急性心肌梗死的溶栓护理查房-

急性心

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理

查

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2013-12-20

晏庆华急性心肌梗死非心律失常

定义诊断临床表现冠状动脉急性闭塞，血流中断，所引起的局部心肌缺血性坏死。定义急性心梗病因与发病机制：基本病因是冠状动脉粥样斑块裂开（偶为冠脉持痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断），使冠状动脉完全闭塞。如何诊断典型临床表现特征性的心电图改变血清心肌酶的改变先兆：多数病人发病前数天有乏力、胸部不适，活动时心急、烦躁、心绞痛等前驱症状。难过：是最先出现的症状，难过部位和性质与心绞痛相同，休息或含用硝酸甘油多不缓解，多有大汗，烦躁担忧，恐惊及濒死感。临床表现心律失常：以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在24小时内发生心律失常最多见和最为严峻，是早期死亡的主要缘由。下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞。临床表现全身症状：发热，心动过速胃肠道症状：恶心，呕吐，上腹胀痛低血压和心源性休克：皮肤湿冷，脉细而快，尿量削减，面色苍白，血压下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困难，发绀，咳嗽体征：通常没有特异体征，心律不齐，心尖部第一心音减弱，血压下降临床表现特征性心电图1，ST段弓背向上抬高2，病理性Q波（宽而深的Q波）急性广泛前壁心肌梗死血清心肌酶心肌肌钙蛋白（特异性指标）肌红蛋白（出现最早）心肌酶起病高峰恢复cTnI3-4h11-12h7-10dcTnT3-4h24-48h10-14d肌红蛋白2h内12h内24-48h病例导入床号：C-49姓名:龙治仙性别:女年龄:62岁住院号：1351104

