尿毒症血透护理查房

尿毒症

2017年9月护理个案查房血透室病历汇报时间：2017年9月20日15:00地点：血透室查房内容：尿毒症护理查房形式：个案查房查房目的：1.熟悉尿毒症的定义、病因诱因、诊断、临床表现及治疗要点。2.驾驭尿毒症的护理诊断护理措施及健康教化相关内容。3.护士能够应用护理程序的方法解决临床护理问题，为患者供应特性化的整体护理。【定义】慢性肾衰竭（chonicrenalrailure,CRF）,简称肾衰，是常见的临床综合症。它发生在各种慢性肾脏疾病的基础上（包括原发性和继发性），缓慢出现肾功能渐进性不行逆性减退，最终以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为主要表现的一组临床综合症。慢性肾衰竭依据其肾脏的损害分4期：肾储备实力下降期、氮质血症期、肾衰竭期、尿毒症期。（该分期标准，患者已有肾功能减退）【分期】【发病机制】CRF发病机制慢性肾功能衰竭是多种肾脏疾病晚期的最终结局，南京军区总医院解放军肾脏病探讨所1984~1993年10年的资料分析显示，在我国原发肾小球肾炎仍是导致终末期肾病的第一位缘由，占48.1%，在原发性肾小球肾炎中，以IgA肾病最为常见，占38.2%。不同国家、地区和种族，导致终末期肾病的基础疾病不尽相同，在西方发达国家，糖尿病肾病已成为导致终末期肾病的第一位缘由。目前，在我国肾小球肾炎是导致终末期肾病的第一位缘由，但糖尿病等代谢疾病导致的终末期肾病，有逐年增加的趋势。【临床表现】水、电解质和酸碱平衡的失调：可出现高钾或低钾血症、高钠或低钠血症、水肿或脱水、低钙血症、高磷血症、代谢性酸中毒。感染：感染为主要死因之一，期发生与机体免疫功能低下，白细胞功能异样有关。最常见的感染为肺部和尿路感染，而血透病人易发生动静脉瘘感染以及肝炎病毒感染等。代谢失调：可有体温过低、碳水化合物代谢异样、高尿酸血症和脂代谢异样等【临床表现】血液系统表现：贫血：几乎全部病人均有贫血，且多为正细胞、正色素性贫血。导致贫血的缘由包括：肾脏促红细胞生成素（EPO）生成削减、铁摄入不足、各种缘由造成的急慢性失血、体内叶酸和蛋白质缺乏、血中存在抑制血细胞生成的物质以及红细胞寿命缩短等出血倾向：常表现为皮下出血、鼻出血、月经过多等。出血倾向与外周血小板破坏增多、血小板聚集与粘附实力下降以及凝血因子削减等有关。白细胞异样：部分病人可有白细胞计数削减，中性粒细胞趋化、吞噬和杀菌的实力减弱，因而易发生感染，透析后可改善【临床表现】神经、肌肉系统表现：神经系统异样包括中枢神经系统和外周神经系统的病变。中枢神经系统异样称为尿毒症脑病，早期表现疲乏、失眠、留意力不集中等精神症状，后期可出现性格变更、抑郁、记忆力下降、谵妄、幻觉、昏迷等。外周神经系统的变更多见于晚期的病人，可出现肢体麻木、感觉异样，深反射消逝。终末期尿毒症病人常可出现肌无力和肌肉萎缩等。胃肠道表现：食欲不振是常见的最早期表现。此外，恶心、呕吐、腹胀、腹泻、舌和口腔黏膜溃疡，也很常见，晚期病人呼气中可有尿味。部分尿毒症病人可发生上消化道出血，主要与胃黏膜糜烂和消化性溃疡有关，以前者常见，慢性肾衰竭病人的消化性溃疡比常人发生率要高。【临床表现】皮肤表现：畅游皮肤瘙痒，面色深而萎黄，轻度浮肿，呈“尿毒症”面容、此与贫血、尿素霜的沉积有关。肾性骨养分不良：简称肾性骨病，可出现纤维性骨炎，尿毒症骨软化，骨质疏松症和骨硬化症，但有症状者少见，早期诊断主要靠骨活组织检查。肾性骨病的发生与活性维生素D3不足，继发生甲状旁腺功能亢进等有关。内分泌失调：肾衰出现多种内分泌功能紊乱。如空腹血胰岛素、肾素、泌乳素及促胃液素水平上升，促甲状腺激素、睾丸素及皮质醇偏低，甲状腺和性腺功能低下，生长发育障碍。【治疗】治疗原发病和订正加重慢性肾衰竭的因素：订正某些可逆因素，如水、电解质紊乱、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止肾功能进一步恶化，促使肾功能不同程度的复原。【治疗】1、饮食限制:可以缓解尿毒症症状，延缓“健存”审单位的破坏程度。赐予低蛋白低磷饮食，并亲密监测养分指标，避开发生养分不良。2、应用必需氨基酸：适当地应用必需氨基酸可使尿毒症病人维持较好的养分状态，并有助于减轻尿毒症症状3、限制高血压和肾小球内高压力：全身性高血压不仅会促使肾小球硬化，而且可增加心血管并发症，故必需限制。首选药物为血管惊惶素Ⅱ抑制药，包括ACEI和血管惊惶素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）

