首都区域性综合主动型新生儿转运网络组织的应用研究

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照日审改，2009-10-26综合主动型新生儿转运网络（ActiveneonataltransportnetworkANTN）是指由三级NICU中心向各网络基层医院提供转运救治、技术培训及科研协作相结合、产后高危新生儿转运及宫内转运一体化的全方位、全过程的综合转运网络组织[1-2]。2004年7月，我院参照珠江三角洲地区ANTN的运作模式（珠江模式），在北京地区建立了以我院NICU为中心的区域性新生儿转运网络，至2008年5月运作近4年。为探讨中心NICU建设在ANTN中的重要性以及建立ANTN在提高新生儿救治水平中的作用，现总结分析如下。资料与方法1.ANTN组织、设备、技术、NICU建设及运作模式均参照珠江三角洲新生儿转运网络的“珠江模式”。以我院规范的NICU启用作为时间截点，分为早期和成熟两个阶段，对两阶段的转运和新生儿资料进行比较。具体特征如下：（1）早期阶段：2004年7月至2006年6月，主要开展危重新生儿的转运服务，以由基层医院直接送来患儿的被动转运和从基层医院接回患儿的主动转运相并存的模式。NICU有床位20张，由原儿科病房简易改装而成，转运车辆以医院救护车和120救护车为主。（2）成熟阶段：2006年7月至2008年5月，以现代化的NICU启用为标志。在第三级NICU中心建立了现代化新生儿监护病房，配备有完善的现代化的新生儿监护治疗设备。如德国Dràger公司监护吊塔，德国进口Stephan系列呼吸机，包括转运呼吸机；Philip监护仪，fisherpaykel远红外线抢救台，美国RetcameⅡ型小儿眼底成像系统以及北京现代瑞风牌新生儿转运救护车等设备。开辟了高危新生儿入院的快速绿色通道，建立健全了一整套科学的医疗、护理及管理程序和常规，在医院规模、条件、技术上都能完全符合发达国家三级NICU的建设指南。1.转运及新生儿资料：2004年7月至2008年5月期间我院NICU所有患儿转运日志及住院病历。疾病诊断参照《nelsonTextbookofPediatrics》[3]和《实用新生儿学》[4]。2.转运标准：目前国内还没有较统一的危重新生儿转运标准，我们参照原珠江模式的经验制定标准如下：=1\*GB3①早产儿或小于胎龄儿，特别是胎龄≤34w或出生体重≤2000g；=2\*GB3②出生时窒息；=3\*GB3③需要呼吸支持；=4\*GB3④产前诊断先天性心脏病或怀疑心脏问题疾病；=4\*GB3④怀疑外科疾病；=5\*GB3⑤重度黄疸；=6\*GB3⑥出生缺陷；=7\*GB3⑦感染或败血症；=8\*GB3⑧母亲合并症，如胎膜早破、胎盘早剥、重度妊高症及母亲糖尿病等；=9\*GB3⑨其它，如低血糖、喂养困难及家属有转院意向者。3.主要抢救措施：转运前充分评价患儿病情，采取各种必要稳定措施使患儿尽可能的达到最佳稳定状态，具体包括：=1\*GB3①清理呼吸道和留置胃管，必要时行气管插管；=2\*GB3②建立静脉通路；=3\*GB3③氧疗；=4\*GB3④监护生命体征，对低血糖、惊厥及休克等情况要给予相应的处理，尽可能的使病情稳定后再转运。转运途中：=1\*GB3①将患儿置于转运暖箱中保暖，锁定转运暖箱的箱轮，以减少途中颠簸对患儿脑部血流的影响；=2\*GB3②注意体位，防止呕吐或误吸；=3\*GB3③接通监护仪，如已气管插管，需机械通气，应注意防止脱管和气胸等并发症等。4.转运效果分析：=1\*GB3①网络规模，包括网络医院总数量及级别，转运的范围，转运患儿数量以及主要病种；NICU级别参照文献[5]分为一级：NICU可以提供一般病情新生儿的监护，但仅能提供吸氧等支持措施；二级：NICU可以提供中度病情新生儿的监护，可使用CPAP进行呼吸支持，但不能进行长时间机械通气；三级：NICU可以进行长时间新生儿机械通气及复杂儿童外科包括心脏外科手术等。=2\*GB3②转运途中主要支持和监护措施，如机械通气、CPAP、吸氧和使用血管活性药物等；=3\*GB3③转运效果：短期效果主要以体温、血糖、动脉血气pH值及危重新生儿评分来评估，诊断标准参照文献[3-4]；转运成功率以成功到达我院NICU，12h内病情稳定（新生儿危重病例评分≥90）为标准；长期效果评估包括新生儿治愈率（即达到临床治愈标准出院的患儿总数占NICU收治总人数的百分比，不包括因经济等原因自动出院的患儿）、各主要病种治愈率以及转运网络中心新生儿病死率（%）（即在院患儿死亡人数和自动放弃后死亡人数之和占NICU收治总人数的百分比）。