肾病科读书报告

甲状腺功能减退症与肾病综合征相关性研究进展甲状腺与肾脏是重要的脏器，其所致的疾病可以相互影响。甲状腺是人体最大的内分泌器官，在调节新陈代谢、生长发育以及其他激素方面起着重要的作用，对肾脏的发育、血流动力学、肾小球滤过率、水钠等电解质在体内的平衡起着重要的影响。另一方面，肾脏作为具有分泌、降解、排泄多种激素的器官，可通过肾小球滤过屏障及下丘脑-垂体-甲状腺轴，对甲状腺素的分泌产生影响。甲状腺功能减退症是指各种原因所致甲状腺激素下降或甲状腺激素抵抗，进而引起的全身低代谢性综合征。该病主要的病理特征：皮肤或组织中黏多糖堆积，表现为黏液性水肿。肾病综合征是指：大量蛋白尿（＞3.5g/d）,低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）,咼脂血症及水肿。由此可见，水肿为甲状腺功能减退症与肾病综合征共同的临床表现。甲状腺激素影响肾脏的发育、肾脏血流动力学、肾小球滤过率和钠及水在体内的平衡。肾脏疾病也可能通过几种机制导致甲状腺功能失调，其中，肾病综合征与血清甲状腺激素浓度的变化有关。甲状腺功能减退症对肾病综合征的影响甲状腺功能减退可导致肾脏损害。主要包括免疫因素和非免疫因素。1.1免疫因素甲状腺功能异常者，机体可产生多种甲状腺自体抗体，如甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺微粒体抗体（TMAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）等，血清中还存在着相应的抗原与循环免疫复合物，这可能与肾病综合征的某些发病机制相同，特别是甲状腺滤泡上皮和肾小球基底膜下沉积相同的免疫复合物为蛋白尿的发病机制。也有报道指出，甲状腺自体抗体阳性的患者较自体抗体阴性的患者尿白蛋白排泄率要咼得多，主要见于膜性肾病、系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化。1.2非免疫因素甲状腺功能减退症为低代谢综合征，可影响肾脏的各方面功能。主要表现为：对肾血流量的影响当甲状腺功能减退时，B-肾上腺素的敏感度降低，肾素基因表达降低，肾素释放减少，导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活动减少。这种减少可能导致肾脏自主调节功能受损，即肾血流量减少。当血容量减少时，收缩期循环阻力增加，肾小球基底膜增厚，系膜细胞和内皮细胞增生，毛细血管通透性增加，蛋白大量丢失，胶体渗透压下降。同时，肾血流量减少和肾小球滤过率降低，影响肾小管的功能，导致水钠潴留，继而并发肾病综合征的水肿。无论是甲状腺功能减退症还是亚临床甲状腺功能减退症，其特征为肾小球滤过率（GFR）和肾血浆流量的减少，从而增加血清肌酐。血清肌酐水平的升咼通常发生在严重的甲状腺功能减退后两周内，而在使用左甲状腺素的替代疗法后，血清肌酐水平通常会迅速恢复正常。对尿液的浓缩与稀释功能的影响甲状腺功能减退时会增加血管加压素的敏感性，从而增加水的重吸收，导致尿量减少，水排泄负荷延迟，即抗利尿激素（ADH）分泌增加时，增加了远曲小管和集合管上皮细胞对水的重吸收作用，致使出现水中毒。肾病综合征对甲状腺功能减退症的影响研究表明，肾病综合征患者中，约35.3%的患者存在甲状腺功能减退症或亚临床甲状腺功能减退症，亚临床甲状腺功能减退症随着病程的延长将可能转变为甲状腺功能减退症。2.1蛋白尿对甲状腺轴的影响肾病综合征是一种通过改变肾小球滤过屏障而使血浆蛋白丢失的疾病，大量蛋白的丢失导致尿液中蛋白量增多，正常生理状态下，血液中的甲状腺素（包括TT3、TT4）绝大多数是与蛋白相互结合的，当肾病综合征患者长期产生大量蛋白尿时，伴随着蛋白的丢失，甲状腺素也随之丢失，进而通过负反馈刺激下丘脑-垂体-甲状腺轴，使得促甲状腺激素(TSH)的水平增高，促进甲状腺分泌甲状腺素。若肾病综合征未及时好转，随着尿蛋白的丢失，甲状腺素也不断的丢失，继而产生了甲状腺功能减退症。这些激素变化与蛋白尿的程度和血清白蛋白水平有关。曹凤林等研究表明，当肾小球基底膜及屏障功能受损时，尿液中TT3、TT4高出正常人几十倍，随着蛋白尿的丢失，这些甲状腺素也随之丢失。2.2合成原料不足对甲状腺轴的影响肾病综合征患者的肾脏结构与功能被破坏时，催化T4转变为T3的5-脱碘酶受到抑制，使得T3生成减少。同时，肾病综合征患者出现低蛋白血症，血浆胶体渗透压与白蛋白密切相关，白蛋白降低导致血浆胶体渗透压下降，继而胃肠道粘膜出现水肿，影响了食物中蛋白的摄入，加之，患者长期受到饮食的限制，蛋白及碘的摄入不足，这些都使得甲状腺素的合成原料受损，导致甲状腺素合成减少，这可能也是肾病综合征对甲状腺功能减退症的影响之一。杨丽莉等报道指出：肾病综合征患者长期受到饮食的限制，机体对于蛋白质和能量的摄入不足，再加上自身不断地丢失导致患者贫血，继而血红蛋白携氧能力下降，机体出现正常甲状腺病态综合征(euthyroidsicksyndrome，ESS)，即低T3综合征，低T3综合征可能是机体在病态下做出的适应性反应，在一定程度上防止其进一步恶化。临床工作中，我们要注意ESS与甲状腺功能减退症的鉴别，以免发生误诊。甲状腺功能减退症合并肾病综合征的治疗该类患者是否需要治疗，相关文献报道不一。早期研究表明，甲状腺功能减退症合并肾病综合征不需要治疗，其原因为，使用甲状腺素替代治疗会增加机体的代谢水平，加重负氮平衡，进而使原发病加重。Kapoor等也提出甲状腺素替代治疗对于肾病综合征合并甲状腺功能减退症的患者没有明显疗效。然而，也有专家指出，大多数肾病综合征患者需要大剂量糖皮质激素冲击治疗，甲状腺功能减退症会导致皮质醇增加，而相应的受体不足，影响疾病对激素的敏感性。因此，近几年也有相关文献报道，肾病综合征合并甲状腺功能减退症，可予以甲状腺激素替代治疗，增加血浆白蛋白，减少尿蛋白，对肾病综合征起缓解作用，与此同时，对患者的营养起到一定的改善作用。Liu等对甲状腺功能减退症合并肾病综合征的患者使用甲状腺素替代治疗进行Meta分析，研究显示，甲状腺激素替代治疗既能缓解肾病综合征的症状也能调整甲状腺功能。同时，甲状腺素对胆固醇的降解有促进作用，可使患者的血脂降低，减少患者心脑血管疾病发病的危险。展望综上所述，甲状腺功能减退症会导致肾病综合征，肾病综合征也会影响甲状腺功能减退症的发生。临床工作中，遇到不明原因的血尿、蛋白尿、水肿及肾功能异常的患者，应在警惕其中一种疾病的同时也需注意另一疾病的发生。甲状腺激素促