胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道吻合重建共识解读

《胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道吻合重建共识》解读胰十二指肠切除术仍为胰头癌、胆总管下段癌、十二指肠乳头癌等壶腹周围恶性肿瘤以及部分良性肿瘤的主要手术治疗方式之一。经过近百年的不懈努力，在大型胰腺中心，胰十二指肠切除术的术后病死率已降至3%~5%;但术后胰痿发生率仍较高，现有报道多在10%~40%之间［1］ 。胰痿被认为是胰十二指肠切除术的“AchillesHill”，且胰痿与腹水、再次手术、大出血、住院时间延长、再次入院以及死亡风险增加等均密切相关［1］。关于胰痿的判定，目前普遍采用国际胰腺外科研究组（InternationalStudyGroupofPancreaticSurgery,ISGPS）在2016年提出的标准［2］:术后3d及以上腹腔引流液淀粉酶大于本中心血淀粉酶正常值上限3倍即可诊断为胰痿。根据其是否影响临床治疗及治疗结局，胰痿又被进一步分为生化痿（biochemicalfistula）和临床相关胰痿（B级和C级胰痿）。生化痿对预后没有影响，无需特殊处理；B级胰痿需留置腹腔引流管大于3周，或需要穿刺引流，或合并需要介入治疗的出血；C级胰痿指的是由胰痿导致的器官功能衰竭、再次外科手术或死亡。胰痿的危险因素可分为患者因素、胰腺因素、外科技术因素三方面，其中外科技术因素为外科医师唯一可控制的因素。因此，进一步提高胰腺残端消化道吻合重建技术，推广普适性的外科原则，对于进一步降低临床相关胰痿发生率，改善接受胰十二指肠切除术患者的手术安全性具有极为重要的意义［3］。基于此，ISGPS对1995年1月至2015年12月之间发表在PubMed和Cochrane数据库中有关“胰腺残端消化道吻合重建”的文献进行总结分析，并在2017年发表《胰十二指肠切除术后胰腺残端消化道吻合重建共识》［4］。本文将该共识要点总结如下。1、 胰肠吻合vs胰胃吻合目前胰腺残端消化道重建的手术方式主要分为胰腺空肠吻合（简称“胰肠吻合”）和胰胃吻合两大类。1945年Whipple完成了首例现代意义上的胰十二指肠切除术，采用的是胰肠吻合；1946年Waugh等完成了首例胰胃吻合。胰肠吻合的理论优势主要在于胰液直接排入空肠，更符合人体生理学特点，但对吻合技术要求更高［5］。根据ISGPS的调查，目前80%的胰腺外科医师行胰腺残端消化道重建仍采取胰肠吻合方式［6］。胰胃吻合的理论优势包括以下几个方面：（1）酸性环境中胰酶失活，对吻合口腐蚀减轻；（2） 胰腺和胃解剖位置接近，操作相对便利，吻合口张力更小；3）胃壁血供相对丰富，吻合口血运更好；（4）胃壁比空肠壁厚，不易被缝线切割；（5）可以经胃管对胰腺残端处有效减压，吻合口有肿瘤复发时可经胃镜评估吻合口情况等。胰胃吻合的不足之处，包括术后出血及外分泌功能不全。部分回顾性研究认为，胰胃吻合术后发生出血的概率要高于胰肠吻合［7］。这可能和在酸性条件下吻合口相对易发生溃疡出血及胃腔内相对低凝环境有关。目前研究认为，胰胃吻合口出血大部分可经胃镜的积极治疗得到控制［8］。外分泌功能不全是胰胃吻合术后常见的远期并发症，其原因主要包括：（1）胰酶在酸性胃液中被灭活；（2）胰管可能被增生的胃黏膜或食物残渣堵塞、被胃酸腐蚀而狭窄，将继发胰腺实质萎缩并进一步破坏胰腺的内外分泌功能。胰肠吻合与胰胃吻合两种方式孰优孰劣，一直是胰腺外科领域的争论热点，目前尚无高质量临床证据给出确切结论。现有的研究在患者选择、胰痿定义、手术细节等方面具有较大的异质性，荟萃分析等结果也不尽一致。几十年来，不断有学者分别对上述两种方式进行改良，以期降低胰痿发生率。ISGPS共识推荐，在具体的病例中，建议充分理解各种术式的特点和适应证，掌握技术要点，更重要的是根据术中实际情况和术者自身的熟练程度，选择合适的吻合方式，提高吻合质量［9］。2、胰腺导管-空肠黏膜吻合vs套入式吻合按吻合方式不同，胰肠吻合大致可分为胰腺导管-空肠黏膜吻合以及套入式吻合两种。胰腺导管-空肠黏膜吻合的优势在于其更符合生理学特点，吻合口易于愈合，不易发生胰管狭窄，且胰腺断面与空肠内消化液接触少，断面被腐蚀导致出血及胰痿的概率相对较低；但对于质软、脂肪比例高、胰腺导管细的胰腺，胰腺导管-空肠黏膜吻合操作会比较困难，且容易误伤胰腺实质，可能会增加术后胰痿风险。套入式吻合应用范围相对广泛，尤其适用于胰管较细、质地软的胰腺。按胰腺残端与空肠对合方式进行分类，套入式吻合可大致分为端端吻合和端侧吻合两种。端端吻合受到胰腺断端大小与空肠直径匹配度的制约，如胰腺残端较大而空肠直径较小，端端吻合无法套入，或引起吻合口张力过大，容易发生胰痿。