2022年医学专题-社保-医保基本知识简介

社保医保基础知识介绍(jièshào)(佛山为例)第一页，共三十六页。

指社会通过立法,采取强制手段对国民收入进行(jìnxíng)分配和再分配,形成一种专门的消费基金,当劳动者暂时或永久丧失劳动能力以及失去工作机会时,能够从社会（国家）获得物质帮助。什么(shénme)是社会保险？第二页，共三十六页。养老保险医疗保险工伤保险失业保险生育保险社会保险(shèhuìbǎoxiǎn)社会保险(shèhuìbǎoxiǎn)的种类生育(shēngyù)保险佛山2007年开通第三页，共三十六页。医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)第四页，共三十六页。企业(qǐyè)参保对象(duìxiàng):社会(shèhuì)团体机关事业单位民办非企业单位社会医疗保险个体经营者、退休人员第五页，共三十六页。基本(jīběn)医疗保险重大(zhòngdà)疾病医疗保险补充性医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)公务员医疗补助社会医疗补助医疗保障种类强制性社会医疗保险佛山重大疾病归并在补充医疗强制性第六页，共三十六页。一般疾病门诊(ménzhěn)费用住院的医疗费用门诊特定项目的医疗费用基本医疗保险保障(bǎozhàng)范围社会(shèhuì)基本医疗保险第七页，共三十六页。个人缴费单位缴费社会(shèhuì)统筹基金个人(gèrén)医疗帐户6.5%上年度在岗工人人均(rénjūn)工资的80%，2008年即2361的80%=1889为基数，其中包括了2007年开通的生育险，0.5%进入。2%计数基数同左社会基本医疗保险0.8%15.11元37.78元52.89元第八页，共三十六页。退休和在职人员医疗(yīliáo)帐户中的存款:社会(shèhuì)基本医疗保险是否在职五区医保卡每月入帐在职缴费工资的2.8%52.89元退休缴费工资的3%56.67元第九页，共三十六页。个人医疗(yīliáo)帐户社会(shèhuì)基本医疗保险基础金个人(gèrén)缴费的全部单位缴费划入的部分利息等合法收入基础金：在参保人首次参保缴费即按比例划入个人帐户。利息：当年筹集的，按活期存款利率计息，上年结转的，按3个月整存整取银行存款利率计息。第十页，共三十六页。个人医疗(yīliáo)帐户门诊、急诊的基本医疗费用。住院及门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人自付的费用。持医院外配处方到医保定点零售药店配基本医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)用药范围内的药，或者购买基本医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)用药范围内的非处方药的费用。个人医疗帐户中的资金不足支付时，由个人支付。社会(shèhuì)基本医疗保险支付范围第十一页，共三十六页。如果(rúguǒ)住院怎么办？社会(shèhuì)医疗保险第十二页，共三十六页。持出院通知单、医疗保险卡办理出院结算住院治疗参保人员(rényuán)入院、出院流程图办理住院登记入院通知单、身份证、医疗保险卡。本市定点医疗机构出院参保人员(rényuán)第十三页，共三十六页。住院医疗(yīliáo)费用及重大疾病补助支付比例

起付标准(biāozhǔn)自付注意(zhùyì)！

禅城南海顺德三水高明重大疾病医疗补助金支付比例（佛山无另外的重大疾病，统一在补充医疗内报销）90%85%综合医疗93%，基本医疗97%90%90%个人支付比例10%15%7%，3%10%10%禅城南海顺德三水高明30万15万30万15万30万五区最高限额起付线按医院级别不同而不同，佛山五区也各不相同在封顶线内，一般疾病基本医疗报销85%，癌症，器官移植等重大疾病，基本医疗报销：在职90%，退休85%第十四页，共三十六页。基本医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)封顶线封顶(fēnɡdǐnɡ)线五区各不相同禅城区南海区顺德三水高明6万4.5万综合医疗6万，基本医疗3万5.5万6万第十五页，共三十六页。重大(zhòngdà)疾病保费缴纳：佛山地区均统一与基本医疗部分的保费一起缴纳报销额度：超过封顶线的部分