现病史：患者诉4日来反复出现胸闷、胸痛，胸痛位于左胸部、心前区，每次持续数分钟后缓解，未行诊治，今日约14时患者突发胸痛，胸痛为压榨样闷痛，伴大汗淋漓，难过持续数小时无缓解，病后患者急至沾益县医院诊治，赐予硝酸甘油扩冠、盐酸多巴胺升压等治疗后急诊转入我院急诊科，行心电图检查提示急性心肌梗塞，赐予负荷剂量“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯比格雷片”药物抗血小板治疗后为求进一步诊治2013年10月28日20时33分拟诊“急性广泛前壁心肌梗死”收住我科，既往史：否认糖尿病、高血压病、输血史、药物过敏史，否认“肝炎、结核”史，否认特殊药物运用史，预防接种史不详。无手术外伤史。基本状况:神志清晰，精神差，急性苦痛面容，二便正常生命体征：体温36.5℃，脉搏67次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压105/77mmHg，双侧瞳孔等大等圆，约3mm,对光反射灵敏。专科评估：心前区无隆起，心尖搏动正常，心脏无震颤。叩诊心界正常。心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。心电图示：窦性心律，V1-V6导联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv。心脏彩色多普勒检查示：节段性室壁运动异样（前间壁、前壁）。左室舒张功能降低。心包少量积液。普放躯干床旁被动卧位摄片：心肺未见明显异样（主动脉结凸出）。肌红蛋白:617.0ug/L、肌钙蛋白:11.08ug/L诊断1、冠心病，急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死，KillipⅣ级；2、上消化道出血并轻度贫血；3、心源性休克。诊疗支配1、吸氧、卧床休息，心电监护、下书面病危通知，严密监测病情变更；2、抗凝、抗血小板聚集：低分子肝素钙、阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷，患者已急诊科负荷剂量“阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯比格雷片”药物，赐予常规剂量维持；3、调脂，稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片；4、患者目前血压需盐酸多巴胺升压维持，暂未运用ACEI/ARB及β受体阻滞剂；5、改善循环、改善心肌代谢：左卡尼汀、瓜蒌皮针；6、抑酸预防应激性溃疡：泮托拉唑7、维持水盐电解质平衡。8、患者胸痛6小时余，目前仍有胸痛，心电图提示V1-V6导联Q波，ST段抬高0.1-0.2mv，患者有尿激酶溶栓指征，经患者家属同意，赐予尿激酶静脉溶栓。病程记录2013-10-2901:28：患者心电监护提示短阵室速，患者胸闷、胸痛减轻，无气促、呼吸困难。查体：脉搏70次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压110/76mmHg。急诊电解质、心肌酶、心肌标记物:肌红蛋白:617.0ug/L、肌钙蛋白:11.08ug/L、肌酸激酶:637U/L、乳酸脱氢酶:269U/L、肌酸激酶同工酶质量:91.1ug/L、天门冬酸氨基转移酶:87U/L、葡萄糖:6.60mmol/L;血钾3.8mmol/L.赐予盐酸胺碘酮持续缓慢泵入抗心律失常，接着视察病情变更。病程记录2013-10-2908:40：患者于08：30分出现呕吐一次，呕吐物为咖啡状胃内容物，量约200ml。查体：脉搏72次/分，呼吸20次/分，盐酸多巴胺升压维持下血压88/66mmHg。患者消化道出血赐予奥美拉唑针静推，停用阿司匹林肠溶片、低分子肝素，请消化科会诊帮助诊治消化道出血，复查血常规，接着视察病情变更等处理。今晨赐予急诊血细胞分析：白细胞计数:15.8×10^9/L、淋巴细胞百分比:14.5%、单核细胞百分比:2.4%、中性粒细胞百分比:82.8%、嗜酸性粒细胞百分比:0%、中性细胞确定值:13.1×10^9/L、嗜酸性细胞确定值:0×10^9/L;血红蛋白：126g/L，病程记录2013-10-2910:47：患者消化道出血消化科急会诊，会诊看法：奥美拉唑针静滴每12小时一次，奥曲肽持续泵入止血，接着主动补液治疗，监测血常规，查大便常规+潜血，若病情允许，停用或削减抗凝药运用，复查血常规，必要时联系输血，遵会诊看法赐予执行，急诊血常规：目前血红蛋白：126g/L，暂无输血指征，赐予接着视察，反复复查抢救记录2013-10-3018:44：患者诉燥热不适，伴出汗，稍感胸闷，无胸痛、心悸、呼吸困难、腹痛、恶心呕吐、晕厥、黑朦表现，日间入量941ml，出量550ml。入院至今未解大便。查体：体温37.3℃，血压91/57mmHg（大剂量盐酸多巴胺升压维持下，40ml/h泵入）。四肢肢端皮肤湿冷，躯干部皮温正常。患者休克，运用大剂量多巴胺维持血压，赐予加用去甲肾上腺素联合升压抢救处理，患者禁食，予适当补液扩容支持治疗，并赐予急诊抽血等抢救治疗。病程记录2013-11-0122:50：患者22：30测体温：38.0℃，查体：血压：100/65mmHg，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，心率：72次/分。嘱给以物理降温处理。2013-11-0509:38：患者无胸闷及胸痛，无呕血及黑便，饮食及两便正常。查体：血压：92/69mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率78次/分，律齐，肌钙蛋白I:6.42ng/ml病程记录2013-11-14，09：00：入院后给以升压订正休克、补液、改善心肌代谢、调脂、改善冠脉循环等综合治疗，目前患者血压平稳，无胸痛及呼吸困难。查体：血压：90/60mmHg，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音，心率,70次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛,肠鸣音正常，双下肢无水肿，家属及患者要求转一般病房接着住院治疗，于当日转入二病区接着治疗。2013-11-1908:15：经治疗患者目前病情好转稳定，评估患者病情，患者未能进一步耐受冠脉造影术及PCI术，赐予出院服药接着治疗。治疗1、一般治疗

