体格检查操作细则及评分标准

体格检查操作细则及评分标准(修订20页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可内页可以根据需求调整合适字体及大小--一般情况及头颈部检查评分表一、目的通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用，收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、、分别检查左右眼的近视力（用近视力表）；5、翻转上睑、检、检查面神经运动功能（皱额、闭目9、检查眼球运动（检查六个方位、检查瞳孔直接对光反射；11、检查瞳孔间接对光反射、检查集合反射、观察双侧耳及耳后区、触诊双侧外耳及耳后区、触诊颞颌关节及运动；16、分别检查双耳听力（摩擦手指、观察外鼻、触诊外鼻、观察鼻前庭、鼻中隔、分别检查左右鼻道通状态；21、检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等、检查窦，有无肿胀，压痛、叩痛等、检查筛窦，有无压痛、观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底 。三、注意事项良好的医德修养。检查过程中，应注意避免交叉感染。医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。2PAGEPAGE4我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。有助于补充和修正诊断。操作内容标准操作内容标准扣分分1.洗手、物品齐备:温度计、手表、血压计、听3321诊器、棉签等2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项33213.被检查者体位、姿势正确443211.观察发育、营养、面容、表情和意识443212.测量体温(腋温10分钟)2213.检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒)2214.用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性2215.计数呼吸频率至少30秒2216.测量右上臂血压(测量两次，间歇1分钟)88642项目准备工作（10）一般检查（20）（按血压测量方法要求）头部头部（20牙龈、扁桃体、咽后壁，观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作颈部（401质量评估（10态度严肃认真、爱伤观念强操作熟练、连贯、正确有效各部份检查顺序正确（视、触、叩、听）完成时间：1033433422311211.观察头发触诊头颅2212.眼：结膜、巩膜、瞳孔(直接和间接对光反221射)、221眼球(检查左右眼球运动六个方向)221集合反射2213.检查耳廓、观察外耳道、检查乳突、听力2214.观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通221气2215.触压两侧额窦、筛窦和上頜窦2216.观察口唇，用压舌板观察口腔粘膜、牙齿、2211.观察颈部皮肤、血管（静脉、动脉）443212.检查颈椎屈曲（去枕）及左右活动情况443213.按顺序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、枕88642后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结2214.触诊甲状腺（前面触诊）：触诊甲状软骨、配合吞咽触诊44321甲状腺峡部及6642侧叶（左、右）443215.分别触诊左右颈动脉443216.触诊气管位置33217.听诊颈部血管杂音（甲状腺、血管）118.整理用物一般情况及前侧胸肺部检查评分表一、目的运用望诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的检查，收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；、触诊左侧乳房（四个象限及乳头、触诊右侧乳房（个象限及乳头、用右手触诊左侧腋窝淋巴结；、触诊胸壁弹性、有无压痛；动度；9、叩诊、听、检查双侧语音共振三、注意事项良好的医德修养。检查过程中，应注意避免交叉感染。医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。5PAGEPAGE10动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。有助于补充和修正诊断。四、评分表项 目

操作内容 标准 扣 分准备工1.洗手、物品齐备:温度计、手表、血压计、听3作（10诊器、棉签等2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项3分）3.被检查者体位、姿势正确41.观察发育、营养、面容、表情和意识4查（20分肺部（60分

