2015版KTQ标准解说版本

2015版KTQ标准中文版一.以患者为中心一,患者医疗的基本条件主要内容：患者的医疗基本条件，患者通过怎样的途径了解医院状况，如何到达。医院进行诊断治疗病人的根据，必须遵循国家指南制定适应本医院情况的指南和标准。医院如何保障患者及家属的权利，如何说明患者的义务。患者的就医环境，在饮食方面如何规定，提供怎样的服务。1.1.1.医院的可及性及入院安排.医院的可及性；停车位情况（含残疾人专用车位）；城市公共交通及标识标牌体系。.医院室内外的标识标牌及道路指引体系。医院位置知晓，停车管理，院内的指示。.平诊的入院流程安排；入院的准备事宜；与转诊医生的配合；患者入院的交接流程。患者的入院处，及入院的相关制度及指引.针对患者患有精神疾病、中毒、具有自杀倾向、是犯罪嫌疑人等各类特殊情况的紧急接诊安排。特殊病人的应急处置，就诊安排（包括急危重症病人的就诊、急诊病人的安排）门、急诊的就诊分诊.知患者及其家属或陪护人相关入院准备事宜。入院流程.建立平诊及急诊的跨科室床位分配管理体系。床位安排1.1.2.指南和标准.执行国家医疗机构以及专业医疗协会的指南与决议。教学丛书、医疗原则、临床诊疗指南等.护理相关专业标准。护理常规，如广东省卫生厅下发的：《广东省医院临床护理服务质量评价指南》《临床护理技术规范》.临床路径（包含不同专业科室、多种职业群体）、临床指南、护理标准、操作说明、流程描述、标准操作规程（SOP）。医院内部建立临床路径、指南、操作规范；医院各科建立诊疗常规、操作规范、护理常规等。.若发生了偏离诊疗指南标准及临床路径的情况，则当对其进行系统的记录与分析。建立临床路径质控管理标准，每季度进行分析，校正。1.1.3患者知情与患者参与.保障患者的权利；考虑患者的意愿、授权声明及委托照管情况。制定患者权利的保护制度，如：患者权利内容的上墙；考虑患者选择权利；授权委托书.遵照法律要求而对患者进行告知工作。患者知情同意管理.在治疗期间，提供各类健康教育信息资料和媒介。健康教育，如：印刷宣传单张，开展讲座、咨询等.让患者参与配合治疗疾病。知情告知，如：患者病情的告知，相关规定，医生个人介绍等。.让家属及陪护人参与配合。未成年人、不能自理的患者与家属参与。.如何处理外语患者。医患沟通，如：医院标识需要中英文两种字体，对于聋哑人建立沟通。.尊重个人私密空间。患者隐私的保护.提供诸如宗教关怀、心理照料、危机干预的特殊治疗项目。特殊治疗，如：对特殊群体患者（例如：失语、失聪、暴力倾向、产后抑郁）的特别服务规定（例如：咨询，心理治疗，危机干预）.就特定疾病而对患者进行培训。患者培训，医院对患者及其亲属的培训课程的规划（例如：妊娠合并糖尿病孕妇健康教育制度、乳腺癌患者健康教育制度、孕期健康教育制度、高血压健康教育制度等）.与各类患者自助组织保持合作。红十字会、医院建立母婴俱乐部，微信群，QQ交流群等组织1.1.4饮食和服务.在患者的宗教、文化诉求的基础上，提供饮食。文化和宗教.在患者入院时系统评定其营养情况。营养评估.以营养手段辅助疾病治疗、优化治疗方案；对营养不良或有吞咽障碍的高危患者采取特别饮食措施。食物供应.使用测量技术对患者营养状况进行监测。营养监测.提供营养、饮食咨询和营养医疗服务；根据病情需求而辅助患者进食。营养指导.病房、等待区和治疗区的设施与配置。病房设施.如何处理、保管患者的贵重物品。贵重物品的保管.为特定患者群体、家属和陪护人提供空间场所。等候区域二.急诊医疗医院面对患者的突发情况，急诊部需要做接诊准备，要求有急诊的组织机构。这涉及到如何建立急诊分级体系、流程、原则，初步诊断的制度，如何处理转诊机构。1.2.1初步诊断和初步治疗.急诊的接诊准备和组织结构。急诊出诊的组织结构，急诊接诊工作的科室安排，人员配备，急救设备，制度与流程.如何从现场急救人员处或救护车接收患者入院；采取可靠的患者身份识别措施（例如手腕带）；让家属及陪护人参与配合。院前急救工作制度、急诊入院流程、身份识别、家属参与。.在员工资源调配的基础上建立急诊分级体系。分级分诊管理：如：急诊预检分诊管理；急诊危重病人抢救绿色通道管理、急诊住院医疗服务标准及流程，急诊服务流程与服务时限制度。.急诊医疗的规则与流程；初步诊疗的标准、规定、责任制度、用时标准。初步评估，临床诊断和初步抢救治疗.急诊医疗的文档记录；内部床位调节。病历书写.临床前处理及临床处理的组织结构；与急救机构保持协作。临床诊断和初步治疗措施，急诊转入三.平诊、门诊医疗主要内容：规划、协调、利用院前检查结果。门诊部的规划、管理组织机构及流程管理。门诊手术的组织机构要求，医院如何规划手术的组织结构，整个流程。术后监督，注意事项。1.3.1平诊、门诊的诊断与治疗.如何规划、协调、利用院前检查结果。检查资料共享，检查结果互认.专科门诊、特殊门诊、精神门诊；门诊诊疗与住院诊疗之间的联结；在患者转入住院治疗时，应保证门诊及住院区之间的信息沟通的可追溯性和连贯性。门诊的划分与管理；专家门诊的管理规定；特殊患者就诊要求；门诊病历的书写；门诊流程.保证门诊可以长期进行后续诊疗，以确保治疗的连贯性。定期坐诊，如：专家的出诊率.通过建立统一的患者管理体系之类的方式，协调完成平诊患者入院前所需解决的包括诊断、知情同意、术前用药、登记手续在内的各项工作。入院前处置，门诊手术管理制度；人流、药流管理制度；手术知情同意书等。.与转诊医生及继续治疗机构保持沟通与协作。转诊，如：转诊病人，需要急诊医师接受转运的急诊患者来院同时，与转运医师及机构建立及保持联系，及时了解来院前患者病情。