2022年医学专题-双胎妊娠与巨大胎儿-精选文档

目的(mùdì)与要求1、了解双胎妊娠分类；熟悉双胎妊娠临床表现及分娩期处理；2、了解巨大胎儿的病因，对母儿(mǔér)的影响；了解可能发生肩难产的因素；熟悉巨大胎儿的诊断及处理；3、重点：双胎妊娠分娩期、妊娠期处理；巨大胎儿的诊断及处理。

第一页，共八十五页。第一节多胎(duōtāi)妊娠第二页，共八十五页。定义(dìngyì)一次妊娠宫腔内同时(tóngshí)有两个或两个以上胎儿者称为多胎妊娠，其发生率在不同国家、地区、人种之间有一定差异，其中以双胎妊娠最多见。双胎妊娠有家族史、胎次多、年龄大者发生几率高。近年来有医源性因素诱发排卵，可导致双胎或多胎妊娠。第三页，共八十五页。

【病因学】

遗传因素：多胎妊娠有家庭性倾向，凡夫妇一方家庭中有分娩多胎者，多胎的发生率增加。单卵双胎与遗传无关。双卵双胎有明显遗传史，若妇女本身为双卵双胎之一，分娩双胎的概率比丈夫为双卵双胎之一者更高，提示母亲的基因型影响较父亲大。年龄及产次：年龄对单卵双胎发生率的影响不明显。双卵双胎发生率随年龄的增长显著(xiǎnzhù)升高，在15～19岁年龄组仅2.5‰，而30～34岁组上升至11.5‰。产次增加，双胎发生率也增加。第四页，共八十五页。

.内源性促性腺激素：自发性双卵双胎的发生与体内促卵泡激素（FSH）水平较高有关。妇女停服避孕药后1个月受孕，发生双卵双胎的比率升高，可能是脑垂体分泌促性腺激素增加，导致多个始基卵泡发育成熟的结果。

.促排卵药物的应用：多胎(duōtāi)妊娠是药物诱发排卵的主要并发症。与个体反应差异、剂量过大有关。应用人类绝经期促性腺激素（HMG）治疗过程中易发生卵巢过度刺激，以致多发性排卵，发生双胎的机会将增加20%～40%。第五页，共八十五页。定义(dìngyì)发生率：1：80n-1多胎妊娠为高危妊娠，孕妇合并症，并发症多，围生儿死亡率高，应重视(zhòngshì)孕期及分娩期处理。本节讨论最常见的双胎妊娠。种类：单卵双胎和双卵双胎第六页，共八十五页。

【分类】１、双卵双胎：由两个卵子分别(fēnbié)受精形成的双胎妊娠，占70﹪。胎儿基因不同，性别、血型可相同或不相同，独立的胎盘、胎囊，血循环并不相通。第七页，共八十五页。第八页，共八十五页。２、单卵双胎：由一个受精卵分裂形成的双卵双胎，占30﹪。不受种族、遗传、年龄、胎次、医源的影响。基因相同，其性别、血型、容貌(róngmào)等相同。胎盘和胎膜按受精卵复制时间的不同分４种类型。第九页，共八十五页。(１)、分裂发生在桑葚期：（早期胚泡），受精后３日内分裂形成(xíngchéng)两个独立的受精卵，两个羊膜囊，两个绒毛膜，独立着床形成(xíngchéng)各自胎盘。约占30％。

第十页，共八十五页。一个受精卵发育出两个胚泡，分别(fēnbié)植入。两个胎儿有各自独立的绒毛膜、羊膜和胎盘。单卵双胎(shuānɡtāi)形成机理之一第十一页，共八十五页。(2)、分裂发生在受精后

4-8日（胚泡期）已分化出滋养细胞、羊膜囊出现(chūxiàn)之前，形成双羊膜囊、单绒毛膜的单卵双胎妊娠。一个胎盘;约占68％.