测量体温(腋温10分钟) 2检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒) 2用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性 2计数呼吸频率至少30秒 2测量右上臂血压(测量两次，间歇1分钟) 8（按血压测量方法要求）蹲下观察胸廓外形；视诊前胸部皮肤、呼吸运 6动、肋间隙、胸壁静脉；视诊两侧乳房、乳头的位置； 6触诊腋窝淋巴结：右手触诊左侧、左手触诊右侧，五群； 6触压胸廓、了解胸廓的弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛； 6检查胸廓扩张度：双拇指沿肋弓指向劍突，拇指尖在正中线两侧对称部位（两拇指距离 2公 6分）、深呼吸； 4触诊语音震颤：上、中、下胸部对称交叉比较； 2触诊胸膜摩擦感：下侧胸部、深吸气； 4侧胸腋中线、腋后线；侧胸腋中线、腋后线；听诊语音共振：上、中、下部位两侧对比；听诊胸膜摩擦音：前下侧胸部、深吸气整理用物估（10分态度严肃认真、爱伤观念强（减少暴露、暖手）操作熟练、连贯、正确有效各部份检查顺序：胸廓、胸壁、肺部；视、触、叩、听完成时间：103347.检查胸部叩诊音分布：（8分）按自上而下、由外向内、先前再后、两侧对比原2则，5前胸从肺尖开始，沿锁骨中线、腋前线第一肋间3至第四肋间，6侧胸自腋窝沿腋中线、腋后线向下至肋缘；38.肺部听诊：肺尖，前胸锁骨中线、腋前线，1腹部体格检查一、目的了解腹部的健康情况，及时发现疾病、趁早医治。二、实施要点观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。1叩诊全腹、叩诊肝上界、肝下界叩诊。检查肝脏有无叩击痛、检查移动性浊音（右）。浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）。诊肝脏、在前正中线上双手法触诊肝脏。检查肝颈静脉回流征、检查胆囊点有否触痛。触诊脾脏。双手法触诊双侧肾脏。检查腹部触觉（或痛觉）三、注意事项良好的医德修养。检查过程中，应注意避免交叉感染。医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。有助于补充和修正诊断。四、评分表项目 操作内容 标准 扣 分准备工作（10操作（80

洗手、物品齐备:温度计、手表、血压计、 3听诊器、棉签等站在病人右侧，问候，告之查体注意事项 3正确暴露腹部，屈膝、放松腹部， 4双上肢置于躯于两侧视诊腹部外形、皮肤、呼吸运动、腹壁静脉 6曲张、胃肠型或蠕动波听诊肠鸣音：1分钟 3听诊血管杂音；上腹中部及脐周 2叩诊全腹： 4左下腹开始，逆时针方向至右下腹，再至脐部 2质量评估质量评估（10）5.叩诊肝上界：右锁骨中线至上向下26.叩诊肝下界；右锁骨中线至下向上27.检查肝区叩击痛88.检查移动性浊音：经脐平面先左后右49.腹部浅触诊：自左下腹开始、逆时针方向410.腹部深触诊：自左下腹开始、逆时针方向211.训练被检查者作加深的腹式呼吸2－3次812.肝脏触诊：右锁骨中线及前正中线上双手触诊手法正确（手位、配合）213.检查肝颈静脉回流征（右手掌面、10秒）314.检查胆囊点有否压痛：位置正确4氏征检查：手法正确、判断准确616.脾脏触诊：双手法，平卧未能触及，再行右侧卧位检查；417.肾脏触诊：双手法左手托腰部向上推起418.检查液波震颤：一手掌面贴于侧腹壁，另一手四指并拢屈曲指端叩击对侧腹壁，另一人4手掌固定；19.振水音：上腹部冲击触诊法振动胃部，直5接或用听诊器听诊120.检查上、中、下腹壁反射：从外向内21.整理用物1.态度严肃认真、爱伤观念强（减少暴露、暖3手）32.操作熟练、连贯、正确有效43.操作顺序：视、听、叩、触4.完成时间：10分钟PAGEPAGE13脊柱及四肢检查通过运用视、触和叩诊了解弯曲度、有无畸形、活动范围、有无压痛及叩击痛。通过运用视、触和叩诊了解弯曲度、有无畸形、活动范围、有无压痛及叩击痛。二、实施要点（一）脊柱检查1.脊柱弯曲度生理性弯曲病理性弯曲①颈椎变形：先天性斜颈，患侧胸锁乳突肌隆起。②脊柱后凸：佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊柱退行性变、脊髓压缩性骨折等③脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等④脊柱侧凸：姿势性侧凸、器质性侧凸。脊柱活动度察其活动情况。椎间盘脱出、脊椎骨折、骨质增生与破坏、结核等。脊柱压痛与叩击痛察有无疼痛。叩击痛：①直接叩击，用叩诊锤或手指直接叩击各脊椎棘突；②间接叩击，左手置于病人头上，右手半握拳以小鱼际部叩左手背，如有病变，相应部位有疼痛，称为传导痛，见于脊柱结核、脊柱骨折及椎间盘突出等。记住检查的几种特殊试验（1）颈椎特殊试验①Jackson压头试验：阳性多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。②前屈旋颈试验：阳性多提示颈椎小关节的退行改变。③颈静脉加压试验：脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压力增高，也用于下肢坐骨神经痛（腰椎管内病变）④旋颈试验：椎动脉型颈椎病。（2）腰骶椎的特殊试验①摇摆试验：②拾物试验：阳性为腰椎间盘突出，腰肌外伤及70痛，则为阳性，见于腰椎间盘突出症，单纯性坐骨神经痛。