病例简介一般资料：肾内科101床

姓名：陈冬浩性别：男年龄：28岁

民族：汉入院时间：2012年07月14日职业：驾驶员经济状况：农保

病例简介病情介绍1.入院缘由：慢性肾衰竭半年2.现病史：患者于2011年上半年体检发觉蛋白尿，血肌酐二百多，诊断为慢性肾功能不全（CKD3期），予以口服药治疗（具体药物不详），患者于2012年07月07日无明显诱因出现胸闷，气喘伴恶心呕吐，立刻至上海长征医院就诊，收住入院，入院后查血肌酐1732umol/LBUN43.4mmol/LBG5.5mmol/L,诊断尿毒症，立刻行右股静脉插管，于2012年07月07日行首次血液透析代替治疗，并于2012年07月10日行左上肢动静脉内瘘成形术，术中过程顺当，术后瘘口杂音响，现为进一步治疗收入我院。3.既往史：肾功能不全一年余，高血压一年余4.诊断：慢性肾衰竭（CKD5期）慢性肾小球肾炎胸腔积液

病例简介入科查体查体：体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸28次/分，血压180/155mmHg，肾病面容，贫血貌。

病例简介专科护理评估：贫血、养分失调、水肿、内瘘的护理。T37℃、P78次/分、R18次/分、Bp149/90mmHg

病例简介试验室检查：血化验：K:4.83mmol/L，Ca：2.10mmol/L，肌酐：1204.2umol/L,HGB:82g/L

病例简介治疗经过及转归：转归：经过治疗患者血压明显较前好转，体重限制在正常范围内，合理饮食，规律透析，主动限制饮水。增加了治疗疾病的信念。

护理诊断与护理措施护理诊断：1、养分失调：低于机体须要量与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊乱，水电解质紊乱，贫血等因素有关2、体液过多于肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，饮水过多等因素有关3、活动无耐力：与心血管病变、贫血、水、电解质和酸碱平衡紊乱有关4、有感染的紧急：与机体免疫功能低下、白细胞功能异样、透析有关5、有皮肤完整性受损的紧急：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异样、机体抗拒力下降有关6、焦虑：与预后差有关

护理诊断与护理措施护理目标：1、病人能保持足够的养分物质的摄入，身体养分状况有所改善2、能遵守饮食支配3、自诉活动耐力增加4、住院期间不发生感染5、能依据诊疗支配协作治疗和护理，对治疗有信念

护理诊断与护理措施护理措施：1、一般护理（1）日常护理病室宜安静、舒适、整齐、平安，室内空气清爽，必要时净化空气，尽量做到1人1间，避开交叉感染，周边噪音应低于35～40分贝，温度保持在18～22℃，相对湿度为50%～60%，湿度过高，蒸发作用弱，抑制出汗，病人会感到潮湿、气闷，尿排出量增加，加重肾脏负担，湿度过低可造成空气干燥、出汗、口干舌燥、咽痛、烦渴等不适感觉。病人应卧床休息，削减活动量，以降低代谢率，从而改善水钠潴留，利于病情复原

护理诊断与护理措施（2）严防上呼吸道感染

由于慢性肾衰病程长，出现养分不良、水肿等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病加重或复发。护理上应保持病室内空气簇新流通，禁止患者去公共场所，避开交叉感染。要求病人预防感冒，适时增减衣物、被褥，避开受凉。（3）口腔护理

由于大量肌酐、尿素氮聚积于消化道内，部分由唾液腺排出后，经口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。护理上指导患者驾驭正确的漱口方法，饭前饭后漱口，选用软毛牙刷及驾驭正确的刷牙方法

护理诊断与护理措施（4）皮肤护理患者由于体内尿素氮及毒素经汗腺由皮肤毛孔排出时，体表皮肤会出现大量脱屑，瘙痒，患者常会用力抓挠致皮肤破溃。由于大多数患者手足部皮肤有水肿，极易出现皮肤感染。故患者应每日用温清水洗澡或擦浴，保持皮肤清爽，同时做到勤剪指甲，防止抓伤皮肤。尤应留意患者皮肤有无发生压疮。压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，组织养分缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。应做好压疮的预防工作。

护理诊断与护理措施（5）内瘘护理术后将术侧肢体抬高至水平以上30促进静脉回流减轻手臂肿胀。术后72h亲密视察内瘘通畅及全身状况。无持重物，不要穿紧袖口，不行在术肢带手表，测血压。留意视察刀口愈合状况，有无渗血及感染，刚好更换敷料，包扎不行过紧，防受压，亲密监测瘘管是否通畅，若于静脉侧扪及震颤音，用听诊器听到血管杂音，则提示内瘘通畅。应告知患者家属，止血带的约束时间以及内瘘是否良好的判定方法，以免造成内瘘堵塞。

护理诊断与护理措施2、饮食护理（1）维持水平衡，限制食盐摄入病人少尿或无尿，严格限制水的摄入，饮食中尽量少吃水分多的食物。维持水平衡是预防并发症、提高存活率的重要环节。原则上每日进水量=尿量+透析超滤水量/透析间隔天数+500ml。推断水分限制的最好指标是体重的变动，两次透析间期体重增加应限制在1.5kg以内为宜。（2）限制钾、磷的摄入血钾过高会引起心律不齐、心脏麻痹，避开运用高钾蔬菜，水果。刚好监测血钾浓度，并依据尿量随时调整钾的摄入量，以避开血钾过高或过低。

护理诊断与护理措施高磷血症是引起肾性骨病重要因素，所以在饮食中限制磷的摄取就极为重要。低磷饮食是透析病人避开高磷血症的第一步措施。（3）增加钙的摄入，补充水溶性维生素由于病人活性维生素d缺乏以及机体对活性维生素d作用抗拒，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给病人补足够够的钙剂和维生素d。特殊是叶酸和维生素b。

护理诊断与护理措施3、心理护理：病员预后不佳，焦虑、愁闷、恐惊、哀痛等不良心情，护士要耐性地进行交谈，热忱，关切的看法去接近他，使其感受到真诚与温煦，激励家属理解并接受病人的变换，因为在漫长的诊疗过程须要家人的支持，激励和细心的照看。并使病人能自觉地严格限制水钠的摄入，维持良好的养分状态，以促进早日康的复。4、用药护理：用降压药留意用药反应，不良反应有心慌，面红，少数水肿。【健康教化】1、疾病学问指导2、合理饮食、维持养分3、维持出入液量的平衡