内科学教学课件：慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病

Chronicobstructivepulmonarydisease从1990-2015年中国慢阻肺患者数量持续增加。2015年慢阻肺患者男性有6840万女性有3150万。中国慢阻肺患病人数：约1亿2006年我国流调显示慢阻肺患病率为8.2%。1990-2015年不同性别慢阻肺患者数目2015女性男性2013201020052000199519900102030NumberofCOPDpatients（million）慢阻肺患病人数（百万）

中国慢阻肺流行情况北京时间2018-4-10发表于国际权威杂志《柳叶刀》：20岁以上人群患病率8.6％40岁以上人群患病率13.7％男性患病率显著高于女性（11.9%，5.4%）农村患病率显著高于城市（9.6%，7.4%）

COPDChenWang,etal.Lancet2018;391(10131):1706-1717.

2015年慢阻肺居全球死亡原因第4位1.WORLDHEALTHSTATISTICS:2017请替换文字内容，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。请替换文字内容，修改文字内容，也可以直接复制你的内容到此。据WHO统计，四大慢病是威胁人类健康的主要杀手，呼吸系统疾病居第三位；慢阻肺是造成慢性呼吸疾病患者死亡的主要原因。四大慢病种类死亡人数心血管1770万癌症880万呼吸系统390万糖尿病160万2015年全球十大死亡原因慢阻肺缺血性心脏病阿尔兹海默症等痴呆症下呼吸道感染气管、支气管、肺癌糖尿病脑卒中腹泻疾病结核交通事故2./mediacentre/factsheets/fs310/en/

世界慢阻肺流行状况

中国慢阻肺流行情况急性加重导致沉重疾病负担2015年中国COPD超1亿≥40岁人群发病率13.7%10年间上涨了67%第三大慢病2020年COPD将居全球死亡原因的第3位中国COPD死亡人数占全球COPD死亡人数的1/3急性加重相关费用占COPD经济负担的最主要的部分2020年COPD成为世界疾病经济负担的第5位每年发生急性加重0.5-3.5次慢阻肺死亡的重要原因AECOPDWangC,etal.Lancet,2018,Lancet.2018Apr28;391(10131):1706-1717.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治专家组，国际呼吸杂志2017年7月第37卷第14期GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD)(2019REPORT).慢阻肺患者医疗费用主要支出部分，人均住院费用：美国$9,545中国￥11,598教学目标

1.慢性阻塞性肺疾病的概念及其临床主要特征及常见并发症（重点）。

2.慢性阻塞性肺疾病的病理变化（难点）。3.其他（熟悉、了解）。一、定义：

是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，其特征是持续存在的呼吸系统症状和气流受限，通常与显著暴露于有害颗粒或气体引起的气道和（或）肺泡异常有关。慢性支气管炎(chronicbronchitis)：

除外慢性咳嗽的其他已知原因后，病人每年咳嗽、咳痰3个月以上并

连续2年者。肺气肿(emphysema：

肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡

和细

支气管的破坏，而无明显的肺纤维化。持续气流受限：吸入支气管扩张剂后，FEV1(第一秒用力呼气容积/FVC（用力肺活量）＜70％。二、病因：多种因素与机体自身因素长期互相作用的结果。环境因素空气污染吸烟职业性粉尘及化学物质感染机体因素免疫功能紊乱

自主神经功能失调气道高反应性年龄增大气候因素蛋白酶-抗蛋白酶失衡三、COPD的发病机制GOLDExecutiveCommittee．Guidelines：Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(UPDATED2010)肺部炎症宿主因素和放大机制小气道病变肺气肿病变蛋白酶氧化应激抗蛋白酶抗氧化吸烟生物燃料和颗粒物中性粒细胞活化与聚集组织损伤、破坏细胞功能障碍、死亡四、病理

主要表现为：慢性支气管炎及肺气肿慢性支气管炎：支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失；

各级支气管管壁炎症细胞浸润；

杯状细胞和黏液腺肥大增生、分泌旺盛、大量黏液潴留；

炎症向周围组织扩散；

支气管结构重塑、瘢痕形成。肺气肿：肺过度膨胀、弹性减退。

BarnesPJ.ChronicObstructivePulmonaryDisease.NEnglJMed.2000;343(4):269-80.COPD的病理COPD气道受限的病理机制COPD正常肺泡附着牵拉