第十二页，共八十五页。

一个胚泡内出现两个细胞群，各发育成一个胚胎。两个胎儿共一个胎盘，但有各自独立(dúlì)的羊膜腔。胎盘(tāipán)羊膜(yángmó)羊膜单卵双胎形成机理之二第十三页，共八十五页。(3)、胚胎(pēitāi)在羊膜囊形成后即受精后9-13日分裂复制成各自发育的胎儿,两个胎儿公用一个胎盘,共存于一个羊膜腔内,称单羊膜囊双胎妊娠。罕见.第十四页，共八十五页。

胚盘期形成两个原条与脊索，分别发育形成两个胎儿。两个胎儿共一个绒毛(róngmáo)膜囊、羊膜腔和胎盘。单卵双胎(shuānɡtāi)形成机理之三第十五页，共八十五页。分类(fēnlèi)：单卵双胎受精第13日后(rìhòu)（原始胚盘形成后）分裂复制在受精后1３日以后(yǐhòu),原始胚胎形成之后,导致不同程度、不同形式的联体儿。极罕见。寄生胎也是连体双胎的一种形式，发育差的内细胞团被包入正常发育的胚胎体内。第十六页，共八十五页。双卵双胎70%合子特性(tèxìng)单卵双胎30%双绒毛膜囊双羊膜囊30%绒毛膜性单绒毛膜囊双羊膜囊68%单绒毛膜囊单羊膜囊1-2%

联体双胎1/1500

双胎(shuānɡtāi)分类

第十七页，共八十五页。

同期复孕：两个卵子在短时间内不同时间受精而形成的双卵双胎。检测HLA型可识别(shíbié)精子来源。

单卵双胎

体外受精-胚胎移植后双胎未必一定为双卵双胎。亦可能移植两个胚胎后，只有一个胚胎存活，而该受精卵有分裂为单绒毛膜性双胎。

双卵双胎(shuānɡtāi)

第十八页，共八十五页。诊断第十九页，共八十五页。诊断(zhěnduàn)病史：多有家族史，孕前曾用过促排卵药或体外受精多个胚胎移植。症状：恶心、呕吐等早孕反应重；妊娠晚期(wǎnqī)常有呼吸困难，活动不便。体征：中期妊娠后体重增加迅速，腹部增大明显，下肢水肿、静脉曲张等压迫症状出现早而明显。第二十页，共八十五页。

2.产科检查（1）子宫体积明显大于相应孕周。（2）触及多个小肢体或3个以上胎极；胎头较小，与子宫体积不成比例；胎儿肢体多，位在子宫腔内多处。（3）在子宫不同(bùtónɡ)部位闻及频率相差10次/分以上的胎心音；或胎心率虽相差不多，但两个胎心音心之间相隔一无音区。（４）双胎胎位：胎位多为纵产式，两个头，一头一臀常见。第二十一页，共八十五页。B超诊断双胎妊娠的意义A:妊娠35日后，宫腔内可见两个(liǎnɡɡè)妊娠囊；妊娠6周后可见两个(liǎnɡɡè)原始心管搏动；

B:双胎类型；

C:胎儿结构畸形；D:胎位。第二十二页，共八十五页。诊断(zhěnduàn)：超声早孕期(约6~10孕周)主要通过妊娠囊计数判断绒毛(róngmáo)膜性。两个妊娠囊且各自有单个胚芽提示双绒毛膜双胎。一个妊娠囊其内含有两个分开的羊膜腔,腔内分别可见胚芽,提示单绒毛膜双胎。第二十三页，共八十五页。诊断(zhěnduàn)：超声一个孕囊内仅有一个羊膜腔,腔内含有两个(liǎnɡɡè)胚芽,提示单绒毛膜双胎。第二十四页，共八十五页。诊断(zhěnduàn)：超声中孕期两胎儿(tāiér)间有分隔膜且有两个不连接的胎盘或胎儿(tāiér)性别不一致者提示双羊膜囊双绒毛膜双胎两胎儿间无分隔膜,仅有一个胎盘提示单羊膜囊单绒毛膜双胎第二十五页，共八十五页。诊断(zhěnduàn)：超声中孕期只有一个胎盘且两胎儿间有分隔膜(gémó),重点观察胎盘-分隔膜(gémó)连接处,连接处呈双胎峰征改变,且分隔膜(gémó)较厚,大于1.5mm,提示双绒毛膜性双胎,连接处见T字征,且分隔膜菲薄,提示单绒毛膜性双胎。留取胎盘-分隔膜连接的图像第二十六页，共八十五页。诊断(zhěnduàn)：超声DCDAMCDA第二十七页，共八十五页。

