医疗安全(不良)事件报告制度

--------医院医疗安全(不良)大事报告制度医疗安全〔不良〕大事报告是觉察医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学进展和保护患者利益的重要措施。为到达卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良〕大事与隐患缺陷的要求,特制定本制度。一、 目的标准医疗安全〔不良)大事的主动报告,增加风险防范意识,准时觉察医疗不良大事和安全隐患,将猎取的医疗安全信息进展分析，反响并从医院治理体系、运行机制与规章制度上进展有针对性的持续改进。二、 适用范围适用于院本部发生的医疗安全(不良)大事与隐患缺陷的主动报告;但药品不良反响/大事、医疗器械不良大事、输血不良反响、院内感染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全〔不良〕大事报告内容之列。三、医疗安全〔不良〕大事的定义和等级划分(一〕定义医疗安全〔不良〕大事是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的苦痛和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和大事。〔二〕等级划分医疗安全〔不良〕大事按大事的严峻程度分4个等级：Ⅰ级大事〔警告大事〕自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级大事〔不良后果大事)-—在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害.未造成后果大事)但未给病人机体与功能造成任何损害，或有稍微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级大事〔隐患大事)成事实。四、医疗安全〔不良〕大事报告的原则〔一〕Ⅰ级和Ⅱ级大事属于强制性报告范畴,报告原［1９87］63号、〔卫医发[2023］２06〔二〕性和公开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出〕的权利,供给信息报告是报告人(部门〕的自愿行为。2、保密性:该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。３、非惩罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门惩罚的依据。４、公开性:医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示,共享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人信息。(一〕 医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全〔不良〕大事,并提出初步的质量改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全〔不良)大事的持续质量改进措施的实施。〔二) 护理部：1、指派专人负责收集有关护理的《医疗安全〔不良)事件报告表》，并对大事进展分类统计和分析，于每月８日前将上月全部护理安全〔不良〕大事汇总。2、对全院上报的护理医疗安全〔不良〕大事，进展了解和沟通，作出初步分析,并在10个工作日内反响给相关科室,提出改进建议.3、负责对全院护理人员进展护理不良大事报告学问培训。(三)医务科：1、指派专人负责收集有关诊疗的《医疗安全(不良〕事件报告表》,并对大事进展汇总、统计和分析.２、对有关诊疗的医疗安全〔不良〕大事，进展了解和沟通,作出初步分析，并在10个工作日内反响给相关科室，提出改进建议。3、每个季度将发生频率较高(每月或数月发生一次)的医疗安全〔不良〕大事汇总,组织相关部门或科室争论并提出改进建议,必要时上报医疗质量治理委员会或院办公会讨论。4、负责对全院医务人员进展医疗安全〔不良〕大事报告学问培训。〔四)医疗质量治理委员会1〔不良)大事,并制定相关大事的质量持续改进措施或建议.２、依据大事的性质、是否主动报告、报告的先后挨次以及大事是否得到持续质量改进等方面，赐予报告的个人或科室肯定的奖惩建议。六、医疗安全(不良)大事的上报(一〕安全〔不良〕大事时,医务人员除了马上实行有效措施,防止损害扩大外，应马上向所在科室负责人报告，科室负责人应准时向医务部或护理部报告。〔二)Ⅰ、Ⅱ级大事报告流程各科室或个人报告医疗〔安全〕不良大事医务科、院务部、护理部及职能科室重大大事一般大事(提出处理意见〕各科室或个人报告医疗〔安全〕不良大事医务科、院务部、护理部及职能科室重大大事一般大事(提出处理意见〕医疗科组织相关委员会争论提出整改和处分管领导理意见，并上报分管领导院领导院领导打算实施意见说明：(1〕当发生不良大事后，当事人填写书面《医疗安全不良大事报告表》，记录大事发生的具体时间、地点、过程、实行的措施等内容，一般不良大事要求２4～4８ｈ内报告，重大大事、状况紧急者应在处理的同时口头或上报告医疗科，由其核实结果后再上报分管院领导。(2〕医疗科接到报告后马上组织医疗纠纷办公室相关人员调查分析大事发生的缘由、影响因素及治理等各个环节，制定对策及整改措施，催促相关科室限期整改，准时消退不良大事造成的影响,尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。(3〕涉及药物不良反响、院内感染、输血反响的实行双重填报.(４〕以上处理结果(《医疗安全不良大事报告表》)最终统一报医务科备案.２、当事科室需在2个工作日内填写《医疗安全(不良〕大事报告表》，并上交护理部或医疗科.(三)Ⅲ、Ⅳ级大事报告流程报告人在５个工作日内填报《医疗安全(不良〕大事报告表》，并提交至护理部或医疗科。七、奖惩1、鼓舞自愿报告，对主动报告且乐观整改者，视情节轻重可减轻或惩罚。对阻挡重大安全事故发生的报告者予以20０~５0025０—2023惩罚.3、医疗科每季度对收集到的不良大事报告进展分析，公示处理结果及有关的好建议，跟踪处理、整改意见的落实状况。4、当事人或科室在医疗安全(不良〕大事发生后未准时上报导致大事进一步进展的;医务部从其它途径获知的,虽未对患者造成人身损害，但给患者造成肯定苦痛、延长了治疗时间或增加了不必要的经济负担的予当事人或科室相应的处理。5《沈阳军区总医院医疗纠纷防范与处理实施细则》执行。6、对于已经进展医疗安全(不良)大事报告的医疗缺陷，医疗质量治理委员会将依据状况酌情减免惩罚。1

