水、电解质紊乱与酸碱失衡(课件)

水、电解质紊乱与酸碱失衡

1基本概念正常体液容量、渗透压及电解质含量是机体正常代谢和维持各器官功能正常的基本保证人体通过各种调节使体液的容量、电解质浓度、渗透压和酸碱度均保持在一个恒定的范围内疾病、创伤、手术可能导致体内水、电解质和酸碱平衡失调2基本概念体液占体重比率：男：60%、女：55%、新生儿：80%细胞内液占体重比率：男：40%、女：35%细胞外液占体重比率：20%血浆占体重比率：5%

3基本概念体液中主要阳离子：细胞内：K+、Mg+

细胞外：Na+体液中主要阴离子：细胞内：HPO42-、蛋白质细胞外：Cl-、HCO3-、蛋白质细胞内外渗透压均为：

280～310mmol/L4体液平衡及渗透压的调节下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压肾素-醛固酮系统调节血容量5酸碱平衡的调节正常动脉血浆pH值：7.40±0.05血浆缓冲系统：

HCO3-/H2CO3、HPO42-/H2PO4-、Pr/HPrHCO3-/H2CO3=20/16酸碱平衡的调节肺的调节作用：肺通过呼出CO2调节血浆中H2CO3的浓度肾脏的调节作用：

1、H+-Na+交换

2、HCO3-重吸收

3、分泌NH3与H+结合成NH4+排出

4、尿的酸化7体液代谢失调正常成人每日水的摄入量和排出量

摄入量排出量(ml)

饮水1000~1500尿1000~1500

食物中含水700粪含水150

内生水300皮肤不显汗500

呼吸道蒸发350

总摄入量2000~2500ml总排出量2000~2500ml8体液代谢失调三种表现：容量失调、浓度失调、成分失调容量失调：等渗性变化、细胞外液变化为主浓度失调：渗透压变化（Na+）成分失调：渗透压变化不大、病理生理变化（K+、Ca+、酸碱失衡）9体液代谢失调—等渗性缺水特点：急性缺水、渗透压无变化、细胞外液变化大于细胞内液（细胞内外均丢失）病因：

1、消化液急性丧失：呕吐、腹泻、肠梗阻

2、皮肤丢失：大面积烧伤

3、组织间液贮积：胸、腹腔炎性渗出液10体液代谢失调—等渗性缺水临床表现：

1、恶心、厌食、乏力、尿少

2、眼窝下陷、皮肤干燥、舌干燥、不口渴

3、失液＞5%：出现血容量不足症状

4、胃液丢失：代谢性碱中毒11体液代谢失调—等渗性缺水实验室检查：

1、血液浓缩

2、血Na+、Cl-、血浆渗透压正常

3、尿Na+减低、尿比重增高12体液代谢失调—等渗性缺水诊断：病史、临床表现、实验室检查治疗：

1、病因治疗

2、补充血容量：平衡盐溶液；有休克时可使用胶体

3、平衡液配制：等渗盐液/等渗碱液=2/1（0.9%氯化钠/1.25%碳酸氢钠、复方氯化钠/1.86%乳酸钠）13体液代谢失调—等渗性缺水补液量：

1、根据临床表现

2、根据细胞比容：补液量（L）=Hct上升值/Hct正常值×体重（Kg）×200Hct正常值：男0.48；女0.4214体液代谢失调—低渗性缺水特点：继发性缺水、缺钠＞缺水、细胞外低渗、细胞外液丢失为主病因：

1、补水过多

2、胃肠道持续丢失

3、大创面的慢性渗液

4、肾丢失：①排钠利尿剂、②肾上腺皮质功能不全、③糖尿病酮症酸中毒、失盐性肾炎15体液代谢失调—低渗性缺水临床表现;1、脑细胞水肿表现（视物模糊、重时神志不清、肌紧张性痛、腱反射减弱、昏迷）

2、血容量不足表现（乏力、体位性晕倒、休克）

3、口渴不明显16体液代谢失调—低渗性缺水低渗性缺水分度

1、轻度缺钠：乏力、头晕、手足麻木、口渴不明显；血Na+130～135mmol/L、尿Na+减少；缺钠0.5g/Kg2、中度缺钠：症状加重伴血压不稳、浅静脉萎陷、尿少；血Na+120～130mmol/L、尿中Na+极少；缺钠0.5-0.75g/Kg17体液代谢失调—低渗性缺水低渗性缺水分度

3、重度缺钠：神志不清、肌痉挛抽搐、腱反射减弱、昏迷；血Na+＜120mmol/L;缺钠0.75～1.25g/Kg实验室检查：

1、血液浓缩

2、血钠下降、渗透压下降、血尿素氮增高

3、尿钠减少、尿比重＜1.01018体液代谢失调—低渗性缺水诊断：病史、临床表现、实验室检查治疗：

1、病因治疗

2、含钠溶液或高渗钠溶液

3、休克时：先纠正休克（平衡液、胶体）再补高渗钠溶液19体液代谢失调—低渗性缺水补钠量（g）=血Na+下降值×体重（Kg）×0.6（女0.5）/17输注高渗钠注意：＜100～150ml/小时总需补钠量应分次补给：当日补1/2，次日补足剩余量20体液代谢失调—高渗性缺水特点：原发性缺水、缺水＞缺钠、血钠高于正常、细胞外液高渗病因：

1、水分摄入不足

2、水分丢失过多：①经肾丢失：尿崩症（中枢性、肾性）、高渗性昏迷（酮症、非酮症）、使用高渗利尿剂；②肾外丢失：大量出汗、烧伤开放治疗、过度换气（哮喘持续状态、气管切开）21体液代谢失调—高渗性缺水临床表现;1、轻度缺水：口渴；缺水量2-4%体重

2、中度缺水：极度口渴、尿少、皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁；缺水量4-6%体重

3、重度缺水：出现躁狂、幻觉、昏迷；缺水＞6%体重22体液代谢失调—高渗性缺水实验室检查：

1、尿比重增高

2、血Na+增高：＞150mmol/L3、轻度血液浓缩诊断：病史、临床表现、实验室检查23体液代谢失调—高渗性缺水治疗;1、病因治疗

2、补水：①5%葡萄糖液或0.45%氯化钠液、②需补量较多时，分两天补给，动态调整24体液代谢失调注意

1、各种失水治疗时，尿量达40ml/h时应注意补充钾盐

2、纠正失水同时，注意纠正酸碱平衡25体液代谢失调—水中毒特点：细胞外液增多、血钠降低、渗透压降低、体重增加病因

1、各种原因所致抗利尿激素分泌过多

2、肾功能不全

3、摄入或输入水分过多26体液代谢失调—水中毒临床表现

1、急性中毒：颅高压精神症状、脑疝

2、慢性中毒：原发病症状、乏力、恶心、呕吐、嗜睡、体重增加、皮肤苍白湿润、无凹陷水肿27体液代谢失调—水中毒实验室检查

1、血液稀释、渗透压降低

2、红细胞平均容积增加、红细胞平均血红蛋白浓度降低28体液代谢失调—水中毒诊断病史、临床表现、实验室检查治疗

1、立即停止水分摄入

2、脱水、降颅压：渗透性利尿剂静脉快速滴注、袢利尿剂（速尿）

2、预防重于治疗：29体液代谢失调—低钾血症病因：

1、长期摄入不足

2、排钾性利尿剂（速尿）

3、静脉补液时钾补入不足

4、消化液丢失30体液代谢失调—低钾血症临床表现

1、肌无力表现

2、口苦、恶心、呕吐、肠麻痹

3、心肌传导及节律异常：①早期：T波降低、变宽、双相或倒置②后期：ST降低、QT间期延长及U波

31体液代谢失调—低钾血症实验室检查

1、血K+：＜3.5mmol/L2、低钾性碱中毒

3、酸性尿（反常酸性尿）诊断

1、病史、临床表现、实验室检查

2、非所有患者都有心电图改变，但出现U

波具有重要意义32体液代谢失调—低钾血症治疗

1、治疗原发病

2、动态补钾：每日补钾＜200mmol（每克氯化钾=13.4mmol）

3、见尿补钾

4、注意纠正低K+碱中毒及低镁、低钙33体液代谢失调—高钾血症病因

1、进入体内K+增多（输注钾、库存血）

2、严重组织损伤

3、肾排泄功能减退（肾衰、保钾利尿剂）

4、盐皮质激素不足

5、分布异常（酸中毒、药物）34体液代谢失调—高钾血症临床表现

1、一般无特殊症状

2、轻度神志淡漠、感觉异常、四肢软弱

3、重时：皮肤苍白、青紫、低血压

4、心率缓慢、心律不齐、心搏骤停

5、早期：T波高尖、QT间期延长；后期：QRS波增宽、PR间期延长35体液代谢失调—高钾血症实验室检查

1、血清K+＞5.5mmol/L2、心电图诊断病史、临床表现、实验室检查36体液代谢失调—高钾血症治疗

1、处理原发病、改善肾功能

2、停止K+输入

3、降低血K+浓度：细胞内移转

4、血液净化

5、抗心率失常37酸碱平衡紊乱—代谢性酸中毒特点：pH下降，PaCO2、HCO3-减少原因

1、碱性物质丢失过多（消化液）

2、酸性物质过多

3、肾功能不全38酸碱平衡紊乱—代谢性酸中毒临床表现

1、重症时：疲乏、眩晕、嗜睡

2、呼吸深快、呼气酮味、

3、面潮红、心率加快、心律不齐、血压偏低

4、对称肌张力减退、腱反射减弱

5、急性肾功能不全、休克39酸碱平衡紊乱—代谢性酸中毒实验室检查

1、酸性尿、CO2CP(排除呼吸因素)2、血气分析：pH、HCO3-、PaCO2

、BE降低

40酸碱平衡紊乱—代谢性酸中毒诊断病史、临床表现、实验室检查治疗

1、祛除病因、纠正缺水

2、补充碱性液体

3、HCO3-需量（mmol/L）=HCO3-差值（mmol/L）×体重（kg）×0.241酸碱平衡紊乱—代谢性酸中毒治疗

4、5%碳酸氢钠（ml）=需mmol值/0.65、11.2%乳酸钠（ml）=需mmol值

6、首日补充缺失量的1/2～2/3随后动态调整

7、注意补K+、Ca++42酸碱平衡紊乱—呼吸性酸中毒特点：pH下降、PaCO2增高，HCO3-可正常病因

1、肺部疾病

2、影响换气的因素：镇静剂过量、中枢神经系统损伤、气胸、呼吸机使用不当43酸碱平衡紊乱—呼吸性酸中毒临床表现

1、胸闷、呼吸困难、躁动不安、头痛、紫绀

2、酸中毒加重：血压下降、谵妄、脑水肿、脑疝44酸碱平衡紊乱—呼吸性酸中毒治疗

1、积极治疗肺部原发病。

2、积极改善通气功能，保证足够的有效通气量

45酸碱平衡紊乱—代谢性碱中毒特点：pH、HCO3-增高，PaCO2正常原因

1、酸性胃液丧失

2