损伤病人的护理演示文稿

损伤病人的护理演示文稿第一页，共八十四页。第章损伤病人的护理第二页，共八十四页。

★1.概念

损伤

各种致伤因子作用于人体，造成的组织结构破坏和生理功能障碍的统称。2.损伤的原因

①机械性因素

②物理性因素

③化学性因素

④生物性因素

第三页，共八十四页。第1节创伤病人的护理一、概述概念★

创伤

由机械性致伤因素所致的损伤，临床上最常见。

第四页，共八十四页。

（一）病理生理1．病理变化

（1）局部变化是创伤性炎症反应、细胞增生和组织修复过程。

（2）全身性反应是因受到严重创伤时，机体受刺激所引起应激反应及代谢反应。

2．组织修复（1）炎症反应约3～5日。（2）组织增生和肉芽形成1～2周。（3）组织塑形约需1年。第五页，共八十四页。(二)病因与分类创伤可分为闭合性创伤开放性创伤

第六页，共八十四页。1．闭合性创伤损伤处皮肤或黏膜完整性保持良好（1）挫伤（2）扭伤（3）挤压伤注意挤压综合征（4）爆震伤(冲击伤)第七页，共八十四页。1.闭合性创伤

(1)挫伤

(2)扭伤第八页，共八十四页。

(3)挤压伤(4)爆震伤第九页，共八十四页。2．开放性创伤深部组织经伤口与外界相通（1）擦伤（2）刺伤（3）切割伤（4）裂伤（5）撕脱伤（6）火器伤第十页，共八十四页。

2.开放性创伤

(1)擦伤

(2)刺伤第十一页，共八十四页。

(3)切割伤(4)裂伤第十二页，共八十四页。

(5)撕脱伤：(6)火器伤贯通伤盲管伤第十三页，共八十四页。二、护理评估(一)健康史应询问有无锐器、弹片、钝性暴力及高气浪等暴力作用于身体

了解受伤的时间、部位、所处姿势以及伤后处理经过第十四页，共八十四页。（二）身体状况1．局部表现一般均有疼痛、肿胀、瘀斑和功能障碍开放性创伤者还可见到伤口和出血合并重要的神经、血管及内脏损伤表现第十五页，共八十四页。2.全身反应(1)发热:一般在38℃左右；继发感染，病人将出现高热。(2)全身炎症反应综合症第十六页，共八十四页。★SIRS必须具有以下两项或两项以上的体征：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白细胞数＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚细胞＞10%。SIRS不一定由致病菌引起，严重创伤等非感染因素也可诱发SIRS严重者可致多器官功能障碍综合征（MODS）

第十七页，共八十四页。（三）心理－社会状况可能出现焦虑不安，恐惧，暴躁易怒，甚至失去理智也可情绪抑郁、意志消沉、自责、悔恨、甚至绝望第十八页，共八十四页。

(四)辅助检查1．血常规和血细胞比容检验2．尿常规3．血生化检查第十九页，共八十四页。4.胸腹腔穿刺导尿管检查5.影像学检查①X线摄影检查②超声检查可③CT检查④MRI第二十页，共八十四页。

(五)治疗要点与反应1．急救处理处理原则是抢救生命、重点检查、包扎伤口、固定转运。2．一般软组织闭合性损伤处理3．软组织开放性损伤处理应尽早施行清创术。第二十一页，共八十四页。三、护理诊断及医护合作性问题1.急性疼痛2.组织完整性受损3.体液不足4.焦虑5.潜在并发症第二十二页，共八十四页。四、护理目标1.病人疼痛缓解或消失；2.受损组织逐渐修复；3.体液平衡得到恢复和维持；4.焦虑减轻或消除，情绪稳定；5.发生并发症的危险性减小，组织器官功能逐渐恢复。第二十三页，共八十四页。★五、护理措施

(一)急救护理

1．抢救生命优先处理危及生命的紧急情况。

2．维持呼吸道通畅清除堵塞物及舌后坠，恢复呼吸道的通畅第二十四页，共八十四页。★五、护理措施3.严密包扎伤口及止血保护伤口、帮助止血、减少污染。4.妥善固定骨折为减轻疼痛，避免搬运时引起再损伤，便于转送病人。5.安全转运病人第二十五页，共八十四页。★五、护理措施(二)一般软组织闭合性创伤的护理1.观察病情2.局部制动抬高患肢15°～30°,受伤关节处用夹板、绷带等包扎固定。

第二十六页，共八十四页。3．配合局部治疗①小范围软组织创伤早期给予局部冷敷，48～72小时以后改用热敷和理疗②对血肿较大者，应在无菌操作下穿刺抽吸，并加压包扎③必要时可遵医嘱外敷中西药物，以消肿止痛4.促进功能恢复

病情稳定后，可指导病人配合理疗、按摩和功能锻炼，促进功能恢复第二十七页，共八十四页。(二)一般软组织闭合性创伤的护理

1.做好手术前准备备皮，药物过敏试验，配血，输液，X摄片等第二十八页，共八十四页。2．手术后护理病情观察支持疗法防治感染：注射破伤风抗毒血清防治休克：按医嘱给予输液、输血伤口护理：保持敷料干燥，及时换药、抬高患肢、适当制动功能锻炼：促进功能恢复和预防并发症第二十九页，共八十四页。

心理护理健康指导1.指导病人加强营养，促使组织和脏器功能恢复。2.指导病人进行功能锻炼，以促使患部功能康复第三十页，共八十四页。六、护理评价1.病人疼痛是否缓解或消失。

2.病人伤口有无感染，组织修复是否良好。

3.病人的体液平衡是否恢复。

4.病人的焦虑或恐惧情感是否减轻或消失，情绪是否稳定。第三十一页，共八十四页。第2节烧伤病人的护理一、概述★烧伤：是指由热力、电能、放射线、或化学物质等作用于人体而引起的损伤。狭义的烧伤是指由热力作用于人体而引起的损伤。

第三十二页，共八十四页。

二、护理评估

（一）健康史火焰、热液、蒸汽、高温固体。（二）身体状态1．烧伤程度估计

烧伤严重程度的判断，主要依据烧伤的面积、深度、部位、有无合并伤而定。第三十三页，共八十四页。

★（1）烧伤面积判定

1）手掌法以病人本人五指并拢的1个手掌面积为其体表面积的1%计算。

2）新九分法即将全身体表面积划分为若干9％来计算。第三十四页，共八十四页。部位

成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头颈9×1=9（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢9×2=18（双手5双前臂6双上臂79×2躯干9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）46-（12-年龄）★中国人体表面积新九分法第三十五页，共八十四页。成人各部体表面积(％)示意图第三十六页，共八十四页。新九分法识记口诀3,3,3（头、面、颈）5,6,7（双手，双前臂，双上臂）5,7,13,21（双臀、双足、双小腿、双大腿）13,13（躯干）1（会阴）第三十七页，共八十四页。（2）烧伤深度判定最常用的是三度四分法。1）Ⅰ度烧伤

2）Ⅱ度烧伤又分为浅Ⅱ度和深Ⅱ度烧伤。3）Ⅲ度烧伤又称焦痂型烧伤一般可以潮红、起疱、烧焦来区分Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度烧伤。

第三十八页，共八十四页。分度损伤深度临床表现愈合过程Ⅰ度(红斑)表皮层红、肿、热、痛、烧灼感、无水疱3～5日后痊愈，无瘢痕浅Ⅱ度(水疱)真皮浅层水疱较大，剧痛，创底肿胀发红2周左右愈合，无瘢痕，可有色素沉着

深Ⅱ度(水疱)真皮深层水疱较小或无水泡，感觉迟钝；创面浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管3～4周可愈合，有瘢痕Ⅲ度(焦痂)全层皮肤、有时深达皮下组织，肌肉和骨骼无水疱，蜡白或焦黄，皮革状，甚至炭化，感觉消失，或可见树枝状栓塞血管2～4周后，焦痂自然分离，形成肉芽组织★烧伤深度的评估要点

第三十九页，共八十四页。Ⅰ度烧伤第四十页，共八十四页。浅Ⅱ度烧伤，大水疱，疱皮完整疱皮已部分脱落，创基红润第四十一页，共八十四页。深Ⅱ度烧伤，创基红白相间深Ⅱ度烧伤，部分已达Ⅲ度烧伤第四十二页，共八十四页。Ⅲ度烧伤，创面为干痂，凹陷第四十三页，共八十四页。（3）严重程度的判定