保持气道张开黏液高分泌（腔道堵塞）肺泡牵拉破坏（肺气肿）粘膜和支气管周围

炎症和纤维化（闭塞性细支气管炎）COPD的病理

根据累及肺小叶部位，阻塞性肺气肿分为：小叶中央型，多见全小叶型混合型三类全小叶型是呼吸性细支气管狭窄，引起所属终末肺组织，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的扩张，其特点是气肿囊腔较小，遍布于肺小叶内。小叶中央型是由于终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症导致管腔狭窄，其远端的二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，其特点是囊状扩张的呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区。慢阻肺患者：慢性炎症导致小气道狭窄病变、肺实质破坏小气道健康人慢阻肺患者细支气管肺泡平滑肌气道壁肺泡附着点保持气道开放(弹性蛋白纤维)黏液肺泡破坏黏液过量细支气管狭窄黏液分泌过多，渗出液黏膜炎症和纤维化肺泡附着点破坏(肺气肿)慢性炎症慢阻肺核心机制是由多种炎性细胞参与的炎症反应小气道狭窄病变和肺实质破坏慢性炎症导致小气道狭窄病变和肺实质破坏的病理生理改变气道腔1.

BarnesPJ,etal.NatRevDisPrimers.

2015;1:15076.五、病理生理

肺组织弹性减退，肺泡扩大，回缩障碍——残气量及残气量占肺总量的百分比增加肺气肿加重，肺泡周围毛细血管受挤压退化，肺泡间血流量减少，生理无效腔气量增大有血流灌注，但肺泡通气不良，使通气血流比例失调肺泡毛细血管丧失，弥散面积减少，导致换气功能障碍通气换气功能障碍引起缺氧和二氧化碳潴留，从而引起低氧血症和高碳酸血症小气道病变和肺实质破坏导致慢阻肺患者气流受限慢阻肺主要病理生理改变：小气道病变和肺实质破坏1慢阻肺患者气流受限，FEV1进行性下降2健康人慢阻肺患者年龄（岁）FEV1（预测值%）1.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofCOPD.Updated2019;2.

BarnesPJ,etal.NatRevDisPrimers.

2015;1:15076.气流受限肺实质破坏肺泡壁破坏弹性回缩力降低气道在呼气时保持开放能力减弱小气道病变

气道纤维化气道腔黏液增多气道阻力增加10025755000253545556575持续气流受限：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC＜70％六、临床表现：症状

慢性咳嗽：通常为首发症状，可终身不愈。晨间明显，夜间阵咳和排痰；后早晚或整日均有咳嗽；少数病例咳嗽不伴咳痰；部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。六、临床表现：症状

咳痰：白色黏液或浆液泡沫性痰，偶有血丝，部分患者在清晨较多；急性加重时痰量增多，常有脓性痰。气短或呼吸困难：标志性症状是使患者焦虑不安的主要原因，早期仅于劳力时出现，后逐渐加重，以致日常活动甚至休息时也感气短。

六、临床表现：症状喘息和胸闷：不是COPD的特异性症状

,部分患者特别是重度患者或急性加重时出现喘息。全身性症状体重下降食欲减退外周肌肉萎缩和功能障碍精神抑郁和(或)焦虑等合并感染时可咳血痰或咯血

六、临床表现：体征早期体征可不明显，随疾病进展，常有以下体征：

1.视诊：桶状胸：胸廓前后径增大，肋间隙增宽，剑突下胸骨下角增宽部分病人呼吸浅快缩唇呼吸辅助呼吸肌动用，甚至胸腹矛盾运动采取前倾坐位低氧血症者发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。六、临床表现：体征2.触诊：

触觉语颤减弱。3.叩诊：

过清音，心浊音界缩小，肺肝界下降4.听诊：

两肺呼吸音减弱，呼气相延长，部分病人可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。

七、实验室和其他检查

肺功能检查（Pulmonaryfunctiontesting）

是持续性气流受限的主要客观指标重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义气流受限程度的判断：

FEV1占预计值的百分比：是中、重度气流受限的良好指标，变异性小，易操作，为COPD肺功能检查的基本项目FEV1/FVC：

是一项敏感指标，可检出轻度气流受限

吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70％，可确定为不能完全可逆的气流受限七、实验室和其他检查

