。将导管全部粘贴住，敷贴下不能够有气泡。避免导管堵塞①保持PICC导管通畅，每天输液前，使用生理盐水或预充式冲洗器10nm先抽回血，再脉冲式冲管。②每次输血、人血蛋白、两种易发生配伍禁忌的药物之间均应该使用生理盐水冲管，减少药物在PICC内的沉淀，防止管腔堵塞。③脉冲式冲管，正压封管，防止血液回流引起导管堵塞。规范拔管①拔管需要医嘱确认，患者签拔管同意书。②挛或血管收缩情况的发生；拔管过程中如遇阻力：立即停止操作，应调整手臂位管断端残留在体内。加强健康教育，加强置管人员的培训及管理处理处理方法：X法创伤性大，应用较少。PICC体内导管断裂的常用方法。（七）导管移位原因①穿刺部位：肘上比肘下穿刺发生导管移位/滑出几率低。②胸腔压力变化：呕吐、呃逆、咳嗽、便秘及随之而来的潮气量增加会引起患者膈肌、腹部肌肉、胸壁肌肉的强烈收缩，胸腔容积、压力剧烈变化，中心静脉的压力和血流也会随之发生改变。血流的反复改变易导致导管漂浮移位。③解剖结构：上腔静脉入口处是左、右头臂静脉汇合点。④与成长有关：PICC留置时间过长，婴幼儿和儿童的成长会导致血管内尖端位置变化。⑤其他：深静脉血栓、充血性心力衰竭、手臂的运动、正压通气、高压注射等。临床表现X线检查可发现导管打折。导管末端可移位于同侧或对侧颈内静脉、锁骨下静脉、腋静脉、头臂静脉、奇静脉、胸廓内静脉、胸廓外静脉、右心房等。预防①穿刺前评估穿刺血管：选择适宜型号的导管，尽量做到一次穿刺成功，减少反复穿刺对血管及周围组织的损害。②正确选择穿刺部位：条件允许应B超引导下，在肘上（肘正中横纹上2~5m）选择贵要静脉、肱静脉及头臂静脉穿刺。③防呕吐、呃逆、咳嗽：及时处理化疗药物引起的恶心、呕吐、呃逆等症状。④确保导管尖端位于最佳部位：导管尖端最佳部位为上腔静脉的下1/3至上腔静脉与右心房的连接处。尽量使用腔内心电图技术辅助置管定位，以确保导管尖端位于最佳部位。测量中应注意不同穿刺静脉的行程，贵要静脉的行程要比头静脉短。老年人、心脏病患者，在实际置管过程中要宁短勿长。置管后须X线摄片以及时确定和调整导管尖端位置。⑤术后健康教育处理①评估：查看PICC导管内可见的回血、导管滑出的长度及拍X线片的结果②处理措施：根据患者病情及静脉输液治疗计划，选择拔管或重置导管也可以原位置管（如导管出现了重度滑出），需严格无菌下操作（八）导管滑出1.原因1）导管因素①穿刺针及穿刺鞘较粗，对导管周围组织和血管壁的损伤较大；PICC导管质地柔软、光滑，置管后导管与皮肤组织血管间有一定的间隙，因此，导管在置管后7天内较易脱出。随着损伤组织的增生、修复，肉芽组织形成，紧紧包绕在导管周围，导管相对不易脱出。②双腔的PICC导管：由于尾端较重，易导致导管滑出。姓名：姓名：层级：[]*局部皮肤