1）轻度烧伤：总面积为10％以下的Ⅱ度烧伤。

2）中度烧伤：Ⅱ度烧伤为11％～30％，或Ⅲ度烧伤面积在10％以下。

第四十四页，共八十四页。3）重度烧伤：总面积为31％～50％，

或Ⅲ度面积为11％～20％。或总面积不足30％，但已发生休克、呼吸道损伤、或较严重复合伤。4）特重烧伤：总面积50％以上，或Ⅲ度20％以上，或已有严重并发症。第四十五页，共八十四页。

2．病程分期估计一般将烧伤病程经过分为休克期、感染期、修复期。（1）休克期主要发生在烧伤后48小时内。由于血浆自毛细血管大量渗出，导致低血容量性休克。伤后6～12小时渗出最快，持续36～

48小时。第四十六页，共八十四页。（2）感染期一般有3个高峰。1)早期败血症常发生于烧伤后3～7日内。2)中期败血症：多发生于烧伤后2～3周。

3)晚期败血症：常发生于烧伤1个月后。第四十七页，共八十四页。

烧伤后败血症的主要表现:

体温变化:

体温突然异常(>39℃或<36℃)；

创面特点:创面萎缩、脓液腥臭、肉芽组织昏暗无光泽，伤面炎症反应突然退缩。

全身表现:呼吸困难、脉搏细速、腹胀或出现精神症状；休克征象；以及白细胞增高或下降。

第四十八页，共八十四页。（3）修复期伤后第5～8日开始，直到创面痊愈称为修复期。

3．特殊部位的烧伤（1）呼吸道烧伤：常与头面部烧伤同时发生，易发生窒息或肺部感染。（2）头面颈部烧伤：易发生呼吸困难、休克和脑水肿。第四十九页，共八十四页。

4．心理－社会状态（三）辅助检查

1．实验室检查

2．肾功能检查第五十页，共八十四页。（四）治疗要点及反应1．处理创面正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。

2．防治休克中度以上烧伤病人应及早采用液体疗法。

3．防治感染抗感染是烧伤病程中的重要环节。第五十一页，共八十四页。三、护理诊断及合作性问题1.急性疼痛2.组织完整性受损

3.营养失调：低于机体需要量

4.创伤后综合征

5.潜在并发症低血容量性休克、全身性感染、肢体畸形。第五十二页，共八十四页。

四、护理目标1.病人疼痛缓解；2.未发生感染或感染被及时控制，创面逐渐修复；3.病人营养状况改善，能满足机体代谢需要；4.能正确对待疾病，配合医护计划，情绪渐趋稳定。第五十三页，共八十四页。

★五、护理措施（一）现场救护

1.迅速消除致伤原因。

（1）一般火焰的灭火

1）迅速脱去燃烧的衣服，或就地卧倒，缓慢打滚扑灭火焰，或跳入附近水池、河沟内灭火。

2）保持镇静，忌奔跑。第五十四页，共八十四页。（2）热液烫伤（3）凝固油料燃烧的灭火

1）用湿布或沙土覆盖。

2）灭火时忌用手直接去扑打。

3）如有浓烟，需用湿布掩盖口鼻保护呼吸道。第五十五页，共八十四页。（3）磷烧伤

1）用湿布覆盖创面并浸入水中；

2）大量清水冲洗；

3）清除磷颗粒。

(4)化学烧伤的急救

1）强酸强碱烧及皮肤

2）生石灰烧伤

3）沥青烧及皮肤第五十六页，共八十四页。

2.抢救生命

首先处理危及生命情况

3．预防休克

(1)镇静止痛

（2）口服淡盐水、或静脉补液

4．保护创面要求:水温5～20℃，，需持续0．5～1h，以达到不痛或稍痛为止。（2）口服淡盐水或静脉补液。第五十七页，共八十四页。

5．快速转送转送途中继续①保持输液②给镇静剂③减少颠簸④预防休克6.其他措施口服或注射抗生素，注意合并伤的处理。第五十八页，共八十四页。

(二)静脉补液护理1．轻度烧伤面积20％以下者，可口服烧伤饮料，

2．中度以上烧伤遵医嘱补充血容量第五十九页，共八十四页。（1）补液量估计补液方案是：

★伤后第1个24小时补液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积×体重(kg)×1．5ml+2000ml。