肺功能检查（Pulmonaryfunctiontesting）

肺过度通气的判断：肺总量（TLC）增高功能残气量（FRC）增高残气量（RV）增高肺活量（VC）减低

七、实验室和其他检查

胸部X线检查早期胸片：无明显变化后期胸片：纹理增多、紊乱等非特征性改变

七、实验室和其他检查胸部X线检查主要X线征为肺过度充气：肺容积增大胸腔前后径增长肋骨走向变平肺野透亮度增高横膈位置低平心脏悬垂狭长肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少等有时可见肺大疱形成

七、实验室和其他检查

胸部CT检查

CT检查一般不作为常规检查，但在鉴别诊断时有益。高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。

七、实验室和其他检查

胸部CT检查

七、实验室和其他检查

实验室检查血气分析：确定低氧血症、高碳酸血症、酸碱失衡。血常规、CRP等。痰培养、血培养等。

八、COPD的诊断

排除其他已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病（支气管扩张症、肺结核纤维化病变、严重的间质性肺疾病、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎）

GOLD慢阻肺的诊断症状呼吸困难进行性加重,常活动时加重,

持续存在慢性咳嗽：间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危险因素吸烟和被动吸烟空气污染吸水烟、室内生物燃料职业粉尘和化学物质慢阻肺家族史肺功能检查吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70©2019GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关稳定期病情严重程度地评估：肺功能评估分级特征GOLDI级（轻度）FEV1/FVC70%，FEV1≥80%预计值GOLD2级（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值GOLD3级（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值GOLD4级（极重度）FEV1/FVC70%，FEV130%预计值

mMRC问卷症状评估急性加重风险评估：九、鉴别诊断

1.哮喘：多为儿童、青少年起病，常伴过敏史、鼻炎、湿疹等，部分有哮喘家族史。大多数哮喘的气流受限有显著可逆性，合理使用糖皮质激素常可以有效控制病情，是其与慢阻肺鉴别的一个重要特征。

2.其他引起慢性咳嗽、咳痰的疾病：支气管扩张、肺结核、肺癌、特发性肺纤维化、弥漫性泛细支气管炎。3.其他引起劳力性气促的疾病：冠心病、高血压性心脏病、心瓣膜病等4.其他原因导致的呼吸气腔扩大:代偿性肺气肿、老年性肺气肿COPD十、COPD的并发症慢性呼吸衰竭慢性肺源性心脏病自发性气胸十、COPD的并发症自发性气胸突然加重的呼吸困难、发绀患侧胸廓膨隆患侧胸部叩诊鼓音听诊呼吸音减弱或消失胸片十、COPD的并发症低氧血症高碳酸血症缺氧和二氧化碳潴留的临床表现慢性呼吸衰竭十、COPD的并发症缺氧、肺血管床减少肺动脉收缩、血管重塑肺动脉高压、右心室肥厚扩大右心功能不全的临床表现慢性肺源性心脏病十一、治疗（一）稳定期的治疗

