外科学教学课件：肝脏疾病（7年制）

LiverDiseases

肝脏疾病提要：解剖生理学要点肝脏肿瘤原发性肝细胞癌☆☆☆☆☆肝脏占位性病变（鉴别诊断）肝脓肿23肝脏解剖生理概要-1Theliverliesintherightupperquadrantoftheabdomen,undertheprotectiveribcage,beneaththediaphragmandconnectedtothedigestivetractbymeansofportalveinandbiliarydrainagesystem.Gilsson’scapsule,barearea,falciformlig.,coronarylig.,gastrohepaticlig.,hepatoduodenallig.,Winslow’sforamen

1:liver;2:ribcage;3:spine;4:pelvis

外科手术开启肝癌局部治疗的先河1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术1891年，Lucke成功地从肝左叶切除一例带蒂的恶性肿瘤1899年，William报告3例成功的肝切除术病例1911年，Wendel报告切除肝右叶肿瘤CarlLangenbuch(1846-1901)2.HuangZQ.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6.3.YMJiang.JShandongMedUniv2000;3:20-3.

由于肝脏结构复杂、血运丰富、组织厚而脆，手术时极易出血而难以控制，故在很长一段时间内肝脏外科发展缓慢。解剖学推动肝脏外科发展Couinaud分段法示意图20世纪中叶，肝脏解剖研究初步解决了肝切除平面等问题，使肝癌治疗第一次获得实质性进展，由此确立了外科手术在肝癌治疗中的主导地位。1951年，瑞士的Hjortsjo提出肝动脉和肝胆管呈节段性分布1954年，Couinaud提出较为完备的肝脏八段法功能解剖，在当今临床实践中得到广泛应用2.HuangZQ.DigestiveSurgery,2002,1(1):1-6.3.YMJiang.JShandongMedUniv2000;3:20-3.ClaudeCouinaud

(16Feb1922,-May2008)6Epitaph:abelatedadvertisementforalineofgoodsthathaspermanentlydiscontinued.(墓志铭:是一则已经永久断市的货物的过时广告)ClaudeCouinaud

(16Feb1922,-May2008)CLAUDECOUINAUDisaFrenchsurgeonandanatomistwhomadesignificantcontributionsinthefieldofhepatobiliarysurgery.Heperformeddetailedanatomicstudiesoftheliverandwasthefirsttodescribeitssegmentalanatomy.Hedevelopedtheconceptofplatesandvasculobiliarysheathsoftheliver,andperformedthefirst"controlled"hepatectomybyisolatinganddividingtheGlissoniansheathsgoingintotheliver,priortoparenchymaldissection.Healsoperformedthefirstbiliarybypasstothelefthepaticductandthefirst"segmentIIIbypass."HisbookLeFoie:EtudesAnatomiqueetChirurgicalesstandsastheseminalworkonhepatobiliarysurgeryandanatomyofthe20thcentury.7ArchSurg.2002;137(11):1305-1310.doi:10.1001/archsurg.137.11.1305.8肝脏解剖生理概要-2TheAmerican(lobar)system&theFrench(Couinaudsegmental)system.ClaudeCouinaud(16February1922,-4May2008)9肝脏解剖生理概要-310肝脏解剖生理概要–4-Cauinaudsegmentation11肝脏解剖生理概要–5-lefthepaticvein12肝脏解剖生理概要–6-middlehepaticvein13肝脏解剖生理概要–7-hepaticvein&portalvein14肝脏解剖生理概要–8-portalveinplaneaweb-basedinteractive3Dteachingmodelof

surgicalliveranatomy:http://pie.med.utoronto.ca/VLiver/1516肝脏解剖生理概要–9

----Howgoodwecoulddo?“精准肝脏外科时代”的基础

--精确影像技术、精良手术器械、精工手术操作“精准肝脏外科时代”的基础

--精确影像技术、精良手术器械、精工手术操作南方医科大学珠江医院：数字影像技术应用于肝胆胰外科（三维可视+虚拟手术）意大利国立癌症研究中心（INT）

----影像学：CT三维重建血管、胆管术前评估-1意大利国立癌症研究中心（INT）

----影像学：评估肝切除量术前评估-221“精准肝脏外科时代”