1.3.2.门诊手术.门诊手术的组织结构、统筹、流程规划、协调、执行。门诊手术的组织结构域，管理制度，需规划好具体人员对门诊手术、手术室的管理，制定相关规定（例如：门诊手术制度、管理要求、门诊患者手术适应症、手术人员资质的准入）.术前准备、患者告知、日程安排、术前用药、手术指征、医生咨询谈话。术前准备.医疗流程规划、疼痛治疗、术前最后检查；手术相关专业部门及麻醉部门的参与。流程规划、疼痛的管理、妇科无痛手术的管理制度、术前检查、多部门合作.依据法律规定而制定有关出院准备及出院过程的相关标准；告知患者出院后的注意事宜；让家属参与配合；患者返家路途上的转运规定。术后监测制度；评估患者能否离院的管理制度；术后的宣教。.有关如何应对并发症的规定；有关何时应转入住院治疗的标准。门诊转入院流程，建立手术并发症的处理规定。（四）住院医疗住院诊断、跨学科性、住院治疗各个科室，如：儿科，妇科，产科，制定诊疗规范，操作常规，开展建立临床路径管理制度。住院的诊断治疗疗程手术疗程查房.根据患者基本状态、生活情况和合并症（并发症），进行专科医生评估，制定诊疗计划。诊疗计划：遵照指南进行诊断和所需的治疗，制定本院的诊疗计划。如：妇科，小儿诊疗常规，护理技术操作。.形成跨职业群体的协调机制；建立标准化的交接班制度；进行癌症病例讨论、跨职业群体的科室商讨会议；实行跨学科查房；开展病例讨论、质量圈。跨科室合作，如：跨专业的疾病实行多专科会诊讨论核心制度落实：交接班制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、产儿科合作制度等.如何组织安排医生之外的工作人员执行医疗操作（例如由护理人员进行换导管、做检查等）。人员资质（例如：医师、护理人员和治疗师的培训状态、频率，以及额外的资质如医师处方权审批、手术分级管理等）.提供诸如心理社会肿瘤学、痴呆患者治疗服务之类的特殊治疗项目。“特殊治疗项目〃还包括营养学服务、心理咨询、音乐疗法、针灸等很多内容。特殊治疗（治疗项目凸显医院特色）.专科会诊体系。.对员工进行专项的医疗资质培训，例如伤口处理、处理痴呆患者的方式等。专项的培训，如：心肺复苏培训婚前医学检查培训母婴保健培训高压氧资质培训等1.4.2.治疗流程.治疗流程的调节管控，包括：专科医生评估、管床医生及医疗助理员的参与、患者在院内不同区域间转移时的协调。治疗流程核心制度落实，如：三级医师负责制、查房制度、转科转院制度、会诊制度.规划与实施各类预防措施（针对摔倒、褥疮、血栓、肺炎等情况）。预防计划：有关褥疮、血栓形成，并发症的预防、控制、处理（比如感染、药物不良反应）.急慢性疼痛的治疗；可建立包含疼痛测量、止痛药标准、有资质的专业人员在内的多模式镇痛治疗体系。疼痛治疗.发生并发症时的处理方式，包括：确立相关标准、制定责任制度、作出情况评估、进行交流沟通、得出分析结论等。并发症.通过信息沟通和具体操作措施而减少并发症；建立并发症管理汇报体系。信息交流医疗不良事件汇报体系（并发症），科室与科室之间的信息交流1.4.3.手术流程.手术组织体系上的规定：手术标准、手术目标和汇报体系，手术协调、负载量规划（含重症病房）；针对平诊情况与急诊情况的规定；处理特殊患者群体的方式。手术组织机构管理，整体规划：手术管理制度，手术分级管理.手术指征质量、手术准备、术前检查；由参与手术的各专科进行跨专业的诊断讨论；考虑患者相关的麻醉风险和手术风险。术前准备与沟通，手术风险评估.确认手术病人身份；进行手术区域标记；应用WHO的安全手术检查表；落实“患者安全行动联盟”的建议。术前安全管理.手术病人如何进入手术室、如何转运，包括：躺位标准、手术内部流程、手术记录、苏醒观察房、如何转回一般病房/中级护理病房/重症病房。手术的交接：手术室接送患者；麻醉记录单病历书写、转出手术室的标准、术后患者安全管理制度.通过手术汇报体系的分析而制定改进措施。质量监测，手术质量指标的统计和分析1.4.4.查房.查房工作的组织结构：参与者；普通病房、观察室、重症病房的查房时间；周末和法定假日的查房时间。查房计划：普通病房和监护病房查房时间的安排，查房频率，跨科室查房医护人员科室为单位；主任。.进行以患者中心的交流沟通；保护患者私密空间。医患沟通，知情告知.查房记录；流动查房。查房记录.护理查房。护理部的查房五.出院后的服务与后续部门的交接1.5.1,出院流程出院的流程，如何安排患者，患者出院后如何跟踪后续服务。.如何组织与管控出院流程；相关任务；资质；社会服务机构及管床医生如何参与配合。出院管理，出院流程，出院须知.出院后如何继续提供所需药品、康复及辅助器械。.在将患者转给后续治疗机构或基层医院时，如何计划、沟通和组织；如果出现诸如违背医嘱而出院之类的特殊情况，又如何与后续治疗者协调。后续治疗：出院小结、特殊情况出院程序的计划，如反对治疗建议，尤其是涉及到危害自身或他人的潜在风险（例如：特殊情况出院的管理规定）.出院病例总结报告、转院报告、医生出院报告、检查结果等文档；如何处理出院时尚未能发出的检查报告。病历书写.医护人员与患者的出院咨询谈话；相关的谈话记录。出院沟通.向患者及家属提供有关出院后注意事宜的信息资料。知情患者及亲属的知情同意.与基层医院、护理机构、康复机构、患者自助组织等各方面保持合作与协调。随访康复情况，服务水平六.临终与死亡1.6.1.如何对待临终患者、姑息治疗从两方面阐述：临终患者和死者两方面。.临终陪伴工作的组织结构、计划和落实；在患者意愿的基础上采取姑息治疗。临终关怀，临终患者的陪伴.