【并发症】

孕妇并发症１.妊娠期高血压疾病：最重要并发症，发生率为单胎妊娠的3－4倍，症状出现早，且重症居多，子痫发病率高。２.贫血：2.4倍，与铁、叶酸缺乏有关。３.羊水过多：1２%，单卵双胎常在妊娠中期发生急性羊水过多，与双胎输血综合征及胎儿畸形有关。４.胎膜早破：由于子宫过度(guòdù)伸展，尤其胎儿个数多、并发羊水过多时，宫内压力过高，易发生胎膜早破，１４％；据统计双胎妊娠的平均妊娠期仅37周。第二十八页，共八十五页。５.胎盘早剥：与妊娠期高血压疾病发病率增加；第一胎娩出后、宫腔容积骤然缩小有关。６.妊娠期肝内胆汁淤积症：发生率是单胎的2倍，胆酸高出正常值10倍以上，易引起早产、胎儿窘迫(jiǒngpò)、死胎、死产，围产儿死亡率增高。７.宫缩乏力：子宫肌纤维伸展过度，常发生原发性宫缩乏力，致产程延长。８.流产：高于单胎2-3倍，与胚胎畸形、胎盘发育异常、宫腔内容积相对狭窄可能有关。９.产后出血及产褥感染：与子宫过度膨胀致产后子宫收缩乏力及胎盘附着面积增大有关。第二十九页，共八十五页。

围生儿并发症１、早产：５０％并发，多因胎膜早破、宫腔内压力过高、及严重(yánzhòng)母儿并发症所致。２、脐带异常：单羊膜双胎易发生脐带互相缠绕、扭转，可致胎儿死亡；脐带脱垂是双胎常见并发症，是胎儿急性缺氧死亡的主要原因。３、胎头交锁及抬头碰撞４、胎儿畸形第三十页，共八十五页。单绒毛膜多胎妊娠(rènshēn)特有并发症双胎输血综合征（TTTS）一胎无心畸形(jīxíng)（TRAP）单绒毛膜单羊膜囊双胎选择性胎儿生长受限（sIUGR）第三十一页，共八十五页。TTTS双胎(shuānɡtāi)输血综合征定义：.双胎输血综合征：是双羊膜(yángmó)囊单绒毛膜单卵双胎妊娠的严重并发症，由于两个胎儿的血液循环经胎盘吻合血管沟通，发生血液转输从而血流不均衡引起。体重相差＞20%；Hb＞50g/L第三十二页，共八十五页。单绒毛(róngmáo)膜双胎妊娠胎盘血管吻合发生率高达85%－100%，但不是所有胎盘血管吻合者均发生TTTS。多数情况下动-动脉及静-静脉吻合较少发生分流，但若为动-静脉吻合，刚可能造成压力高的动脉血流向压力低的静脉，出现双胎输血现象。第三十三页，共八十五页。正常脐动脉分支正常胎儿胎盘(tāipán)表面脐动脉（蓝色）与脐静脉（红色）相互伴行，血流通过脐动脉，从脐动脉流向胎盘(tāipán)，通过伴行的脐静脉回流。TTTS单向脐动静脉分流胎盘表面脐血管为单一(dānyī)血管，脐动静脉不相互伴行，供体脐动脉（蓝色）和受体脐静脉（红色）在胎盘表面的同一小孔进出，在胎盘深部出现动静脉交通。第三十四页，共八十五页。双胎(shuānɡtāi)输血综合征（TTTS）