医疗安全〔不良〕大事报告分类1供给何种效劳时发生：导管〕、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、住院、门诊、急诊、留观、公共效劳设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计划免疫、效劳工程不明、其它信息传递错误药品治理信息传递错误药品治理医师判定意见口头医嘱书面医嘱口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递药品用法调配与治理种类皮下注射四周静脉滴注外用口服直肠内用药其它用法血液制剂治理其它〕制剂血液制剂循环制剂抗菌制剂抗癫痫制剂冷静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查实施输血手术开颅开胸开腹心脏四肢眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉脊髓与硬膜外麻醉其它产科剖腹产产钳牵引分娩人工流产人工关心生殖其它其它处置血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗其它导管插入动脉导管插入静脉导管插入导尿管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管急救处置诊疗备导管/介入

其它气管插管气管切快活脏除颤创伤处置其它门诊急诊住院安康检查其它人工呼吸机人工心肺机血液净扮装置电刀加压泵)输液泵注射泵心电图仪吸引装置电疗装置康复治疗装置热疗装置监护仪/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置中心静脉导管四周静脉导管动脉导管静脉导管口腔检查内窥镜

神经系统血管介入肾脏血管内介入其它口腔义齿根管治疗其它血标本尿标本便标本痰标本心电图检查超声波检查脑电图检查肌电图检查肺功能检查电生理检查其它检查呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜Ｘ线透视断层摄影CTMRI血管造影下消化道造影泌尿系统造影其它眼科检查口腔检查检查检查护理进食其它状况诊疗记录文件其它核医学检查病理检查其它口鼻腔吸痰翻身测体温更衣排尿排便康复活动沐浴其它经口进食经胃管道进食其它方式离院不归平车电梯自动扶梯其它护理记录文件影像记录文件养分记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录文件患者授权托付记录文件病危、病重、死亡通知住院病历诊疗常规／指诊疗常规／指南/操作规程其它记录文件未建立其它所报告医疗安全〔不良〕大事的主要状况：a〕信息传递与承受正确信息，传递与承受错误２) 正确信息，信息传递与承受延迟３) 息，信息传递与承受不准确4) 错误信息/或传递错误5〕 ｂ)治疗患者选择错误部位选择错误器材选择错误４〕 其它选择错误c)方法/技术1〕 遗忘，未治疗中止延期时间错误5〕 程挨次错误6) 不必要的治疗7〕 毒错误8〕 体位错误9) 其它诊疗错误10〕 误吸1１) 误咽１2〕 d〕药品调剂分发１〕 ２) 少给药３〕 重复发药４〕 配伍禁忌发药时机错误拿错处方其它过快９) 10) 速度错误11〕 用法/途经错误1２) 取药对象错误13〕 用药剂量错误１4〕 未核对药品15) 其它1６〕 17〕 重量错误18) 规格错误１9〕 20) 数量错误２1〕 22) 其它２3〕 与说明书不全都24〕 误告知患者２5〕 过期药品２6〕 血液制剂ＡBO27) 其它错误２8〕 29〕 细菌污染混合错误３2〕 其它33〕 装错药袋３4〕 ３5〕 错误36〕 药袋无说明３７〕 药品丧失３8) 其它调剂错误输血1〕 检验工程未执行２) 未输入3〕 血型错误４〕 配型错误输错患者错误７〕 记录错误８) 其它器械使用１〕 设置错误无电源条件设置错误４) 故障５〕 6〕 停顿运行７) 操作失控8) 漏电/触电9〕 未接地未定期检修未行剂量检测12〕 违反操作规程13) ｇ)导管操作１) 静点滴漏/渗2)导管脱落导管断裂连接错误未连接6)错误速度7〕 三通方向错误8) 导管闭塞９) 异物１０〕 混入空气１1) 其它医学技术检查１〕 检查人员无资质2) 患者识别错误3〕 技巧错误4〕 技术不娴熟５〕 有禁忌症〔室间质评、室内质控)使用“计量“检测不合格设备8)标本采集时机错误9〕标本采集储存错误10〕采集标本破损11)采集标本丧失1２〕 不合格１3〕 未抗凝14) 标识错误15〕 错误16〕 查申请单所要求的检查内容１7) 试剂治理１8) 器/预备１9) 检查仪表/预备２０〕 错误21〕 信息记录错误22〕 记录信息丧失2３)计算机系统故障24〕结果传递错误２5〕结果报告丧失2６)结果未报告造影剂过敏反响患者病情意外变化29) 无应急抢救药械３0〕 需有医师伴同监护而执行其它根底护理摔倒２〕 坠床误吸误咽５)误食６)其它禁食／禁水医嘱不执行行动限制医嘱不执行医嘱不执行10〕 约束固定无医嘱1１) 约束固定未告知１2〕 后未做到观看病情13〕 其它1４) 错误猎取15) 延迟16〕 遗忘17) ，未通告１8) 其它错误行动患者自带药品忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它2０) 患者自动出院21) 患者自行留宿院外2２) ｊ)养分与饮食饮食类别错误未按医嘱用餐数量错误未按医嘱禁食5〕 未按医嘱禁水6) 饮食医嘱执行７〕 肠道内灌注给食错误8) 其它k〕物品运送1〕 遗忘丧失４) 破损5) 未按急需急送６) 品种规格错误7) 其它ｌ〕放射安全放射线泄漏放射性物品丧失3) 未行防护4〕 误照耀5) m〕诊疗记录1) 诊疗记录丧失2〕 而未记录3〕 记录内容失实4〕 涂改记录内容5) 人员书写记录６〕 其它n〕知情同意１) 不准确２) 未行知情告知3) 未告知先签字同意4〕 告知与书面记录不全都5) 未行签字同意6〕 o〕设备设施1〕 停顿运行2) 故障3〕 4〕 违规操作5) 其它确认确认不认真确认错误其它观看其它诊断/推断未执行诊疗常规其它学问/阅历学问储藏缺乏应用学问有误应急阅历缺乏其它技能/处置技术不成熟未执行技术操作常规非授权技术不具备资质其它报告/汇报错误报告未报告报告时机不当其它身体状态体力缺乏服用冷静剂患病心理状态病历等记录类似/类同效劳状态环境状态

