外科学教学课件：泌尿系统损伤

广西医科大学第一附属医院泌尿系统损伤

Injuryto

Urinarysystem广西医科大学第一附属医院肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤

泌尿系损伤大约占全部急症损伤患者的10%。常合并胸、腹、腰部或骨盆的损伤。男性尿道发生损伤多见。发达地区或战时，则以肾脏损伤多见。主要病理表现：出血、尿外渗广西医科大学第一附属医院肾脏损伤

RenalTrauma了解肾损伤的致伤原因熟悉肾损伤的病理类型掌握肾损伤的临床表现熟悉肾损伤的诊断措施掌握肾损伤的紧急处理熟悉肾损伤的治疗原则广西医科大学第一附属医院一、肾损伤的致伤原因解剖位置深而隐蔽,有一定的活动度质地脆，包膜薄，受暴力打击，易引起损伤； 如肋骨的骨折断端可穿入肾实质造成损伤。肾损伤常是严重多发性损伤的一部分。合并内脏损伤发病率，国外资料为60-80%，国内约为33%；合并骨折伤发生率为56%。首诊医生多为非泌尿外科医生。广西医科大学第一附属医院肾损伤的致伤原因闭合性损伤

Blunttrauma

直接暴力 间接暴力开放性损伤

Penetratinginjury医源性损伤肾本身病变广西医科大学第一附属医院二、肾损伤的病理类型肾实质损伤

肾脏挫伤

Contusion

部分裂伤

IncompletedLaceration

全层裂伤

CompletedLaceration

肾脏碎裂

ShatteredKidney肾盂裂伤

PelvicLaceration肾蒂伤

PedicleInjury广西医科大学第一附属医院肾损伤的病理类型肾实质损伤 肾脏挫伤

Contusion

部分裂伤

IncompletedLaceration

全层裂伤

CompletedLaceration

肾脏碎裂

ShatteredKidney肾盂裂伤

PelvicLaceration肾蒂伤

PedicleInjury广西医科大学第一附属医院肾损伤的病理类型肾实质损伤 肾脏挫伤

Contusion

部分裂伤

IncompletedLaceration

全层裂伤

CompletedLaceration

肾脏碎裂

ShatteredKidney肾盂裂伤

PelvicLaceration肾蒂伤

PedicleInjury广西医科大学第一附属医院ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale轻型肾损伤I 肾脏挫伤 包膜下血肿、无肾实质的裂伤II 浅表裂伤 皮质裂伤<1cm、无尿外渗 无扩散的肾周血肿、局限于肾后间隙重型肾损伤III 深度裂伤 皮质裂伤>1cm、未累及集合系、无尿外渗IV 全层裂伤 累及皮髓质、集合系统

肾血管伤 肾动静脉损伤、局限性出血V 肾碎裂伤 肾脏完全碎裂

肾蒂撕裂 肾蒂撕裂或离断、肾脏完全失去血供广西医科大学第一附属医院三、肾损伤的病理及病理生理改变肾实质和集合系统连续性破坏出血Hemorrhage尿外渗Urinaryextravasation血肿尿囊肿休克感染纤维化晚(远)期肾积水肾部分缺血肾血管性高血压开放伤动静脉瘘假性肾动脉瘤

脓肿广西医科大学第一附属医院四、肾损伤的临床表现肾损伤的早期症状、体征：

休克血尿局限性疼痛腰部瘀斑及肿块发热广西医科大学第一附属医院肾损伤的临床表现⒈休克

多发生在严重的肾断裂伤、肾蒂裂伤或合并其它内脏损伤者，休克可迅速发生或逐渐加重。肾挫伤时休克不多见。据国内资料：85例肾损伤者就诊时血压低于90mmHg者仅占27.1％。

继发出血致休克。因过早体力劳动再出血而被迫行肾切除。广西医科大学第一附属医院肾损伤的临床表现⒉血尿

肾损伤血尿发生率：国外资料是80—90%，国内资料是60%以上。肾挫伤时可少量血尿，以镜下血尿为主；严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。广西医科大学第一附属医院肾损伤的临床表现⒊局限性疼痛患侧腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激症状肾绞痛⒋腰部淤斑及肿块⒌发热--感染、吸收热广西医科大学第一附属医院五、肾损伤的诊断诊断目的：明确有无肾损伤判断肾损伤程度了解对侧肾脏情况明确有无合并伤估计全身的伤情广西医科大学第一附属医院其它辅助检查⒈B超检查⒉静脉肾盂造影⒊CT检查⒋动脉造影肾损伤的诊断广西医科大学第一附属医院1、紧急治疗抗休克、复苏、止血明确有无合并损伤作好手术探查的准备六、肾脏损伤的治疗：与损伤程度直接相关紧急治疗保守治疗手术治疗轻型肾损伤