④屈颈试验：见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者，屈颈时，硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯压迫，下肢放射痛。（二）、四肢与关节检查1.上肢长度肩关节：①外形：肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”肩关节脱位或三角肌萎缩。两侧肩关节一高一低，颈短耸肩先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状外伤性肩锁关节脱位，锁骨外端过度上翘所致。②运动：冻结肩肩关节周围炎。肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩试验常为阳性。③压痛点肘关节①形态：携物角>15°为肘外翻，<15°为肘内翻。②运动③触诊腕关节及手1）炎，骨性关节炎（特征性的Heberden’s）。爪形手：尺神经损伤，进行性肌萎缩；骨髓空洞症和麻风等。④餐叉样畸形：colles从根部到末端呈弧形隆起。可能与肢端慢性缺氧、代谢障碍、中毒性损害有关（缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张，因血流丰富软组织增生，末端膨大。常见于支气管肺癌、支气管扩张、慢性肺脓肿、发绀型先天性心脏病、感染性心内膜炎、肝硬化等。匙状指（反甲）：面有条纹呈匙状。常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于分湿热和甲藓。运动2、下肢（1）髋关节：步态视诊：①跛行：髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无菌性坏死等②鸭步：先天性双侧髋关节拖尾，髋内翻PAGEPAGE16和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹。③呆步：髋关节强直，化脓性髋关节炎。三、注意事项：1良好的医德修养。2医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。查。有助于补充和修正诊断。四、评分表：项 操作内容 标准 扣目 分 分口述：病变表现：局部疼痛、姿势或形态异常以及活动度 7脊柱 受限等（3分）。口述脊柱检查方法：患者可处站立位坐位，按视、触、叩的顺序进行（4分）。脊柱有无前后凸：从侧面观察有四个生理弯曲，即颈段稍 12向前凸，胸段稍向后凸，腰椎明显向前凸，骶椎则明显向脊柱 后凸（4分）。脊柱有无侧弯：让患者取站立位或坐位，弯曲 从后面观察脊柱有无侧弯（4分）。轻度侧弯时：检查度 法是检查者用示、中指或拇指沿脊椎的棘突以适当的压力往下划压，划压后皮肤出现一条红色充血痕，以此痕为标准，观察脊柱有无侧弯（4分）。脊柱 颈椎：固定肩部，嘱被检者颈椎作前屈、后伸、侧弯、旋 8活动 转等动作（4分）。腰椎：固定髋部，嘱被检者腰椎度 前屈、后伸、侧弯、旋转等动作（4分）。嘱被检者取端坐位，身体稍向前倾（3分）。检查者以右 7脊柱 手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎压痛 肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛（4分）。（1）直接叩击法：嘱患者取坐位，用中指或叩诊锤垂直 10叩击各椎体的棘突（3分），因颈椎位置深，一般不用脊柱 法检查（2分）。叩击 （2）间接叩击法：嘱患者取坐位，将左手掌置于其头部痛 （2分），右手半握拳以小鱼际肌部位叩击左手背（ 3分）。前屈旋颈试验（Fenz征）：嘱被检者头颈部前屈并左右旋 15转，如颈椎处感觉疼痛属阳性，多提示颈椎小关节的退行改变（4分）。摇摆试验：平卧，屈膝、髋，双手抱于膝前。检查者手扶脊柱 患者双膝，左右摇摆，如腰部疼痛为阳性。多见于腰骶部特殊 病变（4分）。直腿抬高试验（Lasegue征）：患者试验 卧，双下肢平伸，检查者一手握患者踝部，一手置于大腿伸侧，分别做双侧直腿抬高动作（4分），腰与大腿正常可达80°～90°。若抬高不足70°，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性。见于腰椎间盘突出症，也可见于单纯性坐骨神经痛（3分）。视诊：四肢形态、关节形态、四肢及关节的活动（412四肢 分）。触诊：四肢及关节（4分）。动诊：主动及被检查 运动四肢和关节（4分）搭肩 dugas氏征：嘱被检者用患侧手掌平放于对侧肩关节前 4试验 方，如不能搭上而前臂不能自然贴紧胸壁，提示肩关节脱位（4分）。口述并自己模拟：手的功能位置：腕背伸30°并稍偏尺 6手 侧，拇指于外展时掌屈曲位，其余各指屈曲，呈握茶杯势（3分）。手的自然休息姿势：半握拳状，腕关节稍背伸约20°，向10°，拇指尖靠达示指关节的桡侧，其余四指呈半屈曲状，屈曲程度由示指向小指逐渐增大，且各指尖均指向舟骨结节处（3分）。（1）浮髌试验：被检者取平卧位，下肢伸直放松（ 419分），检查者一手虎口卡于患膝髌骨上极，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面（4分），另一手示指垂特殊 直按压髌骨并迅速抬起，按压时髌骨与关节面有碰触感，试验 松手时髌骨浮起（4分），即为浮髌试验阳性，提示有等量以上关节积液（50ml）（3分）。