5.资料统计分析：采用SPSS16.0统计软件进行分析。以两阶段的资料作对比，计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验，以p<0.05作为检验水准。结果1.转运网络规模：与早期阶段相比，成熟阶段的网络规模明显扩大，网络医院由19家增加到93家，覆盖整个北京地区及附近省市的少数医院(表1)。以我院为圆心，常规服务半径由原来的50km增加到现在的120km左右，由网络医院到我院的行车时间在1.5表1两阶段转运网络医院及NICU数量级别增长情况医院级别数量及比（％）增长倍数早期阶段成熟阶段网络医院级别（个）一级5(26.3)8(8.6)0.60二级11(57.9)45(48.4)3.09三级3(15.8)40(43.0)12.33合计19(100.0)93(100.0)3.89NICU级别（个）一级06(18.8)二级19(28.1)8.00三级117(53.1)16.00合计232(100.0)15.00NICU总床位数2541015.402.转运网络中心工作量：收入院病人总数前后两阶段分别为681例（包括本院产科转入和门急诊收入114例（16.74%），其中早产儿273例，足月儿408例）、3104例（包括本院产科转入和门急诊收入307例（9.89%），其中早产儿1670例，足月儿1434例），转运病人数明显增多，由平均47.3例/月增加到平均121.6例/月（一般情况见表2）。在成熟阶段，开展宫内转运62例（2.22%），双程转运34例（1.22%）；转运最低胎龄为24周，最低出生体重为635g；派遣新生儿住院总以上医师及专业护士到网络医院指导工作共16人次，累计时间达46个月。表2两阶段转运新生儿的一般情况（±s）阶段新生儿总数出生时胎龄（周）转运时胎龄（周）出生体重（kg）转运时年龄（d）月平均转运例数早期阶段68136.3±4.1（26～42）36.8±5.3（26～43）2.36±1.51（1.09～4.3）1.17±0.53（0.2～28）23.6成熟阶段310435.6±4.4（24～42）36.0±4.7（24～42）2.08±1.77（0.64～5.5）0.75±0.42（0.2～38）121.6P值0.720.660.230.09注：在所有的项目中两组资料比较，差异均无统计学意义（p均>0.05）。3.转运途中的主要支持治疗措施：表3列出了转运途中需要辅助通气和其它一些支持措施的新生儿的数量和占转运总人数的百分比。在成熟阶段，转运途中需要机械通气新生儿所占的比例较早期阶段明显增多（7.8%vs12.8%，χ2=11.515p<0.01）；而需要CPAP治疗及需要吸氧的新生儿（除外机械通气和CPAP治疗的新生儿数）的比例、必须在转运途中需要应用血管活性药物、监测血氧饱和度和血压的新生儿比例，两组比较均无显著性差异。表3两阶段转运途中主要支持治疗和监护措施观察治疗措施例数及率（％）p值早期阶段（n＝567）成熟阶段（n＝2797）机械通气病人数（％）44(7.8)359(12.8)0.001CPAP治疗（％）57(10.1)260(9.3)0.574吸氧（％）279(49.2)1449(51.8)0.259血管活性药物（％）16(2,8)73(2.6)0.774需监测血氧饱和度（％）401(70.7)1909(68.3)0.247需监测血压（％）38(6.7)165(5.9)0.4644.转运效果：（1）短期转运效果评估：从表4列出的结果可以看出，成熟阶段的短期转运效果明显优于早期阶段，出现低体温、血糖异常以及明显酸中毒率明显降低。表4转运至中心NICU时患儿的病情评估体温(℃)血糖(mmol/L)pH值阶段例数<36.5>37.5<2.2>7.5<7.35>7.45早期阶段（%）567149（26.3）14（2.5）91（16.0）83（14.6）367（64.7）11（1.9）成熟阶段（%）2797532（19.0）89（3.2）361（12.9）277（9.9）1650（59.0）61（2.2）χ2值6.9020.8074.00311.8736.4580.131p值0.009a0.3690.045a0.001a0.011注：aP﹤0.001（2）新生儿转运成功率及转运长期效果评估：未出现途中死亡，和早期阶段相比，成熟阶段转运成功率明显提高；新生儿病死率明显降低，治愈率明显增高（表5）。