I 肾脏挫伤

II 浅表裂伤重型肾损伤

III 深度裂伤

IV 全层裂伤 肾血管伤V肾碎裂伤肾蒂撕裂广西医科大学第一附属医院2、保守治疗：主要针对轻型肾损伤患者（85%）

绝对卧床休息2-4周：基本原则。

输血、补液：纠正休克、补充血容量等。

抗感染：根本保障。需要强有力抗生素。对症处理：如止痛、镇静、止血等。

严密观察： 生命体征局部肿块 血尿情况血红蛋白及红细胞压积肾脏损伤的治疗广西医科大学第一附属医院

3、手术治疗

开放性肾损伤：原则上均需手术探查

严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术

保守治疗中出现以下情况者：输血补液后仍不能纠正休克者

24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低腰部肿块进行性增大

X线提示肾脏严重损伤破坏疑有合并内脏损伤者广西医科大学第一附属医院

原则上选择经腹入路术前未做IVU者，探查对侧肾脏，必要时术中造影宜先控制肾蒂，后切开肾周筋膜尽可能多的保留肾组织手术探查注意事项：广西医科大学第一附属医院动脉栓塞术在动脉造影时发现部分肾动脉或肾内动脉损伤出血者，通过导管栓塞止血。右肾下极动脉栓塞广西医科大学第一附属医院输尿管损伤

UreteralTrauma医源性损伤手术损伤：直肠、妇产科或其他盆腔手术误伤或感染。器械损伤：逆行输尿管导管套石等腔内操作致伤。放射损伤：放疗导致局部缺血、坏死。外伤性损伤枪击伤、锐器刺伤、交通事故、高处坠落常伴有大血管或腹腔内脏器损伤广西医科大学第一附属医院损伤病理类型

挫伤穿孔结扎钳夹切断撕裂等广西医科大学第一附属医院凡怀疑有输尿管损伤者应高度重视

静脉肾盂造影：90%以上患者可得到诊断伤口流液者：静脉注入美兰5ml+12.5ml甘露醇有兰色液体流出，诊断准确性高。逆行肾盂造影：帮助确定损伤范围和部位。同位素肾图、B超：对梗阻病例有帮助。

盆腔手术：术前作逆行插入输尿管导管，术中作为输尿管标志，可防止其损伤。广西医科大学第一附属医院临床表现

血尿尿外渗或尿瘘感染症状梗阻症状广西医科大学第一附属医院

诊断1、外伤史或手术史2、临床表现3、IVU4、RP5、CT尿路重建鉴别诊断：1、输尿管阴道瘘与膀胱阴道瘘

2、双侧输尿管结扎与急性肾衰广西医科大学第一附属医院

治疗1、留置双J管1～3个月

—钳夹伤、小穿孔2、输尿管吻合或输尿管膀胱吻合术

—输尿管结扎、输尿管部分缺损及断离3、输尿管皮肤造口术、自体肾移植术、回肠或阑尾代输尿管术——输尿管缺损过长广西医科大学第一附属医院膀胱损伤BladderTrauma广西医科大学第一附属医院泌尿外科颜海标gxmuyhb902@126.com广西医科大学第一附属医院膀胱损伤的发生：膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤。钝性伤患者70%合并骨盆骨折，10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则可发生严重的并发症。手术或器械检查也可引起膀胱损伤。广西医科大学第一附属医院一、膀胱损伤的临床类型和表现：开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤

膀胱腹壁漏膀胱阴道瘘直肠膀胱瘘腹膜内外联合伤钝性伤膀胱破裂

特殊性挫伤产伤

腹膜内型腹膜外型腹膜内外联合伤广西医科大学第一附属医院膀胱损伤的临床类型和表现：膀胱破裂腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔组织炎。腹膜内外联合伤：广西医科大学第一附属医院二、膀胱损伤的主要症状和体征：⒈休克：仅发生于严重合并伤时。⒉血尿、排尿困难：是膀胱钝性伤的主要症状。⒊腹痛：出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂；耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿瘘：伤口漏尿、膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘（与尿失禁鉴别）广西医科大学第一附属医院诊断的目的：有无膀胱损伤膀胱损伤的严重程度:内容开放伤 闭合伤挫伤 膀胱破裂腹膜内型 腹膜外型出血 尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。

三、膀胱损伤的诊断：广西医科大学第一附属医院⒈根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。⒉注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。无菌安放尿管，抽出残尿后，注入盐水200-300ml：（出入量差额？＞50ml）