症状治疗和姑息疼痛治疗的规定和标准；姑息治疗会诊体系。特殊治疗：临终患者保守治疗、护理的计划.让家属、陪护人以及院外单位参与配合（例如可与专业临终关怀服务机构展开合作）。家属与社会参与.提供（或由合作单位提供）特殊门诊姑息医疗服务。保守、安抚治疗.为姑息患者提供诸如心理医生、宗教关怀、音乐疗法等特殊治疗项目。特殊治疗.如何面对患者不同的宗教信仰和世界观；照顾患者及家属的个人、文化、宗教诉求。文化和宗教.对员工进行有关如何照料临终患者、如何进行姑息护理及姑息医疗的资质培训。人员资质如何对待死者.各职业群体如何对待死者、流产和死胎。死者的护理.有关验尸及填写死亡证明的规定。死亡后的医疗处理措施，如：尸体解剖.与家属、陪护人及家庭医生等各方展开沟通。死者家属沟通.允许举行告别式，并为此提供适宜场所；照顾文化和宗教诉求。告别仪式、场所，如：太平间管理制度.让家属参与配合；并通过诸如宗教关怀、心理、社会、肿瘤学等途径安抚家属。家属参与，相关规程考虑患者及家属文化及宗教背景。.如何保管、移交遗体；与殡葬服务公司展开协作；如何处理贵重物品。遗体处理.为员工进行资质训练；提供参与相关的“督导式培训"（Supervision）的机会。人员资质二.以员工为导向医院在管理及运作中，医院需要将员工的利益以及员工的发展作为重要目标，包括以下三个重点:首先，医院领导层要树立以员工为导向的理念，科学配置员工数量，合理安排工作时间；其次，充分考虑员工的职业发展，为员工的发展提供系统的专业指导、教学培训、继续教育等；最后，对员工的意见及诉求，充分重视，并予以尽量的满足。员工规划、员工发展用人需求.医院计算和规划用人需求的方式（所涉的各职业群体和科室部门都应参与到这规划的过程中）；考虑相关业绩和收入的变化。用人规划：计算用人需求的标准，绩效量化考核方案.资质率，包括：专家率；通过考试的注册护士率；麻醉医学、重症医学、儿科重症护理等领域的进修培训比例等。人力资源配置：考虑到各级资质比例，依法执业，晋升规定；重点学科的护理人员准入要求.如何应对员工的波动率、缺勤率和加班率；同其他医院就此进行比较；让员工代表机构发挥作用。考勤管理，员工组织机构（工会）.如何应对员工缺勤及员工短缺；让员工代表机构发挥作用。员工缺勤的应对方式，员工组织机构（工会）员工发展.员工发展的组织结构和体系；综合员工个人的才干。为了挖掘每位员工的潜能，发挥每位员工的才干，因才任用，需要员工发展的通道：根据不同岗位和类别指导相应的职业发展。.各个工作岗位的任务介绍、要求说明。职责的描述.将领导人才的发展作为员工发展的组成部分。员工晋升途径：中层干部竞聘、后备人才库制度.与员工交谈讨论，听取反馈，促进合作；协商工作目标；提供进修深造机会；规划个人职业生涯。员工沟通途径：通过职能科室负责人深入临床、院长行政查房、院长接待日、院长信箱等形式定期征询员工对医院发展的各项意见和建议。为医院领导制订各项重大决策提供参考，更好了解员工的发展需求.评估考核。各种考核体系，如：绩效考核方案、中层干部考核方案、人才树考核工程。新员工培训.新员工培训工作的组织结构、责任制度和体系；通过入职介绍日、举办活动、手册、内网等方式为其提供辅助信息；为非母语员工提供特别帮助。.根据新员工各自不同的专业背景和职业类型而进行培训，开展入职引导和入职陪同。.与新员工进行面谈沟通。.记录新员工的个人档案；利用各类表单模板而对其进行考核；掌控培训的收效；应对试用期内所发生的解雇。新员工培训、指导、考核建立新员工培训工作的组织架构图，明确责任和培训体系。教育、培训、进修.提供职业培训的机会，安排相关内容。关于发表论文及外出参加学术会议、继续医学教育，并实行登记管理.保障学校与医院之间的理论与实践的衔接。教学管理：确保实践培训工作由具备资质的人员提供.通过带教老师或实习教员等方式来确保培训效果。对培训进行监管.根据法律要求而进行医护人员专业培训。继续医学教育学并进行管理、登记.就院内及院外的培训进修而制定年度计划；在各科室及部门中任命相关工作负责人。教研室管理；各部门设立教学秘书，负责本科室的培训及教学工作。.基础训练项目课程的整体方案和协调。”基础训练项目”指的是一些医院人人皆当掌握的内容，例如消防训练、心肺复苏等等。基本课程必修课.为方便员工参加进修培训而向其提供资金与假期。.医科大学、教学医院的医学教育。派新员工的到其他医院培训工作时间安排、工作与生活之间的平衡.在员工资质率的基础上安排工作时间、班次和假期；如何应对加班；照顾员工的诉求。合理安排员工的班次、休假员工请休假管理、员工考勤制度.通过灵活安排工作时间、开办职工幼儿园及职工托儿所、举办“员工子女日”活动、提供儿童假期托管服务等方式而建立“家庭友好型”的医院。对家属的关注，如：孕妇职员，哺乳期的职员，节假日期值班的员工员工亲自活动，家属座谈会等.职工健康管理；病休后如何回归岗位；疾病预防。医护人员的疾病防护措施，如：体检；对有害品的管理，如：放射性的放置及使用的指导，建立有害物品的管理制度为员工提供定期职业安全方面的指导及培训.落实性别、民族、体格、出身等各方面的普遍平等原则。员工待遇，薪酬.如何处理员工间可能出现的排挤欺凌、摆架子、吸毒、性骚扰等不良问题。员工的申诉方式与处理创意管理.创意管理的组织结构和体系，包括：创意的评估标准、评估用时、相关责任制度。员工合理化意见管理与奖励、收集合理化建议、组织评估.保障创意管理的透明性；给予适度的认可；进行内部公关，公布相关结果。.鼓励、奖励员工贡献创意。制度保障透明性，公布医院内部系统三.安全与风险管理包含“患者相关的风险”和“防护与安全”两大块内容。现在医院的医患矛盾体现在临床部门，有效地预防临床的风险，可以有效减少医患矛盾。这要求医院建立医疗风险管理方案，预警标准和汇报体系，建立能够直面安全风险的医院文化，如非惩罚性不良事件管理制度。除此以外还需建立死亡率、发病率讨论会，管理投诉，患者访谈，为减少风险做参考。同时对员工的权益及安全的保护、消防措施、数据保护、环境保护、灾害防护以及系统故障方面进行细致要求。一. 患者相关的风险要求医院建立医疗风险管理方案，预警标准和汇报体系，建立能够直面安全风险的医院文化，如非惩罚性不良事件管理制度。对于患者相关的风险，如医疗紧急事件、感染管理、药品、实验室医学、医疗器械等，要求有相关的组织机构，责任划分，培训、汇报机制等。临床风险管理方法.临床风险管理工作的责任制度、资质、培训、目标制定、汇报体系。.采取措施，树立一种“错误文化”、"安全文化”。考核医院通过建立非惩罚不良事件上报制度等手段，鼓励员工不良事件上报，并利用上报开展持续改进，培养医院安全文化。.采取风险审计、关键事件报告系统（CIRS）、死亡率和发病率讨论会、投诉管理、患者安全访谈、参与跨院汇报体系等措施。风险审计：包括医疗质量指标风险、服务目标风险、安全目标风险、医院财务风险。关键事件报告系统：不良事件上报系统。跨院汇报体系：由政府主导组织讨论分析，例如：围产儿死亡讨论等。.如何应对医疗纠纷以及赔偿事故；质量管理部门、医院的法律部门和相关责任保险机构之间如何保持协作。保险机构可能是患者的，医院为其提供资料。保险也可以是针对医务人员的保险机构，协助处理医疗纠纷及赔偿。医院的法律部门指的是医院内部的负责处理各类涉院法律、诉讼、维权事务的部门。患者所面临的自身危险及外界危险.在患者入院时评估其跌倒、褥疮等方面的风险，进行文档记录，采取预防措施。特殊人群（如：婴儿、儿童、老人、精神恍惚患者）防跌倒自杀行为侵犯行为高风险患者群体使用医院设备（如：儿童、肥胖患者）.落实“患者安全行动联盟〃的有关建议。落实中国医院协会的“患者安全十大目标”。.如何应用约束性措施；暴力预防；缓解危机训练。考核医院对患者使用约束性措施要有制度，明确使用指征、评估、定期再评估的流程。有预防暴力的方案以及缓解危机的演练。.在新生儿区、儿科住院区、痴呆患者区等区域限制来访，设立门禁系统，制定监控规定。.在巡检中排查楼梯、电梯、阳台、电器设备、插座等物件的技术风险。医疗紧急事件管理.医院的面向各类不同患者群体的急诊管理工作有何组织结构、责任制度、设施配备。抢救制度、心肺复舒、责任制度、抢救设备、人员资质。.结合最新内容而定期举办相关培训课程。培训课程。如对手足口病、H7N9禽流感等及时进行培训学习，做好急诊应急准备。.紧急呼叫和警报系统。.汇报体系；院内的信息与沟通；复苏登记。如医院每个月进行急诊科急救患者人次、转归等内容统计，并通过OA系统发到各科室。卫生组织结构.卫生工作的组织结构、人员资质和责任制度；建立卫生委员会，进行卫生检查。有关卫生管理组织架构。.落实专业建议、法律规定及各类相关操作指示；建立汇报体系。按相关法律法规制定相关管理制度及操作流程。.结合最新内容而定期举办相关培训课程。如院感知识、医疗垃圾培训。.卫生计划、消毒计划、卫生监测（包括气候和水）。卫生、消杀管理制度、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测。各区域卫生责任信息渠道操作及流程清洁消毒有关的指南及建议（培训、传达）无菌材料（批次记录）.医疗器械的制备处理。如消毒供应中心无菌物品管理制度。.根据HACCP的标准供应食物。如职工食堂卫生管理规定。.参与院外的卫生措施（例如“手卫生运动”）。如幼儿园体检卫生知识宣传。卫生相关数据、感染管理.进行筛查。在传染病监控及报告系统中筛查病例，得出相关数据、信息。.感染扩散管理、应对大型感染的方案。医院面对大型感染，是否有自己的监控系统，应对方案。对特殊感染患者的管理（特别是耐药性金黄色葡萄球菌、抗万古霉素肠道球菌、HIV、肝炎病毒、结核杆菌）。.采集、沟通和评估院感信息；参与跨院感染监控体系。通过建立病区预警机制，实现早期发现医院感染暴发隐患；通过交互平台与临床沟通，方便感染管理专职人员和临床医生确认。医院感染暴发时通过“医院感染暴发上报工作平台”向上级行政部门报告。.交流各类相关数据、检查结果以及病菌耐药性统计资料。.抗菌素消耗，抗菌素监管。药品.药品管理工作的组织结构、人员资质和责任制度；建立药品委员会，进行药品检查。.药品的订购与储存；处理麻醉药品的方式。.化疗物品的制备、应用、文档记录、辅助疗法、用量范围。.按照相关建议，给所配置的注射和输液用液添加标识。考核医院建立医院药物配置制度，其中有对所配置的注射和输液加标识。.安全地配置与发放药品。药物不良反应的预防处理（如副作用、药物互相作用、不相容、过量等）。.落实“患者安全行动联盟”的相关建议，包括：药品作用、相互作用、药品相容性、药品互动作用、如何处理药品召回事件和药品事故。“患者安全行动联盟”：中国医院协会的“患者安全十大目标”。合理用药系统可起到提示与监控作用。发生药物不良反应，执行药品不良事件上报制度及召回制度，避免事故发生。实验室医学及输血医学.实验室医学工作及输血工作的组织结构、人员资质和责任制度；建立输血委员会，进行检查。全血、成分血分质量控制自体输血制度异体输血制度.遵循法律规定，建立上报体系。如做好法定传染病的报告工作。.血液制品和血浆衍生物的可用性；指征清单。.血产品的批量号档案管理和可追溯性；如何处理特殊储存。.患者用血管理：进行消耗量统计，建立调控机制。.结合最新内容而定期举办相关培训课程。.实验室的验证（validation）。室间质控。3.1.8.医疗器械.医疗器械管理工作的组织、结构、体系和责任制度；任命相关责任人。有关器械管理组织架构。.按照法律要求而进行操作培训。操作培训。.测试、维护包括各种接近患者的设备、床旁检测设备（POCT）等在内的各类设备；考虑不同的设备分级。“接近患者的设备”指内镜、超声、心电图、各类导管等。.如何处理借用设备和试用设备。借用设备、试用设备管理规定。.处理器械事故或故障，保障24小时值班，建立汇报体系。.保障医疗技术产品的可用性，建立预期投资规划。（二）防护与安全对员工的权益及安全的保护，防止职业病，所以要求医院有相关制度，比如《劳动法》《工商保险条例》《职业病防治法》《危险化学品管理》及有关放射的保护管理，对于从医人员须有体检。要求医院在消防、数据保护、环境保护、灾害防护以及系统故障方面建立组织架构、应急方案、责任制度、汇报系统等。职业安全.职业安全防护工作的组织结构、人员资质和责任制度；建立职业安全委员会，进行相关检查。职业安全组织管理架构。.内部员工体检。.发生工伤事故时如何处理、汇报。.进行风险评估；处理有害物品，编订危险物品清单；建立材料安全性数据表（MSDS）；遵循生物制剂和事故防护的技术规定。考核医院处理有害物品的制度以及措施，要求涉及人员熟悉掌握有害物品的处理方式、方法。医院危险品清单，包括医院的危险品种类，数量，处置措施。医院要有清单的管理制度，包括产生流程、清单内容、清单的主管部门。对工作中使用的物品有安全性方面的数据。.辐射防护的资质与证书。.结合最新内容而定期举办相关培训课程。本条标准涉及参考制度：《危险化学品安全管理条例》、《职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射工作人员职业健康管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》、《职业安全防护条例》、《医务人员职业暴露防护处置标准操作规程》、《工伤事故管理制度》、《放射事故应急处理预案》等。消防.消防管理工作的组织结构、人员资质和责任制度；从建筑设计和技术角度采取消防措施；绘制疏散通道图；进行消防检查。有关消防管理组织架构、绘制消防疏散图。.汇报链、警报体系；与地方消防队保持合作。与消防队建立合作关系。.结合最新内容而定期举办相关培训课程，进行消防演练。.举办模拟演练、疏散演习；与控制中心和消防队保持沟通。与消防队建立合作关系。数据保护.数据保护工作的组织结构、人员资质和责任制度；进行相关检查，建立汇报体系。考核医院在数据保护方面的制度，医院涉及数据保护的部门很多，包括，病案、计算机、财务等，医院对数据保护有总体的制度，各负其责，定期对数据保护工作开展检查，有上报渠道。具体各部门有相应的数据保护制度。例如：制定医院《信息安全制度》，对个人隐私等信息的存储、保护、使用等活动进行规范。制定信息系统权限分级管理规定，按照不同的业务需要，对系统的功能菜单、操作权限进行分级管理，规范人员的业务职能范围；请求第三方安全机构进行医院网络安全等级测评等。.结合最新内容而定期举办相关培训课程。.在医院各类电子系统中应落实数据保护工作的相关要求；在需要向院外单位传输资料、或委托其代为处理本院数据时，亦当如此。数据传输管理。.如何处理书面文档（包括存档文件和图片档案）。.如何处理院内电话和传真。环境保护.环保工作的组织结构、人员资质和责任制度；进行相关检查，建立汇报体系。.节能节水。相关水、电、气制度、流程。.垃圾和可回收物管理：如何处理一次性和多次性产品。.参与各类跨院的环保活动。积极响应上级部门的环保要求。灾害防护.防灾工作的组织结构、人员资质和责任制度；设立医院灾害指挥小组；依据法律规定而编订各科室各病房的疏散清单。相关灾害防护组织架构、制度、预案。.编订防灾应急方案；建立技术可行的警报链体系。相关应急预案、警报体系。.结合最新内容而定期举办相关培训课程。制定培训方案。.进行模拟疏散演习；与控制中心、急救机构及相关政府部门保持沟通联络。组织疏散、演练方案。系统故障.相关工作的组织结构、人员资质和责任制度；建立警报和汇报体系。有关系统故障管理组织架构。.如何应对各类电子系统、消毒供应中心、电话、水电及医用气体供应系统中出现的故障。电子系统、消毒供应中心、电话、水电及医用气体供应系统的故障处理预案。.针对尤为敏感的区域进行培训和模拟演练。如消防控制中心、消毒供应中心、发电机房、医用气体供应系统。四.信息与交流强调医院在进行信息化建设规划时，各种信息系统的建设、相关数据查阅制度、患者相关数据存档、查阅患者数据的权限、医院信息系统的内部接口管理。以及院领导如何获取院内、院外重要事件，普通员工与院领导的沟通管理。（一）信息及交流技术强调网络结构和数据系统，指的是医院在进行信息化建设规划时，各中信息系统，如：医院信息系统（HIS）,电子病历（EMR）,检验系统，办公自动化系统，医学影像系统，体检系统，感染系统等的建设。有关数据是否备份，是否有远程医疗，是否有系统进行数据交流，如何培训让所有员工掌握本岗位的软件操作。网络结构和数据系统.医院的各类信息系统；院外用户访问数据的规定。信息系统，院外用户访问信息的规定。如制定《病案（历）复印制度》和《住院病案借阅制度》，针对国家规定的行政、司法、保险等外部机构查询、复印、借阅病案的主体和条件做出了明确规定。.