最高支付限额：佛山五区各不相同

计算公式：（纳入报销范围的医疗费用发生额-基本医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)统筹基金最高支付限额-基本医疗保险(yīliáobǎoxiǎn)个人支付额）*90%重大疾病(jíbìng)医疗保险佛山归属在补充医疗部分禅城南海顺德三水高明90%85%综合医疗93%，基本医疗97%90%90%禅城南海顺德三水高明30万15万30万15万30万第十六页，共三十六页。住院医疗(yīliáo)费用支付比例社会(shèhuì)医疗保险第十七页，共三十六页。禅城统筹基金起付标准及报销比例

医院等级起付标准报销比例备注在职一级40098%因恶性肿瘤、心脑疾病手术治疗以及肝、肾和骨髓移植在三级医院住院的参保人，报销比例为90%。二级60090%三级120085%退休一级300100%二级50093%三级100085%第十八页，共三十六页。佛山社保起付标准(biāozhǔn)（元）

佛山禅城区南海区顺德三水高明在职在一年内首次住院一级医院400400450350400二级医院600600450550500三级医院1200在一年度内第二次及以上住院一级医院400400450350400二级医院500600450550500三级医院1200退休在一年内首次住院一级医院400300250350320二级医院500500250550400三级医院1000在一年度内第二次及以上住院一级医院300300250350320二级医院400500250550400三级医院1000第十九页，共三十六页。南海某企业在职职工陈某35岁,参保了基本医疗保险（也参加了补充(bǔchōng)医疗）。陈某患心脏病在某定点二级医院住院并做手术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为3万元。问：陈某应自付多少(duōshǎo)医疗费？案例(ànlì)社会医疗保险佛山五区规定，基本医疗保险与补充医疗保险统一扣款，均属强制投保第二十页，共三十六页。1.起付标准以下的费用:600元（二级医院）

2.南海区基本(jīběn)医疗支付比例：起付线以上*90%社保基本医疗支付部分：（30000-600起付线）*0.9=26460个人自付部分：30000-26460=3540元社会(shèhuì)医疗保险南海(nánhǎi)中医院为例第二十一页，共三十六页。南海某企业在职职工陈某35岁,参保了基本医疗保险（也参加了补充医疗）。陈某患肺癌(fèiái)在某定点二级医院住院并做手术，实际发生的属于基本医疗保险范围的医疗费用为25万元。问：陈某应自付多少(duōshǎo)医疗费？案例(ànlì)社会医疗保险佛山五区规定，基本医疗保险与补充医疗保险统一扣款，均属强制投保第二十二页，共三十六页。1.起付标准以下的费用:600元（二级医院）

2.南海区基本医疗支付比例：起付线以上*90%重大(zhòngdà)疾病的超限额部分统一在补充医疗支付，支付比例85%社保基本医疗支付部分：4.5万元重大疾病补充支付部分：15万元个人自付部分：25-4.5-15=5.5万元社会(shèhuì)医疗保险南海(nánhǎi)中医院为例第二十三页，共三十六页。住院治疗的注意事项定点医院等级越高，其医疗收费标准也相应越高。住院期间，请提醒医生注意，如使用自费的药品、诊疗项目、医疗服务设施，须患者(huànzhě)签字同意。参保人出院带药，一般不超过7日药量。第二十四页，共三十六页。三、门诊特定病种医疗费用：1、报销比例：属于门诊特定病种且纳入(nàrù)基本医疗保险范围的医疗费用，由统筹基金按如下比例支付：在职75%，退休80%，恶性肿瘤（放、化、热疗治疗）、慢性肾功能不全透析、器官移植的抗排斥治疗90%。2、限额标准：特定门诊当年度实际限额=当年度限额标准/12*当年度剩余月份第二十五页，共三十六页。序号病种名称及治疗项目基本医疗限额标准(元/年)1帕金森氏综合症40002癫痫(需长期服药的)3精神分裂症4躁狂忧郁性精神病5类风湿关节炎(关节功能障碍)6地中海贫血7系统性红斑狼疮45008糖尿病9慢性活动性肝炎10各种心脏病合并心功能不全2级以上(含2级)11高血压病II期以上(含II期)12脑血管疾病(脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）后遗症及脑障碍病变后遗症第二十六页，共三十六页。13再生障碍性贫血500014血友病15慢性肾炎16肾病综合症17慢性阻塞性肺气肿并发反复肺感染18恶性肿瘤（非放、化疗)19肝硬化（失代偿期）20恶性肿瘤（放、化疗、热疗)2000021器官移植术后抗排斥治疗3500021慢性肾功能不全透析治疗按基本医疗保险最高限额16万元，超出部分经审批解决第二十七页，共三十六页。社保医疗容易忽略(hūlüè)问题社会(shèhuì)医疗保险第二十八页，共三十六页。使用“乙类目录药品”所发生的费用，由参保人员先自付部分费用后，其余部分计入基本医疗保险基金(jījīn)可支付范围。乙类目录药品如何(rúhé)报销