端侧吻合对胰腺残端大小和空肠直径的匹配度要求相对低。套入式吻合的缺点在于，空肠祥内的肠液对胰腺断面有腐蚀作用，存在引起胰腺残端出血及胰管狭窄等风险】10］。ISGPS提出，既往很多非随机对照试验提示，与套入式吻合相比，胰腺导管-空肠黏膜吻合后发生胰痿的风险较低。然而，这些研究在胰痿定义、患者入排标准、术中术后辅助措施（生长抑素类似物、胰管支架管使用）等方面均有较大差异，很难得出具有普适性的结论°Blumgart吻合是一种改良的胰腺导管-空肠黏膜吻合方式，自2000年被提出以来，Blumgart吻合方式被很多学者推崇】11］，其技术优势在于：（1）贯穿胰腺全层与空肠浆肌层的“U”型缝合，可有效降低缝线对胰腺组织的剪切力，封闭胰腺残端的细小胰管；（2）使胰腺创面与空肠浆膜紧密贴合，有效避免死腔形成；（3）胰腺贯穿缝合后的双针再次与空肠前壁浆肌层缝合，可进一步对吻合口进行减张】10］。自从Whipple完成了首例现代意义上的胰十二指肠切除术，胰腺外科医师一直致力于胰肠吻合方式的优化】12］。总体而言，由于缺乏高质量的临床研究证据，目前尚没有关于胰肠吻合的标准化吻合方式。在大型的胰腺中心、，胰腺导管-空肠黏膜吻合和套入式胰肠吻合都被广泛采用。目前该共识更推荐，在专业化的大型胰腺中心，胰腺外科医师在职业生涯前期可根据个人情况多次重复采用个人最熟练的吻合技术，有利于降低胰痿发生率；对于经验十分丰富的胰腺外科医师而言，可因地制宜，根据具体临床情况采取最适宜的吻合方式。3、辅助措施3.1吻合缝线的选择胰腺组织质软且脆，非针线一体的丝线缝合时，针道损伤大，丝线不可吸收，组织反应大，容易形成肉芽肿；相比之下，针线一体缝线损伤较小［9,13］。一项回顾性研究提示，合成的涤纶不可吸收线表面光滑，摩擦力小，适于连续缝合且使吻合口张力分布均匀，减少组织切割；与人工合成的可吸收线相比，没有缝线再次吸收的过程，有利于降低胰痿发生率】14］。3.2胰管支架管胰管支架管的理论优势在于：（1）将胰液引流至远离吻合口的部位；（2）吻合操作时的引导作用，特别是在胰腺导管对空肠黏膜吻合时，能够引导精准缝合。故胰管支架管在降低胰痿发生率及严重程度方面的作用一直是胰腺外科医师感兴趣的问题。具体放置内引流支架管还是外引流支架管，目前仍存在争议】15］。有研究认为，外引流支架管可导致胰液丢失】16］，不利于消化功能恢复以及水电解质平衡。目前已有很多关于这方面的RCT研究，但是由于研究异质性大，仍无高质量临床证据支持使用胰管支架管，关于内引流支架管和外引流支架管孰优孰劣亦无定论】17］。3.3生长抑素类似物近年来国内外相关研究对生长抑素及其类似物能否降低术后胰痿的发生率仍具有较大争议。部分学者认为，生长抑素及其类似物可抑制术后胰腺外分泌功能，从而降低胰痿发生率［18］；部分学者则认为，生长抑素及其类似物可影响吻合口血运，且抑制脑垂体分泌促组织愈合的相关激素及因子如表皮生长因子，不利于吻合口愈合，使胰痿发生率升高】19］。此外，该类药物价格不菲，患者经济负担较重】20］。既往相关研究存在一些缺陷：（1）多为小样本量研究；2）不同研究中使用的具体药物及剂量不完全一致；3）入组患者接受的胰腺手术方式不统一；（4）研究终点不统一，对胰痿的定义不统一。一项纳入21项研究的Cochranereview认为，围手术期生长抑素类似物可以降低围手术期的并发症发生率，但对胰痿发生率的影响尚不确定［19］，目前学术界主流观点也大致如此。3.4独立肠祥行胰肠吻合独立肠祥行胰肠吻合的理论基础在于分别使用独立肠祥行胆肠吻合及胰肠吻合，与传统的胆肠吻合和胰肠吻合共用一个肠祥相比，可以减少胆汁对胰酶的激活，从而降低胰痿发生率，但另一方面延长了手术时间，增加了手术难度。目前已发表的研究之间异质性大，该方法尚未得到高级别循证医学证据支持】21］。3.5预防性腹腔引流预防性留置腹腔引流管有利于监测术后腹腔内情况，及时发现腹腔出血、胰痿等，但腹腔引流也具有易形成腹腔感染通道、腹腔粘连等不足。因此近年来多采用相对个体化的策略，即对于胰痿高危患者预防性留置腹腔引流管，而对于低危患者可早期拔除引流管，加快患者术后康复。目前有相当部分的学者建议，针对术后第1天引流液淀粉酶低于5000IU/L的患者，采取术后第3天即拔除腹腔引流管的措施】22］。该策略在部分研究中也得到了印证】23］。3.6其他有研究人员通过局部应用生物胶/补片堵塞主胰管，以降低术后胰痿的发生率，但目前已报道的数项临床研究均未得出阳性结果。也有部分学者使用肝圆韧带包裹胰肠吻合口，以期降低胰痿发生率，但相关临床证据仍显不足】24］。3D腹腔镜、达芬奇机器人等微创设备也在逐渐普及中，与传统开腹手术相比，这些设备可提供更为清晰的手术操作视野，有利于吻合手术的精细操作［25］，但这些微创设备对降低胰痿发生率的作用尚不确定。随着相应手术开展例数的增多，相关