建立电子病历体系；如何在院内外使用、查阅电子病历；遵循国际数据交流标准。考核医院对电子病历在院内外运用的制度，医院是否采用国际数据标准，例如：PASS系统采用国际统一数据接口。.进行数据备份，建立冗余系统。为确保系统安全，计算机中心需制定相关应急、安全防范及备份措施，包括《医院信息系统应急措施》、《信息系统服务器安全与备份方案》、《信息网络管理及安全措施》等，实现核心设备冗余管理和网络环境的安全防护。.开展远程医疗，与院外服务单位联结。通过区域卫生信息平台实现诊疗信息共享；建立区域远程会诊中心，实现远程医疗会诊。.交流医疗数据（例如关节置换术登记、肿瘤登记）。.进行软件应用培训。如每年针对新入职员工进行信息化系统和计算机相关知识培训；新信息系统上线前，对业务相关人员进行全员培训，或重点培训业务骨干，并由业务骨干进行科内指导，必要时由技术工程师下科室现场指导。.为用户提供热线电话、在线帮助平台等服务。如医院公众号、门户网站及服务电话。二.患者数据主要包含临床文档的管理与归档，临床文件比如病历，病历模板，病历实行医生签名。在患者治疗过程中整理、记录的文件整理，并汇总患者在入院前，入院时，出院的院外结果。对数据管理要求如下：医院是否有信息系统，制度查阅相关数据，患者相关数据存档，查阅患者数据的权限，医院信息系统的内部接口管理。临床文档.整理、记录治疗过程：包括所作出的诊疗建议、出院咨询谈话的内容、口头的及电话里给出的医嘱。.教学材料、模板范例。如制定《病历书写规范》、《住院病历回收管理制度》、《后续病历资料管理制度》、《信息科科内质控标准》等一系列管理制度，对病案从书写到归档的每一环节都有详细的质控管理要求。.汇总院前检查结果以及入院前、在院时、出院后的院外检查结果。我国病案管理规定要求，门诊病历由患者保存，住院病历由医院保存30年。医院可通过门诊随访资料电子化，门诊和住院医生可以登陆随访系统获取患者随访信息。.签名代号表。译者注：德国医院中有一种“员工签名代号表〃制度。表上不光总结了工作人员名单、职责范围、资质，还给每人都规定了一个简易的代号（往往是姓名首字母缩写，一般只有两三个字符）。医院内的很多工作始终是需要相关操作人签名的，有了这个代号表，相关人员每次都只要写上自己的代号就可以了，不需要写全名，比较简易，也避免潦草，事后查起来也方便。德国医院中有一种“员工签名代号表〃制度。表上不光总结了工作人员名单、职责范围、资质，还给每人都规定了一个简易的代号（往往是姓名首字母缩写，一般只有两三个字符）。医院内的很多工作始终是需要相关操作人签名的，有了这个代号表，相关人员每次都只要写上自己的代号就可以了，不需要写全名，比较简易，也避免潦草，事后查起来也方便。.建立电子化的患者档案管理体系；将电子文档和纸制文档相联结。可用性和归档.能否实时地、完整地查阅到相关数据。如制定《病历管理规定》、《病案（历）复印制度》、《住院病案借阅制度》、《信息科节假日待班制度》，针对患者及其家属、医务人员在医疗活动或科研工作中使用病案的条件和范围做出明确规定。.患者相关数据如何归档并长期存档。如制定《病历管理规定》、《住院病历回收管理制度》、《后续病历资料管理制度》、《信息科科内质控标准》等一系列管理制度，对病案归档制定详细的质控管理要求。制定《病案库房管理制度》、《信息科安全管理制度》、《信息科安全应急预案》，对归档病案在信息科内的保存要求做出明确规定。.查阅患者数据的权限。如制定《病案（历）复印制度》和《住院病案借阅制度》，针对国家规定的行政、司法、保险等外部机构查询、复印、借阅病案的主体和条件做出明确规定。.医院各种信息系统间的内部接口管理。如建立院内集成平台，规范系统接口管理，减少接口数量，提高业务系统性能，保证数据传送的时效性。.治疗期间和治疗后的文件工作流（Workflow）和文件监控（Monotoring）；建立文档催交机制。后续接收的报告和结果归档到患者病案的方法和归档病案维护的规定。（三）信息管理主要是院领导如何获取院内、院外重要事件，普通员工与院领导的沟通；如医院领导可以通过OA系统，电子信息系统，阳光用药系统或者会议获取信息。设立院长接待日，院长邮箱，职工代表大会让员工与领导有效沟通。建立信息交流的组织架构图，信息可以通过纵向，横向，交叉传递。通过电子系统的权限，可以查到数据统计，病人信息，电子病历。院领导的信息获取.院领导如何获悉各类院内重要事件。如报告、交流、会议、不同岗位职责。.领导如何获悉各类院外重要事件。医院通过OA系统收到的文件、传真、信函、各种会议等方式获取外部信息，医院办公室（含档案室）按照相应制度收集整理各类外部信息，传递给医院管理者。.允许普通员工便捷地与院领导沟通。员工能够通过职能科室负责人深入临床、行政查房、院长接待日、院长信箱、工会大会提案等形式向医院管理层表达意见和建议。信息传递、电话系统、接待处.信息交流与沟通联络的组织结构；编写会议排期汇总一览表。内部信息主要包括信息科定期提供的医院工作量信息，财务科、经济管理科定期提供的医院运营经济数据及分析，质量管理科定期提供的全院质量管理信息，各委员会定期提供的各自领域信息。内部信息的交流结构包括：（1）纵向传递：即由下往上或由上往下的信息传递。（2）横向传递：即同一层次的科室之间（院管理层之间、职能科室之间、临床医技科室之间）的信息传递。（3）交叉传递：即不同层次之间的部门的信息传递。各部门的层次关系见组织结构图。.接待处、患者问讯部门及电话系统当注意隐秘性、匿名性和数据保护。