心电图学 第六讲心律失常

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心电图科第六讲心律失常

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心电图科【目的】

1.掌握心律失常的定义及分类。

2.掌握心脏激动起源异常，传导异常的具体内容。【重点】

1、正常窦性心律条件：

2、早搏心电图特点；

3、房室传导阻滞心电图特点

4、束支传导阻滞心电图特点；【教学时数】

2学时【考核】开卷考试3

正常人的心脏起搏点位于窦房结，按正常传导顺序激动心房和心室。如果心脏激动的起搏异常和(或)传导异常，称为心律失常。心电图检查是诊断心律失常唯一的方法，也是诊断心律失常的“金标准”，是目前为止任何其他现代仪器设备不能替代的检查方法。心电图科4心脏传导系统心脏激动正常传导顺序

心电图科5（一）激动起源异常

1、窦性心律失常：窦性心动过速、过缓、心律不齐、窦性静止。

2、异位心律失常：

⑴主动性：过早搏动、心动过速、扑动、颤动。

⑵被动性：逸搏、逸搏心律。（二）激动传导异常

1、传导阻滞：窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞。

2、传导途径异常：预激综合征（三）激动起源与传导异常

1、干扰与脱节：心房性、房室交界性、心室性；

2、并行心律：心房性、房室交界性、心室性；

3、反复心律：心房性、房室交界性、心室性心律失常分类心电图科一、窦性心律及窦性心律失常（一）正常窦性心律

1、符合窦性心律条件：

①每个QRS波前都有相关P波

②P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3~V6直立，aVR倒置

③P-R间期0.12s~0.20s2、同一导联P~P间距相差<0.12s。

3、心率：60~100次/min。心电图科67每个QRS波前都有相关P波P波：I、II、aVF、V2~V6直立，aVR倒置；P-R间期：0.14s同一导联P-P间距相差：0.08s；心率：72次/分正常窦性心电图心电图科8

窦性心律失常1、窦性心动过速（1）符合窦性心律条件;（2）心率>100次/min

心率104次/分心电图科92、窦性心动过缓（1）符合窦性心律条件（2）心率<60次/minII心率：43次/分心电图科103、窦性心律不齐（1）符合窦性心律条件（2）同一导联中最长与最短P-P间期相差>0.12sII0.68s1.12s同一导联P-P间期相差：1.12-0.68=0.44s心电图科11

4、窦性静止（1）符合窦性心律条件（2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期(>1.5s)（3）长P-P间期与基本的窦性P-P间期之间无倍数关系2.6s1.1s心电图科二、异位心律失常（一）期前收缩又称过早搏动，简称早搏。是在窦房结尚未发出激动之前低位起搏点抢先发出激动控制心房及/或心室的活动。根据异位起搏点部位的不同，可分为房性、房室交界性、室性早搏。偶发早搏：<5次/min或<30次/h频发早搏：≥5次/min或≥30次/h二联律：1个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上三联律：2个窦性激动+1个早搏,连续3次或以上心电图科1213联律间期与代偿间歇联律间期代偿间歇

联律间期：异位搏动与其前窦性搏动之间的时距。

代偿间歇：由于异位搏动提前出现替代了一个正常的窦性搏动，而在异位位搏动之后出现一个较正常心动周期为长的间歇。心电图科14代偿间歇代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇﹤2个正常心动周期代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇=2个正常心动周期联律间期代偿间歇心电图科15期前收缩（早搏）早搏的临床意义：一、可以见于1、正常人群；

2、心脏病人。二、最新研究表明早搏发生与联律间期、部位、频度等相有关。动态心电图显示：＜100次/24小时正常，＞100次/24小时异常。心电图科161、房性早搏

（1）提前出现P’波,其形态与窦性P波不同;

（2）P’-R间期>0.12s;

（3）P’波后QRS波群呈室上性;

（4）代偿间歇不完全心电图科17P’IIV11.68s1.60s0.6s提前出现的P’波与窦性P不同P’-R间期:0.16sP’波后ORS波呈室上性代偿间歇不完全房性早搏182、房室交界性早搏提前出现的QRS波群呈室上性；逆行P’波（II、III、aVF倒置，aVR直立）可出现在QRS波之前（P’-R<0.12s）,也可出现在QRS波之后(R-P”<0.20s)，或埋藏于QRS波之中；代偿间歇多数完全。心电图科19P”0.92s1.84s提前出现的QRS波群呈室上型其前可见逆行P’波,P’-R间期:0.10s代偿间歇完全心电图科203、室性早搏心室内异位起搏点提前发出冲动所引起的心室搏动，称室性早搏。（1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关P波（2）QRS时间≥0.12s（3）T波与QRS波群主波方向相反（4）代偿间歇完全心电图科21IIIII2.0s2.0s提前出现宽大畸形QRS波其前无P波QRS时间:0.14sT波与QRS主波方向相反代偿间歇完全室性早搏心电图科22单源性室性早搏心电图科23多源性室性早搏心电图科24成对出现的室性早搏心电图科25短阵室性心动过速心电图科26三、心动过速

在早搏的基础上如果异位起搏点兴奋性进一步增强，连续出现3次以上的早搏，即称为阵发性心动过速。

根据异位冲动起源部位不同，分为房性、房室交界性和室性心动过速，前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速（PSVT）。心电图科271、阵发性室上性心动过速(PSVT)（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏；（2）频率160~250次/min；（3）心律绝对整齐。