包括休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改为75-150mg每日一次，长期服用。治疗2、保守治疗对症处理解除难过可选用以下药物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复运用(2)难过较轻者可用复方双氯芬酸钠25mg或双氯芬酸钠盐酸利多卡因75mg肌注。(3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。(4)β-受体阻滞剂：美托洛尔12.5-50mg每日2次；缓释片23.75-190mg每日次(5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者通过鼻导管或面罩赐予间断或持续给氧。3、溶栓治疗（1）溶栓药物在起病12小时内运用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到灌注。面临坏死的心肌可能得以存活或使梗死范围削减。常用药物：1）尿激酶(150万IU用生理盐水溶解,再加入100ml0.9%NS液体中,30分钟内静脉滴入。2）瑞替普酶：瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物的一部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药物，具有溶栓作用强、再通率高、起效快速、不良反应小的特点。（2）监测指标①持续心电监护视察有无心律失常发作;溶栓后2h内每30min描记心电图1次，视察ST-T回降状况;②严格按时间采血，监测心肌酶酶峰变更;③视察有无出血征象，包括皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及病人意识状况。（3）溶栓成功指标①心电图抬高的ST段于溶栓后2h内回降，在抬高最显著的导联回降≥50%;②胸痛于溶栓后2h内基本消逝;③于溶栓起先不久出现再灌注心律失常（室早、室速、室颤较为常见，房颤不多见）;④血清肌酸激酶、肌钙蛋白峰值提前。护理1、溶栓前视察和护理①立刻置病人于抢救室，保持相对安静，专人护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，急救车内备齐各种抢救药品和物品。②消退病人的惊惶心情，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士冷静冷静，动作有条不紊，适时用冷静亲善的语气嘱病人确定卧床休息，以削减心肌耗氧量。③快速建立两条以上静脉通路，两条选用静脉留置针，便利多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变更时能够得到刚好的治疗，提高抢救成功率。④吸氧：接受鼻导管吸氧，流量4L/min～6L/min，吸氧对休克或心功能衰竭的病人特殊有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻难过。⑤心电监护：持续进行心电图、血压、血氧饱和度、呼吸的监测，亲密视察心律、心率、血压和心功能的变更，必要时每15min～30min记录心电图1次，并固定各导联位置，以便视察溶栓前后ST-T的动态演化，为治疗方案供应客观资料。⑥主动准备药物，正确配制药液，保证用药剂量精确。⑦遵医嘱立刻采血化验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶等，刚好取回结果。⑧遵医嘱应用胃黏膜疼惜剂，以预防消化道出血。2、溶栓时视察和护理①尿激酶从人的尿液中提取,是国内应用最为普遍的溶栓药物。运用方法：150万单位+NS100ml静脉滴注，30min内滴完，现配现用。帮助用药：口服阿司匹林、波立维，溶栓后协作肝素或低分子肝素（皮下注射）以维持治疗②精确记录用药起先和完毕时间，同时视察穿刺部位有无渗出。③严密视察心电监护状况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很简洁发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。4、溶栓后护理（1）严密视察病情，监测生命体征变更，持续心电监护，视察心率、心律、血压变更，并询问病人胸痛缓解程度。溶栓完毕立刻采血化验凝血系列。（2）严密视察有无出血倾向：①内脏出血,包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;②浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位。（3）静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗死的常规疗法，出血是溶栓的重要并发症。护士要做好溶栓前的护理评估及药品、物品准备，按医嘱尽快精确用药，溶栓过程中亲密视察病情变更，精确收集推断溶栓成功与否的各项指标，同时做好心理护理及生活护理。溶栓不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等低血压：收缩压低于90mmHg出血：包括皮肤粘膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血再灌注性心律失常AMI溶栓治疗24h内可以并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。(1)前、侧壁AMI患者：警惕快速心律失常，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室速，发生室速、室颤时立刻给电复律(2)下、后壁AMI患者：留意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时赐予异丙肾上腺素或阿托品等药物，备临时人工心脏起搏器血压降低而同时伴有四周循环灌注不足时，则要主动处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。AMI溶栓伴有心衰的患者，心输出量削减是主要的护理问题，应留意减轻心脏的前、后负荷，选择适当的体位，视察心衰的症状护理诊断？