如设立《保护性医疗制度》及《保密制度》等。.通过悬挂地图、陪同引路等方式协助患者在院内识别方向。如建立医院四级指示系统。通过建立客户服务中心，负责患者的接待和问询，配备专职导诊员，帮助就诊患者在院内识别方向。.如何获取内部排班表、院内重要电话号码及院外服务单位的联系方式等信息。如建立内网文件夹，上传内部排班表、院内重要电话和院外主要服务单位的联系电话，以便院内员工及时查看。.报警服务器、报警链；危机管理。考核医院发生危机例如：院内爆发感染、重大医疗纠纷时，相关信息的传递管理。.举办有关交流沟通、缓解危机、心肺复苏等方面的资质培训。医院科教科对员工，特备别是接待处人员应当给予交流沟通、缓解危机等方面的培训，例如讲座、培训班等。举办医患沟通培训班、心肺复苏培训班。五、领导力一.医院理念及医院文化医院须有自己的理想追求，自我定位，通过员工共同参与（如职工代表大会），并采取具体措施保持、发扬，在战略中体现医院文化，用实际行动去贯彻，打造品牌。作为领导，在院领导日常工作及决策中都体现医院的理念和品牌，医院需建立后备人才和培养制度，针对工作中出现的批评和错误建立安全文化制度，例如建立《谈话提醒制度》。工作相处要体现普遍平等原则。还要担任起建立和管理团队责任。为了保障患者的隐私和治疗，医院需要照顾患者的宗教，文化，制定相关制度。院领导还需有营销和公关意识，如何通过媒体去宣传本院的文化，品牌。.医院的理念与自我定位.让员工共同参与制定并完善医院的自我定位。如愿景、院训、发展战略以及使命的编制、处理和发展。.结合医院的自我定位而制定医院管理原则。如结合医院的愿景，每年制定年度工作计划。.采取具体措施以保持、发扬医院的理念与自我定位例如在新员工入职培训中宣传医院的理念及愿景，通过院报、网络、微信平台及健康文化节宣传医院的理念及愿景。.在医院发展战略中体现医院的理念与自我定位的重要性。如医院3-5年发展战略。如开展妇幼学科体系建设等。.用实际行动贯彻医院的理念与自我定位，打造自身品牌。如在医院管理上突显医院愿景、价值观和发展战略及宣传。领导能力、加强互信的措施.在医院的自我定位、理念与品牌中，体现“领导力〃这一话题。如院领导在日常工作及重大决策中都充分体现医院发展愿景、理念与品牌。领导层遵循愿景对科室进行布局。.在医院领导原则的基础上培养领导人才。医院建立后备人才库及相应竞聘上岗制度培养领导人才。.医院领导原则中应提倡适当地应对工作中所出现的批评与错误，以树立一种“安全文化〃。如开展批评与自我批评谈话，合理应对工作中出现的批评与错误。.遵循普遍平等的原则。遵循制度面前人人平等的管理原则，制定医院发展规划时充分考虑员工的权益。重大事务的决策均经过职工代表大会讨论通过，平时通过职能科室负责人深入临床、联合行政查房与业务查房、院长接待日、院长信箱等多种途径广泛收集员工的意见和建议。.采取诸如构建团队、实行“督导式培训"（Supervision）和“教练式培训〃（Coaching）之类的措施以加强员工与领导的彼此信任。医院为员工提供发展平台，实施“员工职业生涯规划”，为员工的职业发展作出明确规划，为员工提供学习进修的机会。不断加强领导和员工之间的信任，促进医院的发展。5.1.3,伦理、文化及宗教责任.就伦理及世界观议题而制定工作目标，确立责任制度；并将其体现在医院的理念与自我定位中。根据医院的理念与愿景，针对伦理及世界观方面，制定相应的医院伦理工作制度，成立伦理委员会。.从伦理角度出发，对患者的治疗意愿及所作出的授权进行思考分析，并以符合伦理的方式应对。为了保障病人的隐私和治疗意愿，尊重患者治疗意愿。开展新的治疗方式、手术方式需合伦理。.伦理委员会的组织结构、活动范围及任务；相关工作的指导方针和建议。制定伦理委员会工作制度。.进行伦理案例讨论。如伦理委员会定期选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行伦理案例讨论会。.融入宗教性质的心理关怀。培养员工的责任意识，在工作体现宗教人文关怀，如提供膳食管理，就近宗教服务组织的联系方式等帮助。.如何面对不同的宗教、信仰流派及世界观。如不同的辅导方式（精神指导、临终关怀、危机干预、心理治疗）。.考虑伦理、文化及宗教方面的议题，并就此组织活动、进行院内培训。医务科、护理部定期组织医务人员进行培训。5.1.4.营销、沟通、危机管理.确立营销理念和公关标准；如何应对媒体涉院的报导。如在医院愿景与发展战略下，制定营销策略、宣传方向与方式。.采用多样的沟通媒介（例如因特网、内网、员工报、社交媒体、小册子、传单、宣传活动）；与广播电视等媒体展开合作。如各种沟通媒价的制度（印刷物制度、网站管理制度、院报管理制度等）。.制定并传达医院营销宣传工作的年度计划；各科室协同开展活动，宣传展示自身的工作（例如可举行介绍各类疾病的症状及治疗手段的科普活动）。宣传计划与各科室协作计划。.危机情况下的沟通交流；在发生特殊事件或灾害时如何开展公关工作。危机应对报道流程，重要媒体的联系。.企业形象（CorporateIdentity）、企业设计（CorporateDesign）、创立品牌。根据医院特点进行院徽、吉祥物的设计。（二）战略与目标规划在决策方案体现医院的理念和文化，拟定经济计划，如财政、投资等规划，制定实施方案，这个需要建立在汇报制度基础上。为了避免商业风险，制定内部审核制度，处理外部资金和研究经费，防贪污，比如：院领导根据财政预算确定年度经济目标，制定《预算管理制度》《专项基金管理制度》《经费报销制度》。