心室率：214次/分心电图科28房室结折返性心动过速

（1）心动过速突然出现，又会突然终止，多为P′-R延长的房性早搏所诱发，节律快速匀齐，心率多在140-250次/分，刺激迷走神经可突然终止，也可自行终止。（2）由于房室几乎同时除极，逆行P′波重在QRS波内，看不到逆行P′波。少数患者逆行P′波出现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的J点处，形成一个假性S波，在V1导联形一个假性r′波，R-P′≤70ms；及少数患者的P′波重在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的起始部，形成一个假性q波。（3）少见的情况下心率较慢，多在100-150次/分，逆行P′波在QRS波之后，下一个QRS波之前，R-P′＞P′-R，R-P′＞1/2R-R。（4）经常反复发作又可自行终止，刺激迷走神经可暂时终止。（5）心率较快时个别病例会出现房室阻滞或室房阻滞。心电图科29慢径快径AVNRT心房希氏束房室结房室结双径路与房室结折返性心动过速心电图科30心电图科31房室结折返性心动过速心电图科32房室折返性心动过速（1）快速匀齐的室上性QRS波连续出现，心率多在150-250次/分。（2）QRS波后有逆行P′波，R-P′＞70毫秒，R-P′＜P′-R间期为其特征，如房室旁道在右侧，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P′波倒置；房室旁道在左侧，Ⅰ、V5、V6导联P′波倒置。（3）发作突然、终止也突然，用刺激迷走神经方法可以终止，食管导联实行程控刺激可以诱发亦可以终止。（4）发作期间绝对不会出现房室传导阻滞，出现房室传导阻滞可除外房室折返性心动过速。心电图科33房室折返性室上性心动过速旁路预激综合症(preexcitationsyndrome)：

房室旁路有前传功能，预先激动心室产生预激波，P-R缩短，QRS增宽心电图科34WPW综合征心电图科35房室折返性心动过速心电图科36

2、阵发性室性心动过速

（1）连续3个或3个以上的室性早搏；（2）频率140~200次/min；（3）心律可略有不齐；（4）房室分离（P波与QRS波群无关,且其频率慢于QRS频率）心电图科37阵发性室性心动过速心电图科38心电图科39

（三）扑动与颤动

较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。根据发生部位及机制的不同，可分为心房扑动、心房颤动、心室扑动和心室颤动。心电图科401、心房扑动

是心房内形成环行激动所致。

P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（F波）心房率250~350次/minQRS波群呈室上性。心室率取决于房室传导比例，节律可整齐或不整齐

T波在多数导联不能明视心电图科41心电图科4243心房扑动心电图科44

2、心房颤动P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（f波）；心房率为350~600次/min；QRS波群多呈室上性，心室律绝对不整齐；T波在多数导联不能明视。心电图科45房颤健康心脏心电图科4647心房颤动心电图科483、心室扑动是心室肌内形成环行激动所致P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的大振幅波；室性频率约为250次/min。心电图科49心室扑动心电图科504、心室颤动是心室肌纤维发生快速而不协调的微弱乱颤P-QRS-T波群消失，代之为大小不等、形态不同、间距均不一致的极不规则的颤动波；频率为200~500次/min。心电图科51心室颤动心电图科52心室颤动

心电图科53

各类传导阻滞心电图科54传导异常

分类：按部位：窦房阻滞、房内阻滞、房室传导阻滞和室内传导阻滞。按程度：一度（传导延缓）、二度（部分激动下传发生中断）和三度（传导完全中断）。按阻滞发生情况：永久性、暂时性、交替性和渐进性。心电图科55

窦房阻滞心电图只能诊断二度窦房阻滞只有在心房和心室漏搏（P—QRS—T均脱漏）时才诊断。二度I型窦房阻滞：窦房传导逐渐延长，直至一次窦性激动不能传入心房。P—P间距逐渐缩短，于出现漏波后P—P间距又突然延长呈文氏现象。二度Ⅱ型窦房阻滞：规律的窦性P—P间距中突然出现一个长间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P—P间距的倍数。

心电图科56心电图科57心电图科58传导异常

房内阻滞

不完全性房内传导阻滞：P波增宽≥0.12s，出现双峰，峰间距≥0.04s,导联PtfV1负值增大结合临床与左房肥大相鉴别。

完全性房内传导阻滞：在正常窦性激动P波之外，还可见与其无关的异位P′或F、f波,自成节律。心电图科心电图科5960心电图科61房室传导阻滞一度房室传导阻滞：P—R间期延长>0.20s。二度房室传导阻滞：P波之后QRS波群脱漏，分为两种类型。二度I型房室传导阻滞二度II型房室传导阻滞

心电图科62

二度I型房室传导阻滞：表现为P—R间期逐渐延长，R—R间期逐渐缩短，直至P波后QRS波脱漏，此种现象周而复始发生。

二度Ⅱ型房室传导阻滞：表现为P—R间期固定，部分P波后无QRS波群。凡连续出现两次或两次以上的QRS波群脱漏者，称为高度房室传导阻滞。心电图科63

二度I型房室传导阻滞（MorbizI型）：P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直到一个P波之后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定程度恢复，P-R间期又趋于缩短，之后又逐渐延长如此周而复始地出现，称为文氏现象。心电图科64

三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞)

P波与QRS波群无固定关系，各按其规律出现，心房率大于心室率。如果偶尔有P波下传者，称为几乎完全性房室传导阻滞。

心电图科65一度房室传导阻滞心电图科66心电图科67心电图科68心电图科69二度I型房室传导阻滞心电图科70二度Ⅱ型房室传导阻滞心电图科71三度房室传导阻滞心电图科72三度房室传导阻滞心电图科73

束支与分支传导阻滞心电图科74右束支传导阻滞QRS波群时限≥0.12s为完全性，QRS波群时限<0.12s为不完全性