农村留守困境儿童基本情况登记表、侵害情况上报表、服务记录表、监护职责告知书、确认书

DB34/T3511—2019附录A（规范性附录）农村留守儿童/困境儿童基本情况登记表A.1儿童主任填写农村留守儿童/困境儿童基本情况登记表样式如表A.1所示：表A.1农村留守儿童/困境儿童基本情况登记表地区：姓名出生日期户籍地居住地性别民族户口性质身份证号码儿童困境家庭贫困（）；监护困境（）；分类残疾大病（）；其他（）基本上报类型留守（）；困境（）信息建档立卡（）；低保家庭（）；监护无人监护（）；事实无人抚养（）；家庭贫困健康状况就学情况特困供养（）；其他（）困境受委托监护人监护能力不足（）；其他（）健康（）；残疾（）；残疾类别及大病类型大病（）等级幼儿园（）；未入园()；小学（）；初中（）；是否学校寄宿高中（）；中职（）；辍学（）；不在学（）社会福利、社会救助最低生活保障（）；特困供养（）；临时救助（）；医疗救助（）；住房救助（）；困难残疾人生活补助（）；重度残疾人护理补助（）；孤儿津贴（）；事实无人抚养政策落实儿童生活补助（）；其他（）；儿童情况生活儿童监护监护情况较好（）；监护情况一般（）；受委托监护人监护能力不足（）；情况情况事实无人抚养（）；无人监护（）有无发生遭受监护人不履行监护职责（）；遭受监护人身侵害的遭受监护人性侵（）；遭受监护人胁迫、诱骗、利体暴力（）；遭受监护人精神暴力（）；监护人情形用非法牟利（）；其他（）其他特殊情况轻微涉法（）；吸毒（）；酗酒（）；流浪乞讨（）；其他（）姓名姓名父母父身份证母身份证基本亲信息号码联系亲号码联系电话电话9DB34/T3511—2019健康健康状况状况残疾类别残疾等级大病残疾类别残疾等级大病父母父类型母类型亲户籍地居住地经济基本亲户籍地信息居住地经济来源来源死亡（）；失踪()；失联（）；其他服刑在押（）；强制隔离戒毒（）；情况被执行其他限制人身自由措施（）；（）死亡（）；失踪()；失联（）；其他服刑在押（）；强制隔离戒毒（）；情况被执行其他限制人身自由措施其他（）；其他（）其他身份证号码与儿童的关系姓名联系电话（受委健康健康（）；残疾（）；残疾类别及等级大病类型托）状况大病（）监护其他死亡（）；失踪()；失联（）；服刑在押（）；强制隔离戒毒（）；人信情况被执行其他限制人身自由措施（）；其他（）息机构机构性质负责人联系电话机构名称信息机构地址帮扶建议填报人：（签字）填报日期：10DB34/T3511—2019附录B（规范性附录）儿童侵害情况上报表B.1儿童主任填写儿童侵害情况表样式如表B.1所示：表B.1儿童侵害情况上报表儿童侵害基本情况儿童姓名性年龄身份证号别家庭住址：_______县（区）_________乡（镇、街道）__________村（居）家庭住址及联系方式：联系方式监护人(受委托监护人)姓名________联系方式：_________（请详细描述事件发生时间、地点、事件过程、侵害严重程度等）侵害事件描述上报及处理情况上报人及上报人：上报时间上报时间：接报人及接报人：联系方式接报人联系方式：处理结果填报人：（签字）填表时间：11DB34/T3511—2019附录C（规范性附录）服务记录表C.1儿童主任填写服务记录如表C.1所示：表C.1服务记录表服务日期儿童姓名：身份证号码：家庭住址：服务对象服务地点服务过程发现问题处置情况备注填表人：（签字）12DB34/T3511—2019附录D（规范性附录）农村留守儿童/困境儿童核销表D.1儿童主任填写农村留守儿童/困境儿童核销表如表D.1所示：表D.1农村留守儿童/困境儿童核销表地区：类别姓名身份证号码家庭住址核销原因备注（留守/困境）填表人：（签字）填表时间：13DB34/T3511—2019附录E（规范性附录）监护职责告知书E.1儿童主任向监护人或者受委托监护人告知监护职责内容如下：监护职责告知书***监护人：1.父母对未成年子女负有抚养、教育和保护的义务。父母因外出务工或者其他原因不能履行对未成年人监护职责的，应当委托有监护能力的其他成年人代为监护，不得让不满十六周岁的未成年人脱离监护单独居住。2.监护人的职责是保护被监护人的人身权利、财产权利以及其他合法权益等。监护人应当关注未成年人的生理、心理状况和行为习惯，以健康的思想、良好的品行和适当的方法教育和影响未成年人。3．监护人对未成年人不得放任不管，放弃监护职责。监护人不履行监护职责或者侵害被监护人合法权益的，应当承担法律责任。4.监护人有下列情形之一的，人民法院根据有关个人或者组织的申请，撤销其监护人资格：（一）实施严重损履行监护职责，或者无法履行监护职责处于危困状态的；害被监护人身心健康行为的；（二）怠于并且拒绝将监护职责部分或者全部委托给他人，导致被监护人（三）实施严重侵害被监护人合法权益的其他行为的。告知人：（签字）告知时间：14DB34/T3511—2019附录F（规范性附录）农村留守儿童委托监护责任确认书F.1儿童主任指导受委托监护人签订农村留守儿童委托监护责任确认书如下表：表F.1农村留守儿童委托监护责任确认书公民身份证留守儿姓名性别号码童情况就读学校现居住地留守儿父亲姓名童父母母亲姓名情况当前务工地点公民身份号证码公民身份号证码联系电话联系电话姓名公民身份号证码现居住地联系电话受委托与留守儿童的监护人关系情况委托监护期限本人（受委托监护人姓名）受（监护人姓名）委托，担任（儿童姓名）的受委托监护人，并自愿接受乡镇人民政府（街道办事处）