其它恐惊/纠纷思想不集中家庭不和其它/协调有误医师与医技人员之间协作/协调有误医师与治理人员之间协作/协调有误医师与后勤人员之间协作/协调有误医师之间协作/协调有误护士与后勤人员之间协作/协调有误/协调有误护士之间协作／协调有误医技人员之间协作/协调有误其它字迹不清识别与判定有误记录方法不统一记录遗漏错误记录其它患者外观相像、姓名、年龄一样其它类似/类同当班效劳中断夜间值班非当班脱离岗位临时替班其它常规工作环境医疗设备器材医疗设备器材药品关心用品环境设备/器材自然灾难状态紧急状态突发大事停电停气低暗照明床边抢救/操作就地抢救/操作其它不合格产品发生故障配置错误供品数量缺乏配发错误错误操作气并错混误用其它药品容器/包装类同药品外观类同药品缩写类同药品名称类同药品配发错误药品剂量错误药品不良反响药品治理错误未进展核对未告知用法非批准药品自制制剂配伍禁忌超常规剂量其它不合格产品发生故障配置错误供品数量缺乏配发错误错误操作其它治理系统错误电气系统教育与培训教育与培训患者与家属知情同意空调系统升降电梯自动扶梯清洁卫生通讯系统应急照明中心气体供给系统中心负压吸引系统避雷系统建筑其它连续教育与培训缺乏技能操作训练缺乏其它知情同意工作不标准未进展知情同意工作患者与家属理解错误知情同意对象错误其它医疗安全〔不良〕大事报告表*报告日期： 年 月 日 时 分 ﹡大事发生日年 月日 时 分Ａ。患者资料﹡１.性别：男女 2．年龄： ３。职别:

．诊疗时间： 年 月 日时 分在场相关人员或相关科室：B。不良大事状况 ﹡大事发生场所: 急诊门诊 住院部 医技部门 行政后勤部门 其它8.不良后果: 无 有〔请写出〕＿ ＿_＿＿ ＿_＿＿＿_＿＿9.大事经过〔可另加附页〕：C．不良大事类别﹡信息传递错误大事：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误〔口头及书面〕、其它传递方式错误错误；不认真查对大事技术错误大事：遗忘、未治疗、延期、时间或误等剂等不良大事 不良大事良大事 堵塞、连接错误等弄错标本、试剂治理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等根底护理大事:如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食／禁水、无约束固定、烧烫伤大事等D.不良大事的等级﹡

养分与饮食大事： 别错误、未按医嘱用餐或禁食等未按急需急送、品种规格错误等、未行防护、误照耀等诊疗记录大事:包括诊疗记录丧失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录