Quintero分级为确定其预后及使治疗方案具有(jùyǒu)可比性：Ⅰ级:供血儿膀胱可见;Ⅱ级:供血儿未见充满尿液膀胱;Ⅲ级:多普勒超声发现胎儿血流出现特异性改变(脐动脉舒张末期血流消失或反向、动脉导管血流反向、脐静脉出现搏动性血流);Ⅳ级:出现胎儿水肿;Ⅴ级:1个或2个胎儿死亡第三十五页，共八十五页。选择性胎儿(tāiér)生长受限sIUGR诊断(zhěnduàn)：FGR胎儿体重估测位于该孕周第10百分位以下，两胎儿体重相差25%以上。病因主要为胎盘分配不均，FGR胎儿通常存在脐带边缘附着或帆状插入。鉴别：sIUGR胎儿羊水量可正常，或仅一胎的羊水异常，其诊断依据为两胎之间出现的体重差异；TTTS为双胎羊水量的异常，受血儿羊水过多，而供血而羊水过少。第三十六页，共八十五页。单卵双胎(shuānɡtāi)并发症一胎无心畸形：如不治疗，正常胎儿可发生(fāshēng)心力衰竭而死亡。单绒毛膜单羊膜囊双胎：为及高危的双胎妊娠，因脐带缠绕和打结而发生宫内意外可能性较大。第三十七页，共八十五页。

【鉴别诊断】巨大胎儿、单胎合并羊水过多、子宫(zǐgōng)肌瘤、卵巢肿瘤。第三十八页，共八十五页。

【处理】１、妊娠期处理（1）早确诊；加强营养；（2）防治早产：是双胎(shuānɡtāi)产前监护的重点。孕中期后，嘱多卧床休息，减少活动量；产兆发生在３４周前应抑制宫缩；（3）及时防治妊娠并发症；（4）监护胎儿生长发育情况及胎位变化：发现胎儿畸形，如联体儿应及早终止妊娠；第三十九页，共八十五页。

2.双胎之一宫内死亡的处理：

双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。是否需要处理，则取决于确诊时间。◆如果胎儿之一在妊娠早期死亡，死胎可全部被吸收，不需采取措施。◆孕3个月以后死亡的胎儿，由于躯干尚未完全骨化，组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收，可木乃伊化而残留在胎膜上；亦可被活胎压缩变平而成纸样胎儿。◆对于双胎之一在孕中期以后死亡的处理要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、羊水量、胎盘(tāipán)功能，以及监测母体凝血功能。第四十页，共八十五页。

双胎妊娠终止指征合并急性羊水过多(ɡuòduō)胎儿畸形孕妇患严重并发症预产期已到尚未临产，胎盘功能减退第四十一页，共八十五页。处理(chǔlǐ)分娩期处理：第一胎按单胎处理，娩出后立即断脐，固定第二胎儿成纵产式，检查第二胎胎位(tāiwèi)、胎心，纵产式可等待自然娩出，若15分钟仍无宫缩，可行人工破膜并静滴低浓度缩宫素。若发现胎盘早剥或脐带脱垂，立即用产钳助产或臀牵引，迅速娩出胎儿。第四十二页，共八十五页。处理(chǔlǐ)若胎头高浮或横位，可行内外联合倒转术及臀牵引术。如胎头交锁、则手法松解，如胎儿情况好，可剖腹产，如第一胎已死，则行断头术，以利第二胎儿顺利娩出。第三产程腹部置沙袋，以防腹压骤降而休克。预防产后出血：临产时应备血。胎儿娩出前需建立静脉通道。第二胎娩出后立即使用(shǐyòng)宫缩剂，并使其作用维持到产后2小时以上。新生儿体重较轻，胎龄较小，应重点监护。第四十三页，共八十五页。剖宫产指征第一胎为肩先露、臀先露宫缩乏力致产程延长，经保守(bǎoshǒu)治疗效果不佳胎儿窘迫，短时不能经阴分娩联体双胎孕周＞26周严重并发症需尽快终止妊娠，胎盘早剥、前置胎盘、先兆子痫、子痫第四十四页，共八十五页。单绒毛膜双胎及其特有(tèyǒu)并发症的处理若无并发症，单绒毛(róngmáo)膜性双胎的分娩孕周一般为35-37周，严重sIUGR和TTTS在严密监控下可期待至32-34周分娩。单绒毛(róngmáo)膜单羊膜囊双胎的分娩孕周亦为32-34周。第四十五页，共八十五页。双胎(shuānɡtāi)输血综合征（TTTS）