出量=入量：表示无膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱损伤的诊断：广西医科大学第一附属医院⒊膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。亦可透视下进行。⒋膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。膀胱损伤的诊断：广西医科大学第一附属医院四、膀胱损伤的并发症：

腹膜炎

盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。

处理：引流，抗感染。

输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。

处理：次期松解术或再吻合术。

尿失禁：膀胱颈部损伤所致。

尿漏：多为产伤或早期处理不当。

处理：择期手术。广西医科大学第一附属医院五、膀胱损伤的治疗治疗原则：1）尿流改道

2）充分引流尿外渗

3）尽早闭合膀胱壁缺损1、应急处理—抗休克、尽早使用抗生素、开放伤尽早清创检查

2、保守治疗：指征—膀胱裂口小、症状轻、尿外渗少方法—留置导尿管7-14天，抗菌素使用广西医科大学第一附属医院3、手术治疗

指征：开放性损伤、膀胱裂口大，症状重，出血或尿外渗多保守治疗无效方法：清除外渗尿液修补膀胱穿孔耻骨上膀胱造瘘处理其他脏器损伤抗菌素使用4、并发症的处理广西医科大学第一附属医院尿道损伤UrethralTrauma广西医科大学第一附属医院泌尿外科gxmuyhb902@126.com广西医科大学第一附属医院尿道损伤的致伤原因：

尿道外暴力闭合伤尿道外暴力开放伤尿道内暴力伤非暴力性尿道损伤广西医科大学第一附属医院病理

尿道挫伤尿道破裂尿道断裂分期

损伤期（3天内）炎症期（3天-3周）狭窄期（3周-3月）广西医科大学第一附属医院悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于青壮年。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。广西医科大学第一附属医院

损伤概况

球部*（多发部位）前尿道阴茎体部男性尿道前列腺部后尿道膜部*（多发部位）

广西医科大学第一附属医院前后尿道损伤的比较

致伤方式和受伤部位

后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤广西医科大学第一附属医院

前尿道损伤特点尿道球部固定在耻骨联合下，不活动，当过猛骑于硬物时，尿道球部受硬物及耻骨支钳夹造成“骑跨伤”血尿外渗范围广，沿Colles筋膜蔓延，处理不当易感染。尿道位置浅，损伤范围小，体征严重，易于处理，预后较好。

广西医科大学第一附属医院

后尿道损伤特点

穿行尿生殖膈的膜部较固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔内，有一定活动范围，膀胱充盈时，减速运动可导致膜部与前列腺尿道部交接处断裂。骨盆骨折时，由于剪力作用引起膜部尿道损伤及骨片刺伤膜部尿道。膜部尿道断裂后，前列腺向前移位，中间空隙被外渗的尿、血肿占据，复位对合困难。损伤部位深，手术入路、显露都困难，预后差。广西医科大学第一附属医院前后尿道损伤的比较

临床表现

尿道出血

疼痛排尿困难尿潴留血肿淤斑

尿外渗感染坏死

广西医科大学第一附属医院前后尿道损伤的比较

及时、恰当的处理方式

球部尿道损伤，据其致伤方式和表现，容易诊断防止尿外渗：对尿潴留者，要求不自行排尿。

制止出血：局部压迫试行导尿：有加重损伤的可能判断伤情：除非轻微的尿道挫伤，否则一期会阴血肿清除、尿道吻合术。广西医科大学第一附属医院膜部尿道损伤，凡有骨盆骨折者，均要考虑其可能，并需与腹膜外膀胱破裂相鉴别。

直肠指检：前列腺位置固定者，尿道连续性可能存在，试行导尿。

尿道造影：顺行或逆行造影，显示破裂情况。广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院判断伤情：全身情况生命体征骨盆骨折严重程度膜部尿道损伤程度

全身或骨盆伤情严重

一期单纯耻骨上膀胱穿刺造瘘二期行后尿道狭窄的手术治疗

以后尿道损伤为主，全身及骨盆伤情允许：

一期行尿道会师术二期行后尿道狭窄的手术治疗广西医科大学第一附属医院前尿道与后尿道损伤的鉴别

前尿道损伤后尿道损伤外伤史骑跨伤骨盆骨折尿道流血有无或很少尿外渗会阴浅袋前列腺和膀胱周围直肠指诊前列腺正常及血肿及浮动的前列腺广西医科大学第一附属医院后尿道损伤与腹膜外膀胱破裂的鉴别

后尿道损伤腹膜外膀胱破裂尿潴留有无直肠指诊触及浮动之前列腺前列腺正常

插导尿管难插入、尿清