—保留肝中静脉的左半肝切除22“精准肝脏外科时代”

—保留肝右静脉的右后叶肝切除“精准肝脏外科时代”

—Seg5,6术中精确定位“精准肝脏外科时代”

—单独阻断Seg-5Glisson蒂“精准肝脏外科时代”

--单独阻断Seg-5，8Glisson蒂“精准肝脏外科时代”

--单独阻断Seg-6Glisson蒂“精准肝脏外科时代”

--切除标本大体病理“精准肝脏外科时代”

--切除S56后显露Glisson蒂Video：20140923王应勋右叶切除-录像RHVMHV搏动2930双重血供(75%

via

门静脉&25%

via

肝动脉)肝动脉携氧量占50％门静脉两端是毛细血管网，无功能性静脉瓣门静脉不可结扎或切断肝脏血流阻断时间~15-20min肝脏解剖生理概要–9-circulation31代谢:bilirubin,carbohydrate,lipid,protein,vitamin,drugs&toxins,ect.凝血免疫调节再生肝功能指标:转氨酶:aspartatephosphatase(AST),alaninephosphatase(ALT)Alkalinephosphatases(ALP),Gamma-glutamyltranspeptidase(GGT)AlbuminChild-Pugh肝功能分级;ICG15min渚留率肝脏解剖生理概要–10Child-Pughclassification32PughRNH,Murray-LyonIM,DawsonJL,PietroniMCandWilliamsR.

Transectionoftheesophagusforbleedingesophagealvarices.

Brit.J.Surg.60:646-654,1973.

**LuceyMR,BrownKA,EversonGT,FungJJ,GishR,KeeffeEB,etal.

MinimalCriteriaforPlacementofAdultsontheLiverTransplantWaitingList

LiverTransplantationansSurgery,Vol.3,No6(November),1997:pp628-637Pre-operationevaluation-4ItalianNationalTumorInstitute（INT）---liverfunctionevaluation：ICGretentionratePre-operationevaluation-5HepaticTrauma

肝脏创伤35Hepatictrauma

-Classificationandcharacteristics

Penetratinghepatic-traumaDuetobullets,knivesetc.—lessdevitalizationofliverparenchymaDuetomissiles–shattermassiveparenchymaBlunthepatic-traumaDuetodirectblowtotheupperabdomenorlowerrightribcage,orsuddendeceleration.Mightbeexplosiveburstingwoundsorlinearlacerations.Theposteriorsuperiorsegment(SVII)ismostlyvulnerableduetoitslocation.Damagetothehepaticveinsiscatastrophicanddifficulttoexposeduringexploration.(Thestagingsystemisforyourreferenceonly,butplspayattentiontobywhatindexitscorethedamage)36Symptomsandsigns:hypovolemicshock(hypotension,decreasedurinaryoutput,lowcentralvenouspressure)Laboratoryfindings:nodetectableanemiaduetorapidbloodloss.Leukocytosisiscommon.Imagingfindings:CTscanispriortoothertechniquesamongstablepatients.Itcanestimatethetypeandseverityoftheinjury,whichisusefulinformationforbothtriagingandexplorationifnecessary.Sonographyisoflimitedvalue;angiographyisdiagnosticinhemobilia.Hepatictrauma

-Clinicalfindings37Hepatictrauma-imagingfindings38Hepatictrauma

-imagingfindingsHydropsattheadrenalglandHepatictraumawithfractureofleftrib39Hepatictrauma-TreatmentInareviewof1842liverinjuriesfrom1975-1999inUSA,nonsurgicaltherapyisusedinmorethan80%ofbluntinjuries.Thedeathratesfrombothbluntandpenetratingtraumahaveimprovedsignificantlyduetodecreaseddeathfromhemorrhage.J.DavidRichardson,etal.ANNALSOFSURGERY,232(3):324–330.40Hepatictrauma-Treatment

Nonoperativemanagementforpatientswithstableminorinjuries

Containedsubcapsularorintrahepatichemotoma,UnilobarfractureAbsenceofdevitalizedliverMinimalintraperitonealbloodAbsenceofinjuriestootherintra-abdominalorgans.However,repeatedlyexaminationshouldbecarriedoutduringtheobservation!!!