治疗供血儿：往往(wǎngwǎng)贫血严重时可出现休克表现如；面色苍白、贫血貌、反应低下等，应对症及支持疗法，必要时输血疗法。受血儿：红细胞增多症，高胆红素血症，多脏器充血，心力衰竭等，应严密监护，如出现临床表现，积极采取治疗措施必要时行部分换血术。第四十六页，共八十五页。双胎(shuānɡtāi)输血综合征（TTTS）

治疗胎儿镜激光凝固治疗术(fetoscopiclaserocclusionofchorioangiopagousvessels,FLOC)B超检测(jiǎncè)下胎儿镜经腹进入羊水过多的羊膜腔内直视下找到胎盘血管吻合支激光纤维选择适当的功率(30～60W)使血流动力学失衡逆转,供血儿低血容量得以改善,受血儿右心高负荷状态进行性改善手术时机一般选择在16～26周第四十七页，共八十五页。双胎(shuānɡtāi)输血综合征（TTTS）

治疗羊水减量在B超引导下穿刺,使羊水多的羊膜腔内放出部分羊水以恢复两羊膜腔内羊水比例的平衡羊水减量可能是因为排出过多的羊水降低了胎膜早破和早产的危险,减轻(jiǎnqīng)了胎盘和脐带所受压力,改善了血流循环,改变了胎儿生存环境羊水减量的疗效取决于羊膜腔穿刺次数和羊水复长速度

第四十八页，共八十五页。治疗(zhìliáo)严重的sIUGR或单绒毛(róngmáo)膜双胎一胎合并畸形或一胎无心畸形，可采用选择性减胎术（消融射频术或脐带电凝术）。第四十九页，共八十五页。第二节巨大(jùdà)胎儿第五十页，共八十五页。胎儿体重达到或超过(chāoguò)4000g称为巨大胎儿巨大胎儿发生率逐年增多，约7%男胎多于女胎手术产率及死亡率较正常胎儿明显增高出生后方能确诊，是医疗纠纷的常见原因第五十一页，共八十五页。高危(ɡāowēi)因素糖尿病孕妇(yùnfù)巨大儿发生率为26%孕妇营养过剩、肥胖身材高大父母（遗传因素）经产妇过期妊娠羊水过多孕妇高龄产妇巨大胎儿分娩史种族、民族因素第五十二页，共八十五页。母儿(mǔér)影响母体影响：头盆不称肩难产软产道(chǎndào)裂伤产程延长、宫缩乏力、产后出血尿瘘、粪瘘盆底组织损伤，盆腔脏器脱垂第五十三页，共八十五页。母儿(mǔér)影响胎儿(tāiér)影响：颅内出血锁骨骨折臂丛神经拉伤死亡低血糖第五十四页，共八十五页。第五十五页，共八十五页。巨大(jùdà)胎儿——

诊断病史：巨大儿分娩史、糖尿病史、过期(guò〃qī)妊娠史

临床表现：孕妇多肥胖或身材高大、孕期体重增加迅速、压迫症状。腹部检查：腹部明显膨隆宫底明显升高，子宫长度>35cm，子宫长度+腹围>140cm

胎体大，先露高浮，胎心位置稍高胎头跨耻征阳性

第五十六页，共八十五页。巨大(jùdà)胎儿——

诊断

B型超声：胎头双顶径>l0cm

股骨长度>8.Ocm准确率达80％以上胎儿腹围>33cm

肩径及胸径>头径，肩难产几率增高

鉴别：双胎妊娠、羊水(yángshuǐ)过多、胎儿畸形、妊娠合并腹部肿物第五十七页，共八十五页。胎儿体重推算(tuīsuàn)参考公式：（1）胎儿双顶径值（cm)×900-5200=