禅城区南海区顺德三水高明乙类药品自负比例10%20%30%10%10%第二十九页，共三十六页。基本医疗保险支付部分费用项目：特殊(tèshū)检查治疗特殊检查和特殊治疗的费用，在职参保人员85%纳入医疗保险范围；退休参保人员90%纳入医疗保险范围。如使用进口材料(cáiliào)，按国产同类价格纳入核报，如无国产可比价，按进口价格的50%纳入医疗保险范围核报。第三十页，共三十六页。

基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围

一、服务项目类

（一）挂号费、院外会诊费、住院诊金、病历工本费；

（二）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费用；

（三）就医交通费（含救护车费）、伙食费、营养费、尿布费、卫生纸费、公物赔偿费、访视费、空调(kōnɡdiào)费、电话费、水电费、电视费等；

（四）入院用品（脸盆、口盅、拖鞋、毛巾、牙刷等）费、药杯费、卫生袋费、护工费、陪人费、理发费、洗澡（洗头）费、文娱活动费、体疗健身费、污物处理费等。基本(jīběn)医疗保险金不予支付的项目第三十一页，共三十六页。二、非疾病治疗项目类

（一）各种美容、健美、增胖、减肥、增高等费用；

（二）各种整容、矫形及生理缺陷手术(shǒushù)的检查治疗及器具使用费用，治疗色斑、口吃、鼻鼾、兔唇、腋臭、多毛症、单眼皮改双眼皮、脱痣、除皱、按摩、洁牙、镶牙、牙列不整矫治的费用，配眼镜、装配假眼、假肢的费用，助听器、按摩器、腰围、护膝、药垫、药枕、药浴、蜂疗、腊疗、轮椅、拐杖等费用；

（三）各种健康体检；

（四）各种预防、保健性的诊疗项目费用；

（五）各种医疗咨询、医疗鉴定费用；

（六）生理缺陷以及其他责任事故引发的诊疗费用。基本(jīběn)医疗保险金不予支付的项目第三十二页，共三十六页。三、诊疗设备及医用材料(cáiliào)类

（一）应用正电子发射断层扫描装置（P、E、T）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；

（二）市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料(cáiliào)。四、治疗项目类

（一）肝移植、肺移植、心脏移植、肢体移植等医疗费用；

（二）各类器官或组织移植的器官源或组织源（如异体肾、异体骨、角膜、皮肤、血管等）；

（三）近视眼矫形术；

（四）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗、光量子治疗、氦氖激光治疗、中频频谱治疗、光氧子辐射液体治疗仪、脑反射治疗、充气治疗、康复训练等辅助性治疗项目。

五、其他

（一）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

（二）各种科研性、临床验证性的诊疗项目；

（三）高价血费、院外购药、院外检查、自请医生、告病重病危费；

（四）未经市物价局、卫生局同意，医保机构批准，新开展的检查治疗项目和医院自制药品所发生的费用；

（五）出院后三个月内未到医疗保险机构办理报销的医疗费用。

基本医疗保险金不予支付(zhīf