（2）拇指指甲滑动试验：检查者以拇指指甲背面沿髌骨表面自上而下滑动，如有明显疼痛，可能为髌骨骨折（分）。神经系统检查评分表一、目的判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的“定位”诊断。二、实施要点生理反射几种：棉签毛由角膜外轻触病人的角膜。正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。直接角膜反射消失见于患侧面瘫，直接及间接反射皆消失，见于患侧三叉神经（眼支）病变及深昏迷病人。PAGEPAGE19松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，正常表现为足跖向足跖面屈曲，反射中枢在骶髓1～2肛门反射、咽反射等。的，故称深部反射。临床常用的深反射的检查如下：905～6住病人肘关节，然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反6～7轻叩其桡骨茎突。正常反应为屈肘、前臂的旋前。反射中枢在颈髓5～6病理反射只有中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。病理反射的出现是锥体束损害的确证，说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能。1岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，且多侧对称。成年人若出现上述反射现象则为病理反射。2.奥本汉姆征：检查者斯基征。34.查多克征：用钝头竹签在外踝下方向后向前划至趾跖关节处炎上。阳性表现同巴彬斯征。以上4种测试方法不同，但阳性结果表现及临床意义相同，一般情况下，在锥体束疾患时较易引出巴彬斯基征，但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断。5.霍夫曼征：检查者用左手托住病人腕部上方，以右手中指和示指夹持病人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然手用拇指迅速弹刮患者中指的指甲，此征为上肢锥体束征，但一般较多见于颈髓病变。脑膜刺激征为脑脊及神经根受刺激惹的表现。重要的脑膜刺激征有下列几种：颈项强直：指被动屈颈时有明显抵抗感。检查方法：病人仰卧，检查者一手抵其胸部在固定其上下肢不动。若低头时，病人颈项僵硬并有抵抗感，下颏不能触及胸部，即为颈项强直。病、颈椎关节炎、颈椎结核、骨折、脱位、肌肉损伤、咽后脓肿等。克尼格征膝关节屈成直角，然后用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达135度以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。各种脑膜炎、脑膜脑炎、蛛网膜下腔出血、颅后窝有肿块伴有枕骨大也疝等。此时该征为两则同等强度的反应，疼痛位于胸背部不限局于腰部及下肢。②见于坐骨神经痛时。此时该征仅出现于病侧，疼痛限于腰部及病肢。布鲁登斯基征集整理检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节一过性屈曲，压迫其双侧颊部引起双臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁斯基阳性。临床意义：该征多见于急性（化脓性）脑膜炎等。三、注意事项良好的医德修养。PAGEPAGE22检查过程中，应注意避免交叉感染。医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。动病人，力求建立规范的检查顺序。通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。查。有助于补充和修正诊断。浅反射（12浅反射（12项目操作内容标准分扣分1.洗手、物品齐备:温度计、手表、血压3321准备工作计、听诊器、棉签、钝头竹签、叩诊锤等3321（10分）站在病人右侧，问候，告之查体注意事项被检查者体位、姿势正确443211.角膜反射：被检查者向上方注视，医师用44321细棉签毛由角膜外缘轻触病人的角膜。正常时，被检查者眼脸迅速闭合，称为直接角膜反射4432 12.腹壁反射：病人仰卧，两下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤反应：受刺激的部位可见腹壁肌收缩443213.提睾反射：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。1.肱二头肌反射：医师以左手托扶病人曲屈44321的肘部，并将拇指置于肱二头肌肌腱上，然后以叩诊锤叩击拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲443212.肱三头肌反射：医师以左手托扶病人的肘部，嘱病人肘部屈曲，然后以叩诊锤直接叩击鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱，反应为三头44321肌