内科学教学课件：淋巴瘤等

1淋巴瘤

（Lymphoma）2-----永远不要因为害怕失去，而不敢去拥有。3要点起源于淋巴结和淋巴组织，是免疫系统恶性肿瘤可发生于身体任何部位，淋巴结、扁桃体、脾及骨髓最易受累无痛性进行性淋巴结肿大是最具特征性临床表现诊断及分型需依赖病理，分为霍奇金淋巴瘤（HL）及非霍奇金淋巴瘤（NHL）治疗措施的选择取决于病理分型及分期4流行病学发病率：男性1.39／10万，女性0.84/10万，近年发病率上升占美国年新诊断癌症病例4%，常见肿瘤发病率第5位任何年龄均可发病，20～40岁及＞60岁为高峰HL仅占8～11％我国淋巴瘤死亡率居恶性肿瘤死亡的第11～13位；在美国占肿瘤死亡率的第5位【2008】5大多与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关EB病毒与儿童Burkitt淋巴瘤发病相关HTLV与成人T细胞白血病/淋巴瘤相关幽门螺杆菌与B细胞黏膜相关性淋巴样组织淋巴瘤（MALT）相关免疫缺陷：AIDS、器官移植后长期使用免疫抑制剂、干燥综合征等淋巴瘤发病率增高病因与发病机制6病理分型霍奇金淋巴瘤（HodgkinLymphoma,HL）非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkin,Lymphoma,NHL）7霍奇金淋巴瘤分经典型和结节性淋巴细胞为主型HL在多形性炎症浸润性背景中发现R-S细胞是最主要的组织学特征经典型HL四种病理类型：富于淋巴细胞型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞消减型，预后与分型密切相关，依次变差我国混合细胞型最多见82008WHO分类/HL结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤

（NLPHL）5%经典霍奇金淋巴瘤（CHL）95%富于淋巴细胞型结节硬化型混合细胞型淋巴细胞消减型（LR）（NS）（MC）（LD）好差9非霍奇金淋巴瘤分型系统复杂。WHO（2008）分型中常见亚型如下：弥漫大B淋巴瘤边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿/Sezary综合征102008与2016版WHO分类比较112008与2016版WHO分类比较122008与2016版WHO分类比较132008与2016版WHO分类比较142008与2016版WHO分类比较15临床表现无痛性进行性淋巴结肿大多累及颈部、腋窝、纵隔、腹膜后等可产生相应的压迫症状，如压迫神经引起疼痛；纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、肺不张及上腔静脉压迫综合征；腹膜后淋巴结压迫输尿管引起肾盂积水等侵犯器官：肺浸润、胸水、骨质破坏、肝脾大发热、盗汗、体重下降等一般症状16HL与NHL的比较鉴别点HLNHL年龄青年多，儿童少各年龄均可，男多于女起病60-80%以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现，其次为腋下以无痛性颈锁骨上淋巴结肿大为首发表现者较HL少，常以高热及各系统症状起病结外侵犯可有，多为病情后期可原发累及结外淋巴组织，器官累及较HL多见播散沿淋巴引流方向进行可多中心起病，跳跃性播散肝脾肿大较少见较HL多见，亦多为病情后期皮肤损害皮肤瘙痒，带状疱疹肿块、浸润性斑块、皮下结节等，皮肤瘙痒少见预后较NHL好多为侵袭性，进展迅速17实验室检查病理学检查：淋巴结病理是诊断或排除淋巴瘤的最主要依据，需通过表浅淋巴结切除、深部淋巴结B超或CT引导的细针穿刺、内窥镜甚至开胸、剖腹探查获得。免疫组化及染色体检查有助于NHL分型影像学检查：探明淋巴结肿大的范围，进行分期及疗效观察，但不能作为确诊依据。包括：表浅淋巴结（B超）、纵隔和肺（胸片、CT）、肝脾肾腹膜后淋巴结（B超/CT）、PET-CT血液和骨髓检查生化检查：ESR加快，LDH升高等；TCR或IgH基因重排18诊断淋巴结或其他受累组织或器官的组织切片病理活检可以确诊----金标准19分期I期侵犯单个淋巴结区域侵犯单个结外部位II期侵犯2个或2个以上淋巴结区域在横膈的同侧，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯III期横膈上下淋巴结区域均有侵犯伴有结外器官侵犯或脾侵犯或两者均侵犯IV期在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大（肝或骨髓受累，即使局限也属Ⅳ期）全身症状分组：分A、B两组凡无以下症状者为A组，有以下症状之一者为B组：1.发热38℃以上，连续三天以上，且无感染原因；2.6个月内体重减轻10％以上；3.盗汗20治疗基本策略：免疫化疗为主，放化疗结合造血干细胞移植：主要为自体造血干细胞移植、少数异基因移植手术治疗：特殊情况下需要治疗进展：化学免疫治疗：抗CD20、CD52、CD22单抗，如R-CHOP方案治疗弥漫大B淋巴瘤放射免疫治疗：Bexxar（碘131与CD20单抗结合）生物治疗：Bcl-2抑制剂细胞免疫治疗、疫苗及其他临床研究药物21治疗HL的放化疗策略IA，IIA期：扩大野照射，非巨块型标准治疗IB，IIB，III，IV期：联合化疗为主，可局部照射化疗方案：MOPP（氮芥或环磷酰胺+长春新碱+甲基苄肼+泼尼松）或ABVD（阿霉素+博莱霉素+长春碱+甲氮咪胺），其中ABVD是III、IV期伴B症状和/或大纵膈病人的标准治疗HL是第一种用化疗可以治愈的恶性肿瘤22治疗NHL治疗策略以化疗为主惰性淋巴瘤预后好，可放疗、单药化疗或联合化疗；胃黏膜相关淋巴瘤可抗幽门螺杆菌治疗。侵袭性淋巴瘤不论分期均以联合化疗为主、部分化疗缓解后需行自体造血干细胞移植化疗方案：CHOP（环磷酰胺+长春新碱+阿霉素+泼尼松），免疫化疗方案：R-CHOP恶性度极高者有白血病转化倾向，或已转化为白血病者，按ALL处理，多数是异基因移植适应症23多发性骨髓瘤

（

Multiplemyeloma,MM）南方医科大学顺德医院血液科熊丹24多发性骨髓瘤特点：克隆性浆细胞异常增生克隆性浆细胞异常增生骨髓内有异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的增殖，引起骨骼的破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。25流行病学我国发病率约1/10万。在血液系统恶性疾病中约占10％，低于西方国家。诊断时的中位年龄为50-60岁，40岁以下发病较少见。男女之比约为3：2。26病因尚不明确白介素-6生成失调能引起异常的浆细胞增殖，可能是骨髓瘤细胞的重要生长因子。病因与发病机制27临床表现MM常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即CRAB;血钙增高(Calciumelevation)肾功能损害(Renalinsufficiency)贫血(Anemia)骨病(Bonedisease)28临床表现感染出血倾向高黏滞综合征淀粉样变性和雷诺现象髓外侵犯（器官肿大、神经损害、浆细胞瘤、浆细胞白血病）29实验室检查1.血象贫血：常见，正常细胞正常色素性。血沉：增快晚期有全血细胞减少血涂片可见红细胞呈缗钱状排列30实验室检查2.骨髓主要为浆细胞系异常增生，并有质的改变。病灶呈散在分布，骨压痛处或多部位穿刺骨髓瘤细胞免疫表型CD38+、CD56+、CD138+31实验室检查3.血液生化检查异常球蛋白血症：M蛋白血钙、血磷测定：增高血清碱性磷酸酶：正常血清ß2微球蛋白：增高血清乳酸脱氢酶：增高尿：蛋白尿、本周蛋白阳性肾功能检查：血肌酐升高32实验室检查4.细胞遗传学染色体异常---免疫球蛋白重链区基因重排，如del（13）、del（17）、t(4;14)、t（11；14）及1q21扩增。33实验室检查5.影像学检查X线：骨质疏松；典型：圆形、边界清楚的凿孔样多个大小不一的溶骨性损害；病理性骨折CT、MRI、PET-CT34诊断骨髓中浆细胞>15%，且有形态异常血清有大量的M蛋白，或尿中本周蛋白>1g/24h.溶骨病变或广泛的骨质疏松诊断IgM型时一定要具备3项仅有a,b两项，属于不分泌型仅有a,b两项者还要考虑：反应性浆细胞增多和意义未明单克隆免疫球蛋白血症35治疗化疗硼替佐米、来那度胺、CD38单抗、卡菲佐米干细胞移植36骨髓增殖性肿瘤

（

MyeloproliferativeNeoplasms,MPNs

）南方医科大学顺德医院血液科熊丹37真性红细胞增多症原发性血小板增多症原发性骨髓纤维化38①真性红细胞增多症红细胞：6X1012/L以上；血红蛋白170g/L以上。克隆性造血干细胞疾病，90-95%患者存在JAK2/V617F基因突变。临床表现：面色红紫，眼结膜充血，头晕、肢短麻木，皮肤瘙痒，常伴有高血压、高尿酸血症。中、重度脾大，为本病重要体征，70-90%存在脾大。39①真性红细胞增多症治疗：1.静脉放血2.红细胞分离术3.羟基脲减数治疗4.干扰素5.预防血栓预后：一般可生存10-15年。死因：出血、血栓形成、栓塞。40②原发性血小板增多症血小板：450X109/L以上。克隆性造血干细胞疾病，50-70%患者存在JAK2/V617F基因突变。临床表现：起病隐匿，常有疲乏、脾大。多以出血、血栓形成为就诊原因。注意排查继发性血小板增多因素如慢性炎症、感染恢复期、肿瘤、大量出血后、缺铁性贫血、脾切除术后等41②原发性血小板增多症治疗：1.血小板分离术2.羟基脲减数治疗3.干扰素4.抗血小板治疗5.预防血栓※需要根据危险因素个体化定制治疗方案预后：多为良性过程。42③原发性骨髓纤维化表现为不同程度的血细胞减少和（或）增多，外周血出现幼红、幼粒细胞、泪滴形红细胞，骨髓纤维化、髓外造血。克隆性造血干细胞疾病，50%患者存在JAK2/V617F基因突变。临床表现：老年起病，起病隐匿，多以贫血、脾大就诊。巨脾是特征性表现。骨髓检查常呈干抽。需要骨髓病理活检明确诊断。43③原发性骨髓纤维化治疗：1.输血支持治疗2.EPO、沙利度胺、来那度胺、雄激素、维生素D等对症药物3.脾切除4.造血干细胞移植预后：中位生存期5年。死因多为骨髓衰竭、出血、感染。44骨髓增生异常综合征

（

myelodysplasticsyndrome,MDS）南方医科大学顺德医院血液科熊丹45骨髓增生异常综合征：一组起源于造血干细胞，以血细胞病态造血、高风险向急性髓系白血病转化为特征的难治性血细胞质、量异常的异质性疾病。任何年龄均可发病，多见于老年人。多伴有克隆性染色体异常、基因突变特点归纳：病态、无效造血、难治性血细胞减少、高风险向急性白血病转化4647治疗：根据预后评分、年龄、身体条件选择治疗方案1.支持治疗如输血2.促造血治疗3.来那度胺4.去甲基化药物：地西他滨、阿扎胞苷

5.化疗6.造血干细胞移植48脾功能亢进

（

Hypersplenism）南方医科大学顺德医院血液科熊丹49脾功能亢进：是一组综合征，临床表现脾大，一种或多种血细胞减少而骨髓造血细胞相应增生，切脾治疗有效。临床表现：贫血、感染、出血，伴