对外如何处理各种伙伴及合作关系，如何与中小学、高校及医院开展合作，器官捐赠管理，社会、文化及生态项目。制定、传播与实施.在医院战略及目标规划中体现医院的自我定位、理念与品牌；利用不同媒介而就此进行讨论与沟通。为可持续的目标规划（如市场分析、内在优势/缺陷、合作的选择标准、战略会议）发展采取的内部措施。.建立汇报机制，帮助医院领导层制定工作目标。重要信息对院领导进行汇报。如：各职能科室每月、每季度、每年定期用OA的方式把医院工作量信息、经济运营信息汇报给院领导。.为落实工作目标规划，开展上下级之间的“工作目标协商谈话”。这是一种由工作人员跟他的直接上级进行近距离协商的固定机制。协商的内容是这名工作人员在未来的一定时间内的工作应达成什么目标。.为落实工作目标规划而定向开展各类项目。如学科体系建设，领导与各个科主任协谈科室目标。.拟定经济计划，就财政、投资、流动性等方面作出规划；建立预算责任制度。在良好的内部沟通下制定预算。经济行为、商业风险管理.如何进行商业风险管理：有何目标、议题、责任制度，院领导层如何介入，运用什么管理方法；形成一个构建在参数指标的基础上的汇报体系。系统、全面的开展经济工作，实行科室责任制。.商业风险管理与临床风险管理之间的界限与联结。医疗设备、药品、卫生材料采购流程规范化。.制定有关内部审核的规定。医院各项活动严格遵守内部控制管理制度执行，全员参与。.制定有关如何处理外部资金及研究经费的规定。如专项项目及科教活动严格遵循专项资金与科教资金管理执行。.制定有关如何防腐及反腐的规定。如通过财务相关制度以及物资采购流程等，杜绝违规报销行为，以防贪污、挪用公款、公物私用等情况发生。社会责任、伙伴及合作关系.如何发展各种伙伴及合作关系：有何目标及标准、如何评估、如何应对合作条约及责任约定，如何彼此协调。外部合作伙伴的选择标准（如外科诊室、诊所、康复中心、急救站、医疗和非医疗服务提供者、自助团体、中心、疾病管理的参与、整体性的医疗照顾）。.与中小学、高校以及医院等机构开展合作。如幼儿园体检，肺结核防治等知识讲座。.器官捐赠工作的组织结构。器官捐献相关的法律义务处理的规定。.开展社会、文化及生态项目。承担一定范围内的社会责任和开展慈善事业的计划。（三）医院发展主要是建立和完善医院的章程和管理部门的组织结构和工作方式，涉及到医院的后勤，医疗质量，药物，护理，感染，临床，物价，保险管理等。完善部门的组织结构还要建立责任人体系。每个部门的决议、通知如何传达。寻找方便快捷的方式传播新知识，如知识讲座，图书馆等。医院搜集市场信息，人口，构建前景定位。如何调动各科室和部门参与创新，比如医院可以开展《新项目、新技术、新疗法评选活动》，对创新成果进行奖励，还可以建立关于合理化建议的制度，如《合理化建议细则》。院内各管理部门的组织结构和工作方式.医院章程、业务分配规划、股东协议；各类管理部门和管理委员会的基本情况与组织结构。如现有职员的名单的图表，院级及科级的组织架构图。.就院内各管理部门所作出的工作决议进行交流沟通，并记录相关档案；通过内联网、员工报等多种媒介来传达相关信息。OA管理制度、文件下发制度。.建立责任人体系（例如院感责任人、培训责任人、消防责任人等）；其基本情况、权限和任务。如建立好各类委员会责任人档案。创新与知识管理.知识管理的方法：通过提供便捷查阅最新专业文献的渠道、举办专业会议等方式而系统性地传播最新知识。如院内专科讲座、建立图书室、电子阅览室和定期召开专题学术会议。.根据市场分析及人口发展趋势等信息，构建一种面向未来的医院前景定位。如创三甲。.系统性地调动医院各科室及部门参与创新；就已实现的创新成果而进行沟通交流。如鼓励员工开展新技术、新项目、新理论的研究和推广应用，并以举办学习班的形式推广各种适宜的新技术。.融入创意管理，在院内建立一种“智囊机制”。如对创新成果进行奖励。.项目管理的方法：如何进行项目协调、制定项目任务、确定项目所处状态、作出结项报告，就各类已结项或未结项的项目的情况而进行沟通交流。如新技术、新项目的临床应用管理。六.质量管理KTQ注重流程与结构，所以对医院现有质量管理的组织结构，如何跨部门开展质量管理工作及确保各个部门的质量管理工作重视度。同时，通过访谈患者、转诊医师、合作机构、员工，意见管理，质量数据，在此基础上为院领导提供决策基础。（一）结构与流程医院建立各类质量管理委员会，分别对不同层面的质量管理工作进行监督，如：各科室成立以科主任为组长，护士长、科室业务骨干为主要成员的科室质控小组；行政后勤的质量管理人员由科主任与骨干成员组成，对不同层面的质量管理工作进行质量监督，制定各类流程，尤其是跨科室流程的制定和优化，以及为专项员工建立培训体系。质量管理的组织结构和任务概况.从事质管工作的员工的数量和资质；在各科室中指定相关责任人。为保障医院质量管理的高效性，对医院质量管理人员有较高的要求。科室质量管理小组成员：科室高年资业务骨干；质量管理科成员具备医院管理经验、高年资临床经验、或者医院管理学学历；医院全面质量管理委员会由院领导、相关职能部门负责人组成，院长任主任，是全院全面质量管理工作的第一责任者。.领导层参与质管；建立相关的管理调控委员会；将质量政策作为医院的战略特色。医院全面质量管理委员会对医疗、护理、合理用药、医院感染、后勤管理等工作进行质量监督管理。.采取措施以确保质管工作的优先地位；就质管年度计划进行协调与沟通；确立质管工作目标。如制定医院《质量管理工作方案》，保障质量工作稳定、高效开展。确立质量工作目标。根据目标计划，与各科室签订质量目标责任书。.开展跨专业联网；将特殊区域