胎儿体重（g）。

(2）宫底高度×腹围＋２00=胎儿体重(g)。

第五十八页，共八十五页。巨大(jùdà)胎儿——

处理

孕期：

检查孕妇(yùnfù)有无糖尿病积极治疗糖尿病，妊娠36周后择期终止妊娠（胎儿成熟度、胎盘功能及糖尿病控制情况）。第五十九页，共八十五页。巨大胎儿(tāiér)

——

处理分娩期：不宜试产过久阴道助产：双顶径达坐骨棘水平以下、第二产程延长时较大的会阴侧切，产钳助产，做好处理肩难产和新生儿抢救准备。剖宫产：①正常骨盆，估计胎重>4500g（非糖尿病孕妇(yùnfù)），>4000g（糖尿病孕妇）②产程延长，估计胎儿体重>4000g，胎头停滞在中骨盆者

第六十页，共八十五页。处理(chǔlǐ)妊娠期：妊娠期糖尿病筛查糖尿病产妇积极控制血糖(xuètáng)饮食控制第六十一页，共八十五页。处理(chǔlǐ)新生儿：早喂糖水(tánɡshuǐ)，早开奶第六十二页，共八十五页。肩难产(nánchǎn)的处理

第六十三页，共八十五页。定义(dìngyì)指胎头娩出后，胎儿前肩被嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法(fāngfǎ)不能娩出胎儿双肩，称为肩难产。

第六十四页，共八十五页。肩膀(jiānbǎng)嵌顿第六十五页，共八十五页。发生率随出生体重而不同：体重2500~4000g，发生率0.3-1%体重4000~4500g，发生率3~12%

体重大于等于(děngyú)4500g，%

其中≥50%发生于正常体重儿,且事先无法预测.第六十六页，共八十五页。高危(ɡāowēi)因素

肩难产史、妊娠期糖尿病、过期妊娠、巨大儿

母亲身材短小、孕前及孕期超重及体重增加过多、骨盆解剖(jiěpōu)异常第六十七页，共八十五页。高危(ɡāowēi)因素第一产程延长(yáncháng)或产程停滞第二产程延长第二产程胎头原地拨露阴道器械助产第六十八页，共八十五页。并发症母亲：软组织损伤肛门扩约肌损伤产后(chǎnhòu)出血子宫破裂耻骨联合分离新生儿：臂丛神经瘫痪锁骨(suǒgǔ)骨折肱骨骨折胎儿酸中毒缺氧性脑损伤第六十九页，共八十五页。预测(yùcè)了解病史：孕期体重增加大于40kg，可能产生巨大儿腹部检查：宫高大于35cm或宫高+腹围大于140cm可能生产巨大儿。先露高浮不入盆衔接不良(bùliáng)以上排除双胎第七十页，共八十五页。预测(yùcè)过期(guò〃qī)妊娠，胎头骨质较硬化验：有糖尿病以上情况下产程延长，胎头下降停滞者第七十一页，共八十五页。诊断(zhěnduàn)胎头在会阴部暴露而又回缩（“乌龟(wūguī)征”）轻轻牵拉不能娩出时，可能发生了肩难产。第七十二页，共八十五页。开始(kāishǐ)HELPERR

第七十三页，共八十五页。

H=Help(callforadditionalassistance)

寻求帮助：启动(qǐdòng)针对肩难产的院内常规。增加援助人员：护士、新生儿复苏人员、产科及外科人员、麻醉人员

第七十四页，共八十五页。

L=Legs(McRobertsManeuver)

屈大腿法：抬高双腿，尽可能使腿接近腹部。将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。目的：拉直腰椎及骶椎的突起、增加骨盆的前后径、使胎儿脊柱(jǐzhù)屈曲。可减少≥40%肩难产第七十五页，共八十五页。

P=Pressure(suprapub