电解质溶液和胶体溶液的比例一般为2：1，

特重度烧伤为1：1

生理日需量用5％的葡萄糖溶液伤后第2个24小时补液量，电解质和胶体补液为第1个24小时的半量，日需量不变第六十页，共八十四页。

(2)液体种类、补液原则与安排①补液种类：电解质溶液→平衡盐溶液，生理盐水。胶体→血浆、全血、血浆代用品。

第六十一页，共八十四页。

②补液安排在首个8小时内输入胶、晶体液总量的1／2其余分别在第2、第3个8小时内输入日需量应在24小时内均匀输入第六十二页，共八十四页。③

补液原则：

一般原则是先晶后胶；先盐后糖；先快后慢；晶、胶交替输入。第六十三页，共八十四页。

(3)补液调节指标①尿量：

一般成人>30ml/小时

老年人、循环、呼吸、颅脑疾病或损伤病人>20ml/小时②其他指标：血压、脉搏、末梢循环精神状、中心静脉压第六十四页，共八十四页。（三）创面护理1．初期清创处理清创术后应注射TAT，使用抗生素。

2．包扎疗法的护理（1）适应证：四肢浅度烧伤、小面积烧伤，采用包扎疗法。（2）优点：便于护理和病人的移动，有利于保护创面。（3）缺点：不利于观察创面，换药时病人比较疼苦，细菌容易生长繁殖。（4）方法第六十五页，共八十四页。包扎疗法的护理（5）注意事项：①注意显露指(趾)末端以观察血液循环②包扎时注意用力均匀，松紧适宜③将患肢置于功能位置。④指（趾）间应用敷料隔开。第六十六页，共八十四页。（6）包扎后的护理观察肢端感觉、运动和血运情况抬高患肢注意保持肢体功能位置保持敷料清洁干燥注意创面是否有感染第六十七页，共八十四页。

3.暴露疗法的护理（1）概念（2）优点：是便于观察创面变化，便于处理创面和外用药物，不利于铜绿假单胞菌生长，节约敷料，也避免换药带来的痛苦。第六十八页，共八十四页。（3）护理要点：①保持床单清洁干燥②促进创面干燥、结痂

③保护创面：经常翻身、可用支架将伤肢悬吊、睡翻身床第六十九页，共八十四页。4.去痂和植皮的护理切痂、削痂、植皮

5.感染创面的护理应用湿敷、浸浴等方法除去脓液，以清洁和引流创面，加强换药第七十页，共八十四页。

6．特殊部位烧伤护理（1）呼吸道烧伤：

①床旁应备急救物品；

②保持呼吸道通畅，

③吸氧

④观察并积极预防肺部感染。

第七十一页，共八十四页。（2）头面颈部烧伤：①多采用暴露疗法；②应安置取半卧位；③观察有无呼吸道烧伤；④做好五官护理；⑤做好口腔护理。第七十二页，共八十四页。（四）防治感染的护理1．密切观察病情变化

2．做好创面护理。3．遵医嘱应用抗生素4．注意做好消毒隔离工作

5.做好降温、维持呼吸道通畅及其他基础护理工作。（五）改善营养第七十三页，共八十四页。（六）心理护理（七）健康指导1.避免使用刺激性大的肥皂和接触过热的水，不能搔抓初愈的皮肤。

2.在已愈合创面涂擦润滑剂，穿纯棉内衣。

3.一年内烧伤部位避免太阳曝晒。

4.应及时指导病人进行正确的功能锻炼。第七十四页，共八十四页。第3节毒蛇咬伤病人的护理

一、疾病概要

毒蛇咬伤是我国南方农村和山区的常见生物性损伤。蛇毒依其对人体作用可分为3类：

①神经毒，

②血液毒

③混合毒，不同毒蛇咬伤后产生不同症状第七十五页，共八十四页。二、护理要点（一）急救护理1．缚扎

2．冲洗3．排毒第七十六页，共八十四页。（二）伤口护理（1）伤口湿敷和外敷中草药（2）局部阻滞疗法（三）全身治疗护理（1）解毒排毒（2）抗蛇毒血清的应用（3）防治感染（4）重症病人治疗第七