表5两阶段转运新生儿的长期效果阶段转运成效治疗转归数及率（％）总例数成功数及率（％）治疗总例数治愈病死早期阶段567535(94.36)681604(88.69)29(4.26)成熟阶段27972737(97.85)31042855(91.98)71(2.29)χ2值21.697.668.23注：aP﹤0.001（3）中心NICU两阶段所转运病人主要病种分布及其治愈率，由表6所示，在成熟阶段，早产儿特别是胎龄小于32周的小早产儿以及低出生体重儿所占的比例较早期明显增多；新生儿窒息（轻、重）、消化道出血以及RDS的发生率明显降低，但是颅内出血及HIE的发生率降低不明显。在治疗效果方面，早产儿的治愈率、新生儿窒息、败血症以及吸入综合征的治愈率在成熟阶段明显增高。而HIE、颅内出血以及先天性心脏病等疾病的治愈率两组比较无显著差异。表6我院NICU两阶段转运病人主要病种及治愈率发生数及率（％）治愈数及率（％）病种早期阶段（n＝681）成熟阶段（n＝3104）P值早期阶段成熟阶段P值早产儿273(40.1)1670(53.8)<0.001257(94.1)1623(97.2)0.008～28周6(0.9)33(1.1)0.4364(66.7)27(81.8)0.563～32周51(7.5)337(10.9)0.00945(87.4)317(94.1)0.042低出生体重儿205(30.1)1193(38.4)<0.001194(94.5)1152(96.6)0.097～1.0kg4(0.6)39(1.3)0.1361(25.0)30(76.9)0.027～1.5kg24(3.5)159(5.1)0.07820(83.3)139(87.4)0.527窒息151(22.2)442(14.2)<0.001138(91.2)424(95.9)0.031重度窒息40(5.9)111(3.6)0.00630(75.0)99(89.2)0.029RDS65(9.5)219(7.1)0.02662(89.2)209(95.4)0.064吸入综合征104(15.3)427(13.8)0.30399(95.5)425(99.5)0.004HIE/颅内出血82(12.0)434(14.0)0.18175(91.7)415(95.6)0.114败血症①34(5.0)105(3.4)0.043*31(91.2)99(94.3)0.688先天性心脏病②16(2.3)74(2.4)0.97512(76.3)59(79.7)0.738消化道出血22(3.2)24(0.8)<0.00120(90.5)21(87.5)0.77ABO溶血34(5.0)145(4.7)0.72134(100.0)145(100.0)1.000ROP③4(1.5)81(4.9)0.011*4(100.0)81(100.0)1.000注：=1\*GB3①指血培养阳性率；=2\*GB3②为好转率,不包括自动出院的患儿；=3\*GB3③占所有早产儿的百分比。ap<0.05讨论新生儿死亡率已成为全球密切关注的主要问题，全球每年将近有四百万新生儿死亡，尤其是在发展中国家，新生儿死亡率更高[6]。在上世纪80年代，Hood等[7]发现在没有专业新生儿转运队伍情况下，将危重新生儿转运至NICU，其死亡率要高出60%。在我国,婴儿死亡率中新生儿占79.24%[8],由于地理位置、技术设备力量等差异，目前大多数危重新生儿需要转运至三级NICU中心进一步诊断治疗，建立适应我国国情的新生儿转运网络并完善其模式非常迫切。目前国内新生儿转运系统与发达国家相比仍存在较大差距[9]，国内报道,由于不当转运使危重新生儿低体温的发生率50.00%,死亡率24.22%,严重神经系统后遗症高达27.47%[10]。为确保新生儿急救转运有较大的安全有效性，并为后续治疗提供保障体系，在2004年我院参照广东珠江三角洲地区ANTN的运作模式，在北京地区建立了区域性新生儿转运网络组织，以2006年7月NICU启用为标志，ANTN体系由早期阶段发展到成熟阶段，规模逐渐扩大，截止到2008年近4年的运作共转运新生儿3000余例，无1例途中死亡，促进了区域内新生儿学科的发展。进入ANTN的医院总数增多，NICU发展至32家，占网络医院总数量的34.4%，其中三级NICU的数量占整个NICU的50%以上；相当一部分NICU已经建立起所管辖范围内的小区域性的ANTN。说明：ANTN工作稳定发展，在为危重新生儿提供医疗服务的同时，也逐步增进了医疗行业和群众对新生儿专业的认识，从而带动了整个区域新生儿医学专业的进步，为将来进一步开展双程转运奠定了基础。