41Hepatictrauma-Treatment

ExplorationforpatientswithactivebleedingoramajorinjuryTechniquesinclude:DrainageforwoundswithouthemorrhageSutureforbleedingvesselsMassiveinjurymayrequirelobectomySubcapsularhematomasrequiethoroughlyexploration.Temporaryclampingtheinflowvesselsinthehilumhelpsligatingbleedingvessels.Ancillarybypass,packingorabsorbablegauzemeshmayhelpinsomecases.

42Hepatictrauma

-ComplicationsandprognosisRebleedingSubhepaticsepsisHemobilia-selectiveangiographyandembolizationStressulcers—H2receptorantagonists(Cimetidine,Ranitidine,Omeprazoleetc)Mortality—dependsonthetypeandseverityofinjuries.

LiverNeoplasms44肝脏肿瘤的分类

良性肿瘤：肝腺瘤，肝血管瘤……

原发性肝癌恶性肿瘤：继发性肝癌：转移性原发性肝癌

PrimaryLiverCancer

☆☆☆☆☆

46原发性肝癌组织病理类型:肝细胞癌：Hepatocellularcarcinoma(HCC);>90%；胆管细胞癌：Cholangiocellularcarcinoma(cholangiocarcinoma);≦5%混合细胞型肝癌：Mixedform(hepatocholangioma).1%~2%---中国《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》47ICC—即使病理诊断也要小心谨慎48背景（肝细胞癌，HCC）西方国家少见,有地理分布特异性（非洲撒哈拉地区、东南亚、日本、太平洋岛国、希腊、意大利）曾被认为是“癌肿之王”、“不可治愈”临床症状隐匿，发现多已晚期近20~30年诊断和治疗获得了长足的进步根治性切除后5-yrs存活率30~70%.

49背景-病因一览病毒性肝炎

(HBV,HCVetal.)真菌毒素

(黄曲霉毒素aflatoxins)饮水污染

(池塘或沟渠水)Othercauses遗传酗酒Alpha-antitrypsindeficiencyHemochromatosisPlantalkaloidOralcontraceptivesAndrogensVinylchlorideTraceelements(?):Cu,Zn,NiandCoParasites:Clonorchissinensis乙肝病毒丙肝病毒酒精黄曲霉素

B1损伤肝细胞增殖停止慢性肝脏疾病肝硬化异常肝结节弥漫性疤痕(胶原)中度基因不稳定性显著的基因不稳定性P53缺失肝细胞癌不典型增生结节肝增生性结节分化良好中度分化分化不良增生坏死肝癌组织病理及分子病理特性复杂

----治疗HCC的复杂性FaraziPA,DePinhoRA.NatRevCancer.2006;6:674-687.HBVHCVAlcoholAflatoxinB1InjuryHepatocyte

proliferative

arrest

Stellatecell

activationChronicliverdiseaseLivercirrhosisAbnormalliver

nodulesExtensivescarring

(collagen)Moderategenomic

instabilityMarkedgenomic

instabilityLossofp53Hepatocellular

carcinomaDysplastic

noduleHyperplastic

noduleWelldifferentiatedModeratelydifferentiatedPoorlydifferentiatedProliferationNecrosis肝星形细胞活化51525/100,000背景–