护理措施？护

理

诊

断

1.难过难过是最突出的症状，与心肌缺血低氧有关。2.潜在并发症心律失常、心源性休克、心力衰竭。3.有出血的紧急与低分子肝素钙、尿激酶运用有关4.活动无耐力与急性难过，心肌氧的供需失调有关。5.有便秘的紧急与惊惶恐惊、卧床、活动少、进食少有关。6.焦虑、恐惊与猛烈难过伴濒死感及担忧疾病预后及治疗费用有关。7.学问缺乏对疾病防治、病情复发的相识不足，缺乏自我保健意识。8.体液不足与消化道出血有关护

理

诊

断

护理目标病人主诉难过程度减轻或消逝。心律失常能被刚好发觉和处理。能自觉避开诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。出血现象能刚好发觉或预防。主诉活动耐力增加，活动后不适反应减轻或消逝。不发生便秘。精神状态渐渐好转，增加治愈疾病的信念。

护理措施1、卧床休息护理第一周内确定卧床休息，以削减心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员帮助进行，尽量避开增加劳力，其次周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等略微运动或四肢被动运动，防止静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可渐渐离床，在室内逐步走动，运动次数视自身感觉而定，并因人而异渐渐复原体力，有并发症者，卧床时间应适当延长。2、饮食护理应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化的半流质，如稀饭。面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀的感觉，避开因过饱而加重心脏的负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可限制总热量，伴有糖尿病者应限制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。3、大小便护理发病后第3天仍未排便者，可适当运用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，留意排便时不能屏气用力。有的患者因在床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可接受按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可遵医嘱赐予导尿。4、难过护理心肌梗死患者常有猛烈的胸痛，难过可使及心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，因此护士要亲密视察患者胸痛性质，持续时间、部位，刚好告知医生，遵医嘱赐予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，刚好解除难过。5、吸氧的护理在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血症，可能由于细支气管四周水肿，是小气道狭窄，增加气道阻力，气流量降低，局部换气量削减。通常在发病早期用鼻塞给氧24~48h，3~5L/min，可减轻气短、难过或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病的患者，则依据动脉血氧分压处理。6、心理护理（1）急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惊感，加上生疏的环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，变更了往日的生活习惯，因此产生焦虑担忧的心情。做好心理护理，缓解患者的惊惶心情，，多关切询问患者的自觉症状让其感觉到温温煦劝慰。在发病的1~2天可应用音乐疗法，分散患者的留意力。（2）护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者的心情，主动关切患者的起居及做好生活护理。在说明和劝慰患者时，语言要得体，语气亲善，疼惜和关切患者，从而融洽护患关系，为患者创建有利于治疗和康复的最佳心理状态，能主动主动协作治疗和护理，促进病情早日康复。7、生命体征的监测 （1）心电监测急性心肌梗死患者并发心律失常常发生在24h内，以室性心律失常多见，连续的心电监测可刚好发觉，可作为心室抖动先兆的任何室性早搏及室性心动过缓，房性心律失常等，刚好发觉，刚好赐予纠治。护士应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，限制恶性心律失常的发生。（2）血压监测急性心肌梗死患者的严峻并发症随时可发生，而心源性休克为主要的致死缘由之一，刚好发觉是争取抢救时间的关键。因血压的凹凸可提示休克的发生，护士应每15~30min测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥担忧、出冷汗等症状时，即可推断患者处于休克状态，主动抗休克治疗，可使病情转归8、溶栓治疗的监护急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时，要严格驾驭溶栓治疗的适应证、给药途径、方法、疗效及副作用。其中常见的副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应亲密视察患者的神志、瞳孔、血压变更，留意有无烦躁担忧，神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，立刻与医生联系，并做好急救准备，渐渐使病情好转。健康指导1、入院宣教患者入住后，护士应主动细心主动的接待患者，用亲善可亲的看法向患者介绍监护室环境，监护仪器、设备。相关工作人员帮助患者熟悉环境，建立良好的护患关系。在遵守疼惜性医疗制度的前提下，选择性的告知患者疾病相关信息，以稳定患者的心情，以便更好地实施治疗和护理。2、心理保健指导依据患者的具体状况赐予有目的的劝慰和激励，使患者消退惊惶的恐惊心理，树立战胜疾病的信念。在疾病的复原期要防止过度兴奋，保持稳定心情，防止病情反复。3、饮食和排便指导急性期赐予低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物。半流质饮食，少食多餐，不宜过饱，不宜进食产气过多的食物，多食富含维生素易消化饮食。忌烟限酒，忌咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物如合并高血压或心力衰竭，应适当限制钠盐、水分的摄入量。如合并糖尿病的患者，应当遵循糖尿病饮食原则。应告知患者勿过度用力排便，或在排便时给于舌下含服硝酸甘油片，预防心绞痛发作。必要时给于缓泻剂或开塞露通便，防止过度用力排便增加心脏耗氧而诱发心律失常4、药物学问指导（1）运用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，常用药是静滴硝酸甘油的注射剂，口服消难过，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片1~2片舌下含化，通过唾液溶解吸取。1~2分钟即起先起效，约30分钟作用消逝。。（2）长期服用β受体阻滞剂如倍他乐克、，应嘱患者不能突然停药或漏服，否则会引起心绞痛发作或心肌梗死的发生，为防止延缓此类药物吸取，应在饭前服用，用药过程中留意监测心率、血压等。（3）服用抗凝，抗血小板聚集药物，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后服用，以防引起肠胃道反应，同时留意监测出凝血时间。（4）抗心律失常药，主要有利多卡因、盐酸胺碘酮等，用药时应依据心电图状况，调整药物，留意患者用药后的效果及不良反应。（5）急性心肌梗死的溶栓疗法，在用药期间及用药后，客观留意出血倾向，如有无皮肤黏膜出血点牙龈出血，鼻出血，血尿等应刚好报告医生。5、康复期活动指导心肌梗死急性期应确定卧床3~7天，有护理人员帮助完成一切生活自理，经3~7天治疗后，如无并发症，无新的心肌缺血变更，护士应指导患者进行康复活动。如床上坐起、看书洗漱等。坐起时动作缓慢，防止体位性低血压。渐渐增加活动量，以不感劳累为原则。6、出院指导急性心肌梗死患者出院时，护理人员应对其进行具体的出院指导，防止病情反复。（1）依据自身状况，选择合适的运动方式，适当进行体力活动和熬炼，可促进血液循环，复原体力，变更心功能。活动应按部就班，如运动过程中出现苍白、呼吸困难、心悸气紧、脉搏增快、胸闷难过等不适症状，应停止活动并刚好就诊。（2）合理调整饮食，以清淡易消化为宜，多进食簇新水果、蔬菜和纤维食物，养成良好的饮食习惯，少食高脂高胆固醇食物，忌烟、酒、咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物。（3）养成有规律的起居生活习惯，保持稳定心情。避开各种诱因，建议患者家属主动参与与康复指导，帮助患者正确面对疾病，树立战胜疾病的信念和志气。（4）保持大便通畅。过度用力排便使心脏负荷明显增加，加重心脏缺氧而简洁发生意外。必要时赐予药物通便。（5）按时服药，定期检查。随身携带硝酸甘油片以备急用，如出现心绞痛发作次数增加，持续时间延长，难过程度加重，含服硝酸甘油片无效时，应急呼“120”救助刚好就诊效果评价病人主诉难过症状消逝。无出血现象的发生。主诉活动耐力增加。能陈述预防