目前普遍认为危重新生儿转运系统包括现场急救、路途转运和NICU三大部分[1.9]。我们的研究证明，成熟的ANTN系统可以更有效地在这三个关键部分全面提高转运质量，扩大了转运工作的内容、空间和时间,可以从全围产期的各个环节和技术上提高网络总体质量。本组资料显示，成熟阶段转运至NICU中心的新生儿中发生低体温、酸中毒和血糖紊乱患儿的比例明显下降，这些问题往往是危重新生儿转运过程中容易发生的问题[6.10]；转运途中需要机械通气的患儿比例及早产儿的比例明显增加，说明转运的危重患儿的比例增高，转运的病种质量越来越高，而转运成功率却明显提高,均提示ANTN成熟运作增加了转运的稳定性和有效性，能保证危重患儿在转运途中的安全。另一方面，NICU是ANTN中最关键的环节，各级NICU是危重患儿后续治疗的保障。中心NICU承担着区域性ANTN中新生儿危重症救治的技术、培训和科研的义务，是为整个ANTN提供强有力的技术支持的基地和后盾，其规模、设备、技术实力以及科学规范管理均起到强化转运网络组织的作用，对提高危重新生儿的救治水平、降低新生儿死亡率起关键性作用[1.5]。2006年7月以来，我院建立了现代化的早产儿NICU和足月儿NICU病房，使病房规模、仪器设备及人员配置上均有明显扩大、改进和优化，管理上更加科学规范。从资料可以看出在成熟阶段虽然转运至我院NICU的危重病人数量增多，但新生儿病死率从4.31%降低到2.29%，早产儿、超低出生体重儿以及新生儿重度窒息等危重疾病的临床治愈率较前阶段明显提高，接近发达国家水平，这得益于ANTN的进步、转运质量的提高和NICU的发展，特别是中心NICU的整体技术水平提高；得益于中心NICU规范化管理和科学诊疗方案的建立以及在网络内甚至区域内的不断推广[11-.13]。因此，中心NICU在ANTN中有利于加强危重新生儿转运的组织建设和提高救治效果，有利于充分保证新生儿转运质量进步提高、网络稳步发展及相互促进的良性循环，有利于达到最大限度降低新生儿死亡率的目的。尽管，本ANTN的发展和成绩显著，但我们已经看到其在结构、形式和内容方面还有很多需要改进之处。其普及范围尚小，仅限于北京周边地区；其影响力还有待于进一步扩大，部分国内同行对ANTN模式的认识还不够；中心NICU还应发挥其更大的作用，帮助和带动网络内各级NICU的发展；长期预后还有待于随访，在降低新生儿死亡率的同时，进一步降低其致残率。另外我们开展的宫内转运的比例还较少（2.22%）,有研究表明开展宫内转运，将高危产妇转运至三级围产医学中心可能是有效降低新生儿HIE或颅内出血的发生率的措施之一[11.13-14]。参考文献封志纯，王斌，黄为民等。区域性新生儿转运网络几种模式比较.中华围产医学杂志,2000，3：127-128.KempleyST,SinhaAK,ThamesRegionalPerinatalGroup.CensusofneonataltransfersinLondonandtheSouthEastofEngland.ArchDisChildFetalNeonatalEd,2004BehrmanRE,KleigmanRM,JensonHB.Nelsontextbookofpediatrics.17thed.Philadephia：Saunders，2004.249-602.金汉珍，黄德珉，官希吉，主编.实用新生儿学，3版.北京：人民卫生出版社，20033-781.PhibbsCS,BakerLC,CaugheyAB,etal.LevelandVolumeofNeonatalIntensiveCareandMortalityinVery-Low-Birth-WeightInfants.NEnglJMed，2007，356:2165-2175.LawnJE,CousensS,ZupanJ，etal.LancetNeonatalSurvivalSteeringTeam.4millionneonataldeaths:when?Where?Why?Lancet，2005，365:891-900.HoodJL,CrossA,HulkaB,HYPERLINK"/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Lawson%20EE%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbs