医学专题-中外高血压防治指南解读

高血压防治指南

要点(yàodiǎn)解读第一页，共三十六页。2011英国(yīnɡɡuó)NICE指南ESH/ESC欧洲(ōuzhōu)高血压管理指南2011

2009ESC指南(zhǐnán)再评价2009日本高血压指南中国高血压防治指南2010版近年，国内外高血压指南推陈出新2013ESH/ESC高血压管理指南20132009201020072012加拿大高血压指南20122013ADA糖尿病指南2012KDIGO：CKD血压管理指南第二页，共三十六页。2010中国(zhōnɡɡuó)高血压防治指南目录我国人群高血压流行情况(qíngkuàng)高血压与心血管风险诊断性评估高血压分类与分层高血压的治疗特殊人群的高血压处理高血压防治的对策和策略高血压的社区防治继发性高血压指南的推广与实施 仅供内部(nèibù)使用第三页，共三十六页。指南(zhǐnán)更新要点一：

高血压是一种“心血管综合征”高血压患者往往(wǎngwǎng)同时存在多个心血管疾病组分，包括危险因素、并存靶器官损害、并发临床疾患应根据心血管总体风险，决定治疗措施应关注对多种心血管危险因素的综合干预仅供内部(nèibù)使用第四页，共三十六页。指南(zhǐnán)更新要点二：

其他危险因素和病史血压(mmHg)1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危≥3个其他危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危将合并糖尿病患者(huànzhě)划为很高危人群仅供内部(nèibù)使用第五页，共三十六页。指南更新要点三：

测量方法增加(zēngjiā)对血压变异性的监测血压(xuèyā)测量目前主要有三种方式：诊室血压动态血压家庭自测血压仍是评估血压水平和临床(línchuánɡ)诊断高血压并进行分级的常用方法反应不同时段血压的总体水平，诊断晨峰高血压和夜间高血压，评价短时血压变异观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况，评价长时血压变异仅供内部使用第六页，共三十六页。特别是每日一次使用的能够控制24h血压的降压药物在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物初始选药选择长效高血压治疗(zhìliáo)目标高血压治疗主要目标(mùbiāo)是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率指南更新要点四：

强调选用可以(kěyǐ)控制24h血压的长效药物

仅供内部使用第七页，共三十六页。指南更新要点(yàodiǎn)五：

提倡个体化降压目标

普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(≥65岁)收缩压降至150mmHg，如能耐受，可进一步降低。80岁以上的高龄老年人血压在150/90mmHg以下。伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者血压降至130/80mmHg以下，冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应逐渐实现SBp达标。脑卒中后血压目标140/90mmHg以下。降压目标应及时将血压降至目标，降压并非越快越好，能耐受，逐步达标。大部分患者，应根据病情在数周到数月内将血压控制到达标水平对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点强调和缓、平稳(píngwěn)降压第八页，共三十六页。指南更新(gēngxīn)要点六：降压治疗原则小剂量尽量应用(yìngyòng)长效制剂联合(liánhé)用药个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量尽可能使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压仅供内部使用第九页，共三十六页。D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+ARBACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂指南更新(gēngxīn)要点七：

主要推荐应用的优化联合治疗方案

优化联合方案仅供内部(nèibù)使用第十页，共三十六页。2013ESH/ESC高血压管理(guǎnlǐ)指南流调诊断评估无症状靶器官损害目标值起始治疗联合治疗特殊情况下的治疗策略老年患者推荐治疗的改变顽固性高血压和新措施高血压长期管理证据水平A源于多项随机临床试验及其荟萃分析证据水平B数据来源于单个随机临床试验或大量的非随机研究证据水平C专家意见一致或者有少量研究，回顾性研究，登记推荐级别

使用建议的措辞级别I明确推荐/强烈建议级别II级别IIa应该考虑级别IIb可以考虑级别III不被推荐/反对新指南的推荐和证据评级，秉承了ESH/ESC指南建议指导而非规定的一贯风格,但建议更明确清晰，更便于指导实践第十一页，共三十六页。2013ESH高血压指南(zhǐnán)更新要点血压测量和血压管理更新强化家庭自测血压对白大衣高血压和隐蔽性高血压进行干预和治疗再次强调(qiángdiào)血压的综合管理更新了无症状性器官损害第十二页，共三十六页。均推荐(tuījiàn)ABPM和HBPM用于高血压的诊断新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位(dìwèi)，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。2013欧洲高血压管理指南,中国(zhōnɡɡuó)高血压防治指南2010：第十三页，共三十六页。2013欧洲高血压管理指南(zhǐnán)：

不同时段的血压同样重要ABPM较诊室血压(xuèyā)更能反映实际血压(xuèyā)情况不同时段的血压(xuèyā)同样意义重大EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219第十四页，共三十六页。干预和治疗(zhìliáo)白大衣高血压和隐蔽性高血压较高CV风险：考虑(kǎolǜ)增加药物治疗隐蔽性高血压：生活方式干预和药物治疗均要进行，因为(yīnwèi)其心血管风险与高血压患者相当。推荐等级：IIaC白大衣性高血压：无风险因素：生活方式干预推荐等级：IIbC推荐等级：IIaC第十五页，共三十六页。2013欧洲指南更新无症状靶器官损害(sǔnhài)的评估，着重强调血管损伤无症状器官损害Asymptomaticorgandamage无症状靶器官损害对高血压病人的心血管风险评估起关键性作用。无症状高血压患者，应当进行早期风险评估。（推荐等级(děngjí)：IB）与2007版指南相比，新指南分别详细列出对心、脑、肾、眼底和血管损伤的推荐，尤其强调了血管损伤对预后影响的重要性。增加老年人“脉压(màiyā)>60mmHg”PWV＞12m/s改为＞10m/sIMT，增加斑块风险因素纳入更全面血管损伤的指标控制更严格指南更新风险评估中血管损伤指标第十六页，共三十六页。2013ESH高血压指南(zhǐnán)更新要点降压原则更新突出生活方式(fāngshì)干预对高血压的防治作用更多的循证医学支持对于正常高值血压并不需要药物治疗各类降压药单药起始降压并无优先次序之分，强调个体化治疗第十七页，共三十六页。2013欧洲高血压管理(guǎnlǐ)指南：

高血压治疗应因“事”制宜EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219第十八页，共三十六页。2013欧洲高血压管理指南：

根据危险分层决定(juédìng)药物治疗推荐推荐强度证据级别2级或3级高血压在生活方式干预的同时或后几周尽快开始降压药物治疗IA合并靶器官损害、糖尿病、心血管疾病或慢性肾病，总心血管风险高危的患者采用降压药物治疗，即使血压在1级水平IB中到低危的1级高血压患者，如几次随访血压均在1级水平或达到ABPM高血压标准，经一段时间生活方式改善措施后血压仍在此范围，也应考虑降压药物治疗ⅡaB老年高血压患者，SBP≥160mmHg时推荐降压药物治疗IA如能耐受，收缩压在140-159mmHg的老年患者（＜80岁）也可降压药物治疗ⅡbC除非有必要的证据，正常高值血压不建议启动降压药物治疗ⅢA单纯上臂SBP升高的年轻人不建议启动降压药物治疗，但应给予生活方式指导并密切随访ⅢAEurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219第十九页，共三十六页。2013ESH高血压指南更新(gēngxīn)要点不同患者降压目标值更新不管对于较高心血管风险还是较低心血管风险的高血压患者而言，收缩压控制的靶目标值统一为<140mmHg高血压伴糖尿病患者降压目标值为<140/85mmHg年龄<80岁收缩压≥160mmHg老年患者收缩压降至140-150mmHg，但须顾及患者的耐受性年龄>80岁收缩压≥160mmHg的老老年高血压患者如体力和精神(jīngshén)条件较好，推荐收缩压降至140-150mmHg第二十页，共三十六页。2013欧洲指南(zhǐnán)更新了血压目标值几乎所有患者(huànzhě)建议SBP＜140mmHg，包括中低危患者，糖尿病，非糖尿病CKD，CHD，既往卒中/TIA80岁以上：140-150mmHg；80岁以下体健老人，可＜140mmHg，体弱者根据耐受性调整DBP：糖尿病患者＜85mmHg；其他患者：＜90mmHg；一般患者(huànzhě)：140/90mmHg高危患者：130/80mmHg2007版2013版2013ADA糖尿病诊疗指南：SBP＜140mmHg,DBP＜80mmHg第二十一页，共三十六页。ESC新指南(zhǐnán)更关注特殊人群与2007年指南相比(xiānɡbǐ)，ESC新指南对特殊人群的降压治疗推荐篇幅增加50%，对特殊人群的降压推荐更加细化。从目录6.1到6.19，共13P内容，新指南对不同合并症的人群均进行了详细的推荐，制定了不同的血压管理策略，更加体现了个体化的原则EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219第二十二页，共三十六页。

“JNC8”写作特点：带着问题(wèntí)找证据在高血压成人中，根据某一特定血压目标值来启动降压药物治疗能否改善健康结果?在高血压成人中，降压药物治疗把血压降至某一特定目标值能否改善健康结果?在高血压成人中，不同(bùtónɡ)降压药或药物类别给特定健康结果带来的效益和损害有无差别?第二十三页，共三十六页。

60岁一般(yībān)高血压患者目标值<150/90mmHg推荐1：对年龄≥60岁的一般高血压患者，在SBP≥150mmHg或DBP≥90mmHg时启动降压药物治疗，血压目标值为SBP<150mmHg和DBP<90mmHg

（强烈推荐，A级）延伸推荐：年龄≥60岁一般高血压患者，如药物治疗已较多降低SBP（如<140mmHg）且治疗未损害(sǔnhài)健康或生活质量，无需调整治疗（专家意见，E级）第二十四页，共三十六页。

<60岁一般(yībān)高血压患者目标值DBP<90mmHg推荐2：年龄<60岁的一般高血压患者，在DBP≥90mmHg时启动降压药物治疗，血压(xuèyā)目标值为DBP<90mmHg（30~59岁为强烈推荐，A级18~29岁为专家意见，E级）推荐3：年龄<60岁的一般高血压患者，在SBP≥140mmHg时启动降压药物治疗，血压目标值为SBP<140mmHg（专家意见，E级）第二十五页，共三十六页。

慢性(mànxìng)肾病及糖尿病患者目标值<140/90mmHg推荐4：年龄≥18岁的慢性肾病患者，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时启动降压(jiànɡyā)药物治疗，血压目标值为SBP<140mmHg和DBP<90mmHg（专家意见，E级）推荐5：年龄≥18岁的糖尿病患者，在SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg时启动降压药物治疗，血压目标值为SBP<140mmHg和DBP<90mmHg（专家意见，E级）第二十六页，共三十六页。

非黑人及黑人患者(huànzhě)初始降压药物选择不尽相同推荐6：一般非黑人患者，包括糖尿病患者，初始(chūshǐ)降压治疗药物包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB（中度推荐，B级）推荐7：一般黑人患者，包括糖尿病患者，初始降压治疗药物包括噻嗪类利尿剂或钙拮抗剂（一般黑人患者为中度推荐，B级；黑人糖尿病患者为轻度推荐，C级）第二十七页，共三十六页。

慢性肾病患者(huànzhě)降压药物应包括ACEI/ARB推荐8：年龄≥18岁的慢性肾病高血压患者，初始（或加用的）降压药物应包括一种(yīzhǒnɡ)ACE抑制剂或ARB以改善肾脏结果。本推荐适用于所有慢性肾病高血压患者，不论种族或是否合并糖尿病（中度推荐，B级）第二十八页，共三十六页。

降压(jiànɡyā)强调血压达标一个月内争取达标推荐9：治疗高血压的主要目的是血压达标和维持达标。如果治疗开始后1个月内未达标，增加初始药物的剂量或加用第二种药物（从噻嗪利尿剂、CCB、ACEI或ARB中选择(xuǎnzé)）。医生应继续评估血压，调节治疗方案直到血压达标。两种药物未达标者，加第三种药物。三种药物血压不达标者，可加其他类别降压药。血压仍未达标或有并发症的患者可请专家会诊（专家意见，E级）第二十九页，共三十六页。

“JNC8”对三个关键问题的回答(huídá)

按特定血压目标值启动降压药物治疗能否改善健康结果?–≥60岁患者血压≥150/90mmHg时启动降压药物治疗–<60岁、慢性肾病或糖尿病患者≥140/90mmHg时启动降压药物治疗降压药物把血压降至某一特定目标值能否改善健康结果?–≥60岁患者血压目标值<150/90mmHg–<60岁、慢性肾病或糖尿病患者血压目标值<140/90mmHg不同(bùtónɡ)降压药或药物类别对特定健康结果的利弊有无差别?–非黑人人群初始药物“四选一”：利尿剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB–黑人人群初始药物“二选一”：利尿剂或钙拮抗剂–慢性肾病患者“二选一”：ACEI或ARB（初始药物或随后加用）第三十页，共三十六页。“JNC8”：强调血压(xuèyā)早期达标和维持达标

治疗高血压主要目的是血压达标和维持达标。如果治疗开始(kāishǐ)后1个月内未达标，增加初始药物剂量或加用第二种药物。“JNC8”全文仅14页，“Goal”这一单词出现149次第三十一页，共三十六页。

ASH/ISH指南(zhǐnán)：6~8周内有效控制血压

上调药物剂量或添加新药的时间间隔一般为2~3个星期，根据医生的判断可加