流行病学全球发病率在上升发病有地理特征非洲:164.6/100000(莫桑比克)美国：标化发病率1--7/100000/年男性多于女性：4—9

:1（1:1ingroupwithoutpreexistentliverdisease）移民美国的东方人发病率6倍高于白人

40/100,000HCC53背景–

中国流行病学1995全国肿瘤普查死亡率20.40/100,00029.07/100000(男)11.23/100,000(女)自1990s,NO2.肿瘤杀手(城市次于肺癌，农村次于胃癌；15~34岁国人的头号肿瘤杀手）中国的地理分布特征：东南沿海高发区(≥30/100000)：广西扶绥、江苏启东、浙江舟山、福建同安中国是HCC发病重灾区GLOBOCAN2008(IARC),SectionofCancerInformation(19/10/2010)http://globocan.iarc.fr/factsheets/cancers/liver.asp03.05.38.317.6117

Age-standardisedincidenceratesper100,000男性发病率:34.7/100,000（292,966例）女性发病率:13.7/100,000（109,242例）男性死亡率:34.1/100,000（226,830例）女性死亡率:13.1/100,000（105,249例）占全球病人的55%男性高发于女性(2.67:1)肝癌在中国的地区分布

肝癌的流行概况广西是HCC重灾区Population:45million(~40%areZhuangminorities)Climate:generallyhotandhumid.TheTropicofCanceracrossthemiddleofGuangxi,separatesthenorthern&southernpart.GuangxihasthehighestcrudemortalityrateofHCCHCCaccountsfor1/3ofallcancerdeaths(50%inmalesand25%infemales).MostHCCpatientsarefarmers.Hepatitisvirus,aflatoxinandcontaminatedwaterarerecognizedriskfactors.中国肝癌标化死亡率

(1979年肿瘤死亡年鉴)A:standadizedbyChinesepopulation;B:standadizedbyworldpopulation在广西的肝癌地区分布肝癌的流行概况59病理要点

大体病理类型:巨块型:结节型:弥漫型:

分化程度:Ⅰ~Ⅳ包膜：（+）预后相对较好(Fibrolamellarhepatoma)转移:淋巴结(hilar,celiac)肺腹腔门静脉、肝静脉

60早期肝癌和小肝癌的概念早期肝癌是指没有临床症状和体征的肝癌，亦即亚临床肝癌。微小肝癌：Ф≤1.0cm小肝癌：1.0cm<Ф≤3.0cm中肝癌：3.0cm<Ф≤5.0cm大肝癌：5.0cm<Ф10.0cm巨大肝癌：Ф>10.0cm---中国《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》61Hepatocellularcarcinoma,liver,grossA2.0cmHCCarisinginachronicviralhepatitis;thetumor,whichhadapredominantacinararchitecture,producedabundantbile.62Hepatocellularcarcinoma,liver,grossNoduleofhepatocellularcarcinomainchronichepatitisC;thepalegoldenyellowcoloriscommon.63Hepatocellularcarcinoma,liver,grossTheneoplasmislargeandbulkyandhasagreenishcastbecauseitcontainsbile.Totherightofthemainmassaresmallersatellitenodules.Thesatellitenodulesofthishepatocellularcarcinomarepresenteitherintrahepaticspreadofthetumorormulticentricoriginofthetumor.子灶与癌栓6465Hepatocellularcarcinoma,liver,grossAnotherhepatocellularcarcinomawithagreenishyellowhue.Suchmassesmayalsofocallyobstructthebiliarytractandleadtoanelevatedalkalinephosphatase66HCC(fibrolamellarcarcinoma),grossWelldemarcatedfibrolamellarcarcinomawithcentralscar;thesurroundingliverisnormal.Coarselamellarfibrosisischaracteristichistologically;notethepalebodyinthelargeeosinophilicmalignanthepatocyte(X40).67Hepatocellularcarcinoma,liver,microscopicThemalignantcellsofthisHCC(seenmostlyontheright)arewelldifferentiatedandinterdigitatewithnormal,largerhepatocytes(seenmostlyattheleft)ThisHCCiscomposedoflivercordsthataremuchwiderthanthenormalliverplatethatistwocellsthick.Thereisnodiscernablenormallobulararchitecture,thoughvascularstructuresarepresent.68临床表现–症状、体征早期无明显症状：即亚临床肝癌（无症状和体征）肝区疼痛：常见的首发症状，持续性钝痛、刺痛、胀痛；可伴牵涉痛肝肿大：中、晚期肝癌常见消化道症状：腹胀、食欲减退、恶心呕吐、腹泻、出血全身症状：乏力、消瘦、低热晚期肝癌症状：贫血、黄疸、腹水、浮肿、恶液质癌肿转移部位的相应症状：肺、骨、脑伴癌综合症：低血糖症、红细胞增多症、女性男性化

69临床表现

–实验室检查Serumbilirubin:nonspecificAlkalinephosphatase:nonspecificHBsAg,HCV-Ab:nonspecificAFP

(甲胎蛋白):60~70%HCCs升高;假阳性见于慢活肝、急性肝炎、生殖腺肿瘤、妊娠.术后复发监测(半衰期约6~7天).正常上限20ng/ml;>200ng/ml拟诊HCC.70临床表现

–影像学要点：大小、数量、位置、毗邻、门静脉癌栓、肝硬化、门静脉高压X线：肝影增大、膈肌升高、胃横结肠受压超声：适于筛查；分辨率~2cmCT(平扫+增强)：分辨率1~2cm；有助于鉴别血管瘤MRI：分辨率1~2cm；有助于鉴别血管瘤.选择性腹腔动脉或肝动脉造影：分辨率1~2cmHCC较相邻肝实质血管丰富胆管细胞癌相对乏血供血管瘤有特征性的血管池动态影像静脉期可显示门静脉占位CT碘油造影可显示微小HCC.71HCC-Imagingfindings

(DSA)72HCC-Imagingfindings介入前介入后73HCC-ImagingfindingsCTscanArterialphasePortalveinphase74肝癌MRI表现75活检&筛查肝活检:经皮细针肝穿刺活检

(出血？针道种植？)筛查:US+AFP

高危人群筛查可发现早期HCC，提高治疗效果76HCCisamenabletobiopsybypercutaneousneedlebiopsyThearchitecturaldistortionduetocirrhosisisevident;atoneendthetissueappearsquitefragmented(X8).ThepresenceofmacrotrabeculararchitectureinthisfragmentedareaallowedforestablishingthediagnosisofHCC(X40).77原发性肝癌的诊断-教科书高危人群:男性,>40yrs,HBV/HCV(+),酗酒,肝硬化,家族史症状&体征:甲胎蛋白:RI-AFP≥400ng/ml,>8weeks,exclusionofpregnancy,activehepatitis,embryonictumors影像学:B-US,CT,MRI,DSA活检:Diag.Criteriafromdifferentsocietiesarefundamentallyidentical78原发性肝癌的诊断-病理学诊断标准肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准。79---中国《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》原发性肝癌的诊断-临床诊断标准在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准，一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平。80---中国《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》原发性肝癌的诊断-临床诊断标准要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterialhypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venousordelayedphasewashout)a.如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；b.如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等81---中国《原发性肝癌诊疗规范（2011年版）》82原发性肝癌的鉴别诊断继发性肝癌：寻找原发灶；肝硬化：肝局限性增生结节；肝的良性肿瘤：最常见的是肝海绵状血管瘤；肝非肿瘤性良性占位：肝脓肿、肝囊肿肝毗邻器官肿瘤：胃癌、结肠癌、肾癌、胰腺癌。

HCC的早期诊断率低，确诊时多已至中晚期1HCC通常病程短、进展快HCC的自然病程（未治疗者、历史数据）：HCC的自然病程及预后1.BruixJandShermanM,Hepatology2005;42:1208-362.VillaEetal.Hepatology2000;32:2333.LlovetJMandBruixJ.JHepatol2008;48:S20-S374.LlovetJMetal,Lancet2003;362:1907HCC分期早期2BCLCA中期3BCLCB晚期3BCLCC终末期3BCLCD自然病程5年生存率20%*16月6月3-4月*历史最好报道HCC治疗的发展史

—患者的血泪史、医师的奋斗史19世纪末1950s1960s肝切除术肝叶切除肝移植1970~80s介入治疗术后辅助化疗2000s分子靶向治疗SHARPOriental1994年首项术后TACERCT发表BrJSurg1995;82:1221990s2001发表首项术后化疗Meta分析Cancer.2001,91(12):2378免疫治疗90年代初兴起IFN等治疗病毒肝炎性HCC1888年，Langenbuch有目的地成功施行了第一例肝切除术1954年，Couinaud提出较为完备的肝脏八段法功能解剖1963年ThomasStarzl等人完成了首例人肝移植放疗1965年，Ingold等首次报道了40例肝癌患者的放疗效果小肝癌切除化疗多项化疗RCT未显示生存获益原发性肝癌的治疗—现有手段治疗方法的决定因素肿瘤情况：大小、范围、肝脏背景：肝硬化程度、肝储备功能、肝炎全身状况早期肝癌的根治性治疗肝切除肝移植局部消融治疗中晚期肝癌的综合治疗区域性治疗：TAE、TAC、TACE、TARE

局部消融：RF、PEI、MCT；放疗；HIFU全身系统治疗：化疗、生物免疫治疗、分子靶向治疗AlgorithmofdecisionmakingSlightlydifferenceamongdifferentguidelines(societies)8687极早期(0)PS0,CPA早期(A)PS0,CPA-B中期(B)PS0,CPA-B晚期(C)PS1-2,CPA-B终末期(D)PS>2,CPCHCC随机对照试验（50%）中位生存时间11-20月

对症(20%)生存期<3月HCC

BCLCstagingandtreatmentSemLivDis1999toJHepatol2008;48:S20-S37治愈性治疗（30％）5年生存率40%-70%LTRF/PEIresection伴随疾病有无≤3个结节,≤3cm上升正常单发结节,<2cm门脉压力/胆红素单发结节多结节,≤3cmTACE多个肿瘤门脉转移,N1,M1PS:performancestatus，ECOG体能状态评分CP:Child-Pugh评级新药治疗SorafenibJapanesealgorithmHongKongalgorithmItalianalgorithm中国决策树-卫生部肝细胞癌诊疗规范（2011版）根治手术姑息手术

无法手术中国肝癌诊疗HCCPS0~2PS3~4血管侵犯Child-PughC无有全身状况肝功能肝外转移Child-PughA/B无有肿瘤数目·TACE·手术切除·放疗·分子靶向治疗·系统化疗1个2~3个≥4个肿瘤大小≤3cm＞3cm治疗选择·TACE·手术切除·+局部消融肝移植·手术切除·局部消融≤3cm·肝移植·手术切除·TACE+消融·肝移植<5cm≥5m·支持治疗·肝移植

支持治疗TACE放疗分子靶向治疗系统化疗等92原发性肝癌的综合治疗原则早期诊断，早期治疗；早期病人手术切除是治疗的最有效方法。根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键；肝癌术后复发的积极再治疗可进一步提高肝癌术后的生存率。93治疗–部分肝切除

根治性部分肝切除提供了几乎唯一的治愈机会

根治性切除的标准:无远处转移或肝静脉/门静脉侵犯;肿瘤限于所切除的肝段或肝叶.94治疗–部分肝切除

术后预后不良的指证:>50yrs并存肝硬化血管侵犯门静脉癌栓位置深在包膜侵犯跨肝叶播散多结节95治疗–部分肝切除

预后:

5yrs复发率>70%,单中心或多中心起源.US+AFP

随访可早期发现复发灶，再次手术可使部分病人获益.中国：总体5年生存率~30%;早期HCC5年生存率~60%*许多病人死于肝硬化而非肿瘤复发（肝功能衰竭、出血）.*中华医学杂志,2003,83(12):1053-7.肝癌常伴发慢性肝脏疾病

----必须面对的现实肝癌肝炎肝硬化MedClinNAm89(2005)371–389NEnglJMed.1997Dec11;337(24):1733-45肝癌肝炎肝硬化15~20%

在5年内发展至肝硬化肝硬化患者的HCC年发病率约为3-6%90%的肝癌患者伴发肝炎、肝硬化预后这意味着随访100例肝炎患者5年，有可能发现1例肝癌2/21/202397Survivalover14yrsSurvivalover25yrsLong-timeSurvivors’gathering广西医科大学第一附属医院治疗后长期生存的HCC患者GuangxiisanepidemicareaforHapetocellularcarcinoma(HCC).Overall5-yrs-survivalpost-resectionisabout30%.可以看到的未来：机器人HCC切除

（imageguidedsurgery）港东医院(PYNEH)99治疗–肝脏移植优点:适用于巨大或多结节肝癌适用于肝硬化病人适用于肝炎病毒感染者可保证肝硬化患者的术后生活质量对早期HCCs,肝移植与肝切除生存率相仿2/21/2023100Post-transplantation肝癌行肝移植术后10年喜得贵子102治疗–辅助治疗经皮消融治疗：Percutaneousethanolinjection(PEI)orradiofrequencyablation(RFA):

物理或化学方法造成HCC坏死。适用于周边<3cm病灶，可能获得相当于外科切除的效果。经动脉化疗栓塞(Arterialchemoembolization):理论依据:HCC主要是肝动脉供血，栓塞剂造成肿瘤缺血及延缓化疗药清除理论缺陷:周边肿瘤细胞肝动脉/门静脉双重血供实际效果：对选择性的病例可造成肿瘤坏死、延长生存.

Treatment-Palliativetherapy

2.YMJiang.JShandongMedUniv2000;3:20-3.104口服药物：最新研究结果在重要医学杂志先后发表SHARP研究－－NewEnglandJournalMedicineLlovetJMetal，2008;359:378-90.Oriental研究－－LancetOncologyChengALetal，2008年12月在线发表LlovetJMetal.NEnglJMed2008;359:378-90.ChengALetal.LacnetOncoligy2008Dec17onlinepublish.课外阅读参考文献：卫生部《原发性肝癌诊疗规范2011年版》转移性肝癌107转移性肝癌-背景

发生率较HCC高20倍约50%来自消化系统

分型：同时性转移，异时性转移常见原发灶:乳腺、肺、胰腺、胃、大肠、肾、卵巢、子宫…

途径:体循环、门静脉、淋巴、邻近肿瘤侵犯108MetastaticneoplasmsoftheliverThenumerousmasslesionsthatareofvariablesize.Someofthelargeronesdemonstratecentralnecrosis.Themassesaremetastasestotheliver.Thislargesolitarymetastaticnodulewasfromacolonprimary;theglairycutsurfacerepresentsahighmucincontent.109MetastaticneoplasmsoftheliverHerearelivermetastasesfromanadenocarcinomaprimaryinthecolon,oneofthemostcommonprimarysitesformetastaticadenocarcinomatotheliverMultipleconfluentnoduleswithcentralumbilicationandperipheralhyperemiaareclassicformetastasistoliver;theprimaryherewasabreast

carcinoma.110转移性肝癌-临床表现症状&体征:

乏力、消瘦、厌食上腹疼痛、腹水、黄疸、发热、白细胞升高…

PE:肝脏肿大、肿块、触痛、脾大、腹壁静脉曲张111转移性肝癌-临床表现实验室检查：

Hematocrit30~36%↓bilirubin,ALP肿瘤标志物：CEA,CA125,19-9活检112转移性肝癌-临床表现影像学：

超声:初筛CE-CT:MRI：113Thiscomputedtomographic(CT)scanwithoutcontrastoftheabdomenintransverseviewdemonstratesmultiplemasslesionsresultinginamarkedlyenlargedliverextendingfromrighttonearlytheleftsideoftheupperabdomen.Thesearemetastasesfromacolonicadenocarcinoma.Anormalsizedspleenisseenatthelowerleft114Thiscomputedtomographic(CT)scanwithcontrastoftheabdomenintransverseviewdemonstratesmultiplemasslesionsrepresentingmetastasesfromacolonicadenocarcinoma.Anormalspleenappearsatthelowerrightintheimage(onthepatient'sleft).115转移性肝癌-治疗手术切除的指证无肝外转移技术可行对以下疾病可能达到根治性切除的效果:结肠、胰岛细胞癌、类癌、邻近肿瘤侵犯.对以下疾病可能效果有限:乳腺、胰腺、胃、女性盆腔脏器、肺.PancreaticoduodenectomyCase:Jobs118转移性肝癌-化疗经肝动脉插管化疗：优于全身化疗肝动脉结扎或栓塞课外阅读参考文献：2010年

《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》--中华胃肠外科杂志2010，Vol13(6):457不抛弃！不放弃！肝血管瘤

121肝血管瘤

最常见的肝脏良性肿瘤女性>男性(6:1).（雌激素）绝大多数无症状，偶然发现(>4cm)可能出现腹痛或包块；自发性出血罕见核素显像,CE-CT,MRI,血管造影有典型的影像学特点：“早出晚归”

疑诊血管瘤禁忌穿刺活检

有症状、>5cm、婴幼儿病例可以考虑结扎、肝叶切除、栓塞、放疗等措施避免服用口服避孕药122HemangiomasMultiplecavernoushemangiomasinayoungwomanwithepisodicabdominalpain;whitetissueinthelargestlesionrepresentsfibrosisindicatingsomedegreeofinvolution.Thehoneycombappearanceandvascularnatureofthisgiantcavernoushemangiomaarereadilyapparentfromthecapsularsurface.123HemangiomasSequentialchangesduringangiograpgy:

avascularlesionwithdelayedclearingofthecontrastmedium.124HemangiomasHemangiomashowingcharacteristicsharpdemarcationfromthesurroundingliverand"spongy"texture.Thecutsurfaceofthishemangiomavariesfromhoneycombtospongytofibrotic(photographcourtesyofS.Goetz,M.D.).肝囊肿126肝囊肿通常单发、无症状牧区旅居史者需与肝包虫病鉴别多囊肝病常合并多囊肾病（常染色体显性遗传病）临床表现:上腹不适、包块、梗阻性黄疸有症状者：开腹或腔镜下囊壁切除或去顶减压127HepaticcystsMultiplecystsarevisibleoncutsurfaceofliver;thecystwallsarethin,translucent,andgrey.Thisisfromacasewithpolycysticdisease;notethesmallgreenbileducthamartomasinthesurroundingliver.Polycysticliverandkidneydisease

atautopsy;theliverwascompletelynormalfunctionally(photographcourtesyofChrisReuter,M.D.).

128Hepaticcysts-imagingfindingsHepaticcystswithintra-abdominalhydrops129Thewallofthissimplecystiscomposedofathinlayeroffibrousconnectivetissue;thesurroundingliverisunremarkable(X10).Hepaticcysts肝脏腺瘤131肝脏腺瘤口服避孕药是危险因素绝大多数是女性；半数无症状症状&体征:右上腹痛、自发性瘤内出血（伴随月经）、包块实验室:肝功能、AFP正常影像学:US,CT-局部占位;angiography-乏血供~富血供;biopsy有助于诊断但有风险治疗:难以绝对除外恶性，切除几乎是唯一选择.避免服用口服避孕药.132Liveradenoma133HepaticadenomaAttheupperrightisawell-circumscribedneoplasmthatisarisinginliver.Thisisanhepaticadenoma.Thecutsurfaceoftheliverrevealsthehepaticadenoma.Notehowwellcircumscribeditis.Theremainingliverisapaleyellowbrownbecauseoffattychangefromchronicalcoholism.134Sharplydemarcatedhepaticadenoma,whichissomewhatpalerthanthesurroundingliver;thereisanareaoffreshhemorrhage,aswellassomefibrosisfromearlierepisodeofhemorrhage.HepaticadenomaHepaticadenomascanbecomesolargeastobelife-threatening.Thisestrogenrelatedadenoma,benignhistolo