中医内科学课件：胁痛

2023/2/211胁痛卫生部“十二五”规划教材一、概论（一）定义胁——侧胸部，腋以下至第十二肋骨部的总称。

胁痛——一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。（二）文献简介《内经》明确指出胁痛的发生与肝胆相关：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”——

《脏气法时论》

“胆足少阳之脉……是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”——《灵枢·经脉》

《诸病源候论》指出胁痛的发生与肾也有关：

“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚，为寒气所乘故也”——《腹痛诸候·胸胁痛候》

《济生方》认为其病因主要是由于情志不遂所致：

“夫胁痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊扰，致伤肝脏”——《心腹痛门·胁痛评治》

《景岳全书·杂证谟·胁痛》将胁痛分为外感与内伤两大类，且以内伤为多见：

“胁痛有内外伤感之辨，凡寒邪在少阳经，乃病为胁痛耳聋而呕，然必有寒热表证者，方是外感；如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”

《证治汇补》对其病机和治法作了归纳：

“因暴怒伤触，悲哀气结，饮食过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至于湿热郁火，劳役房色而病者，间亦有之……治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚者，亦宜补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也。”——《腹胁门·胁痛》（三）范围急、慢性肝炎急、慢性胆囊炎胆结石胆道蛔虫肋间神经痛——以胁肋疼痛为主要表现者，可参考本节辨证论治。

二、病因病机（一）病因

1.情志不遂

2.跌仆损伤

3.饮食所伤

4.外感湿热

5.劳欲久病

1．情志不遂

肝属木，主疏泄，乃将军之官，性喜条达而恶抑郁，主调畅气机。

悲哀恼怒，情志不舒→肝失调达→疏泄不利→气阻络痹→胁痛2．跌仆损伤

跌仆外伤，强力负重→胁络受伤，瘀血停留→阻塞胁络

胁痛3．饮食所伤饮食不节,过食肥甘→损伤脾胃→湿热内生→郁于肝胆

肝胆失于疏泄

胁痛4．外感湿热湿热之邪外袭→郁结少阳→枢机不利→肝胆经气失于疏泄↓

胁痛5．劳欲久病久病耗伤→精血亏虚→肝阴不足→血不养肝→脉络失养→拘急而痛劳欲过度（二）病机基本病机：肝络失和病理变化：“不通则痛”、“不荣则痛”病理性质：

实—气滞、血瘀、湿热（不通则痛）

虚—阴血不足（不荣则痛）病理因素：气滞、血瘀、湿热病机演变：于胁痛病机演变过程中，常见由气

及血，即由气滞发展为血瘀，致气血同病，或由实转虚而致虚实夹杂。

病变脏腑：主要在肝胆，与脾、胃、肾相关：1.肝胆：肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁；2.脾胃：居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅；3.肾：肝肾同源，精血互生，若因肝肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养。三、诊断及鉴别诊断（一）诊断1.一侧或两侧肋胁疼痛为主要临床表现。疼痛性质可表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、闷痛或窜痛等。2.可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急燥易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。3.常有饮食不节、情志内伤、感受外湿、跌仆闪挫或劳欲久病等病史。4.肝功能、肝炎病毒指标、B超、CT、MRI、血脂、血浆蛋白、甲胎蛋白均有助于本病的诊断。（二）鉴别诊断悬饮

悬饮：◆多因素体虚弱，时邪外袭，

肺失宣通，饮停胸胁，而致络

气不和◆其表现为饮停胸胁，咳唾引痛，

呼吸或转侧加重，患侧肋间饱

满，叩诊呈浊音，或兼见发热。胁痛：◆与情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等有关◆其病机为肝络失和◆其主要表现为一侧或两侧胁肋部疼痛。四、辨证论治

（一）辨证要点

1、辨在气在血2、辨属虚属实1、辨在气在血

气滞：

以胀痛为主，且游走不定，痛无定处，时轻时重，症状的轻重每与情绪变化有关

血瘀：

以刺痛为主，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。2、辨属虚属实

实证：以气滞、血瘀、湿热为主

多病程短，来势急

症见疼痛较重而拒按，脉实有力；虚证：多属阴血不足，脉洛失养

病程长，来势缓

症见其痛隐隐，绵绵不休，并伴见

全身阴血亏耗之症。（二）治则治法

基本治则：疏肝和络止痛

实证：气滞——理气

血瘀——活血湿热——清利

虚证：补中寓通，滋阴、养血、柔肝（三）分证论治1.肝郁气滞2.肝胆湿热3.瘀血阻络4.肝络失养1、肝郁气滞症状：胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂、疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀稍舒，纳少口苦舌象：舌苔薄白脉象：脉弦治法：疏肝理气方药：柴胡疏肝散

柴胡、枳壳、香附、川楝子——疏肝理气，解郁止痛

白芍、甘草——养血柔肝，缓急止痛川芎、郁金——活血行气通络2.肝胆湿热症状：胁肋胀痛或灼热疼痛、口苦口黏，胸闷纳

呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或

兼有身热恶寒，身目发黄舌象：舌红，苔黄腻脉象：弦滑数治法：清热利湿方药：龙胆泻肝汤龙胆草——清利肝胆湿热黄芩、栀子——清肝泻火川楝子、枳壳、延胡索——疏肝理气止痛

泽泻、车前子——渗湿清热

木通

3.瘀血阻络症状：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛

甚，胁肋下或见有癥块舌象：舌质紫黯脉象：脉沉涩治法：祛瘀通络方药：血府逐瘀汤

当归、川芎、桃仁、红花——活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳——疏肝调气，散瘀止痛；

制香附、川楝子、郁金——行气活血；五灵脂、延胡索——散瘀，活血止痛；三七——活血通络，祛瘀生新。4.肝络失养

症状：胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽

噪，心中烦热，头晕目眩舌象：舌红少苔脉象：脉细弦而数治法：养阴柔肝方药：一贯煎

生地黄、枸杞、黄精、沙参、麦冬——滋补肝肾，养阴柔肝；

当归、白芍、炙甘草——滋阴养血，柔肝缓急；川楝子、延胡索——疏肝理气止痛。五、预防调护◆胁痛的发生与肝的疏泄功能失常有关；◆调摄情志，保持精神愉快，情绪稳定，气机条达；◆平时应注意休息，劳逸结合，多食蔬菜、水果、瘦肉等清淡有营养的食物；◆忌酒、辛辣肥甘、生冷不洁之品。不宜过量或长期服用香燥理气之品。

六、结语◆胁痛：是以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证。◆病因：主要有情志不遂、饮食不节、跌仆损伤、久病体虚等因素。◆基本病机：为肝络失和，其病理变化可