1、教育与管理：

劝导戒烟有条件者可以使用使用辅助药物

吸烟对慢阻肺的影响WangC,Xuetal.TheLancet,2018吸烟时间越长、吸烟量越大，慢阻肺患病风险越高十一、治疗（一）稳定期的治疗

1、教育与管理：

脱离污染环境

中国的一项横断面分析显示：

PM2.5/10浓度升高与慢阻肺患病率显著增加相关一项在我国广东省进行的多中心、横断面研究，随机抽取参与人群中≥20岁的居民，对所有符合条件的参与者进行标准化问卷调查和肺功能测定，共5993例（84.4%）患者纳入最后分析。研究期间抽样记录空气质量PM。评估PM与成人肺功能、慢阻肺患病率的关系，慢阻肺定义为支气管舒张剂后FEV1/FVC<70%。回归分析全年每天平均PM浓度与慢阻肺的相关性GOLD2018新数据：中国的一项横断面分析显示，环境中的颗粒物水平(PM2.5/10)与慢阻肺患病率有关1,21GOLD2018.2LiuS,etal.Thorax2017;72(9):788-95.2、支气管舒张剂支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂：名称单剂用量间隔时间日最大剂量或次数沙丁胺醇100ug（1喷）1-2喷4-5小时8-12喷沙美特罗160ug/320ug（1喷）2/1喷12小时2次茚达特罗1喷24小时1次主要的支气管舒张剂有抗胆碱药：茶碱类：如茶碱缓释片/控释片（0.2，Q12h）、氨茶碱(0.1,tid)名称单剂用量间隔时间使用次数异丙托溴铵20ug（1喷）2-4喷6-8小时3-4次噻托溴铵吸入剂18ug（1喷）1吸24小时1次噻托溴铵喷雾剂5ug（1喷）1喷24小时1次3、糖皮质激素COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势ICS+LABA用于C组、D组患者，可增加运动耐量、减少急性加重频率、提高生活质量。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用效果好对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗基于慢阻肺发病机制及病理生理改变的三联药物治疗慢性阻塞性肺疾病气道炎症慢阻肺主要发病机制气流受限慢阻肺主要病理生理学改变ICS抗炎LAMA阻断M受体，抑制气道收缩4LABA与β2受体结合，舒张气道平滑肌

发挥协同扩张支气管作用4、其他

祛痰药：氨溴索、N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦。磷酸二酯酶-4抑制剂：罗氟司特。大环内酯类药物：红霉素或阿奇霉素，应用一年以上。5.长期家庭氧疗指征：a.PaO255mmHg或SaO288%，有或无高碳酸血症；b.PaO255~60mmHg或SaO2<89%，并有肺动脉高压、右心衰竭或红细胞增多症。要求鼻导管吸氧，1-2升/分，时间大于15h/d。6、肺康复治疗肺康复治疗是对慢性呼吸系统疾病患者的个体化综合康复计划减轻临床症状减少患者住院次数改善患者的活动能力和社会适应能力提高生活质量肺康复治疗常用干预方法

耐力训练（步行、运动平板、踏车）阻力/力量训练上肢训练下肢训练呼吸肌训练神经肌肉电刺激身体柔韧性锻炼呼吸方法训练无创通气、长期家庭氧疗运动训练：

是肺康复的基石，是临床医疗的延续，是近20年迅速发展起来的一个全新的领域。

1、任何疾病阶段的患者均可从康复训练中获益。2、有效的康复项目至少维持6周，持续时间越久效果越佳，这种获益在康复项目结束会逐渐减退。3、对于慢性呼吸道疾病的患者，运动训练的原则与健康人，甚至运动员没有区别。运动训练

上肢锻炼下肢锻炼呼吸肌锻炼腹式呼吸和缩唇呼吸阻力呼吸训练：吹气球（哨子）营养支持能量需求增加10%例如：轻活动量的老年稳定期COPD患者，每日热量供应应为2300-2500kcal左右营养素分配：减少二氧化碳产生或潴留保证蛋白质，增加脂肪，降低碳水化合物蛋白质:脂肪:碳水化合物=20%:20%-30%:50-60%

食物种类的优化选择良好的饮食习惯心理干预早期发现心理问题情感状态评估：抑郁量表教育COPD是可防可治的疾病心理健康社交活动家庭支持患者俱乐部抑郁患者专科帮助慢阻肺急性加重期：炎症加剧，气道阻力增加触发因素病毒细菌空气污染慢阻肺气道情况初始状态炎症加剧(氧化应激、支气管狭窄加重、水肿和黏液增多)身心影响生理变化气道阻力气道阻塞累及系统肌肉骨骼呼吸中枢心脏心理及行为变化行为认知社会心理1.BarnesPJ,etal.NatRevDisPrimers.

2015;1:15076.（二）急性加重期治疗

确定急性加重的原因支气管扩张剂吸氧抗生素糖皮质激素机械通气其他：水电解质平衡、营养、排痰、处理合并症及并发症。（三）外科治疗

肺大疱切除术

肺减容术

移植术十二、预防

戒烟；控制环境污染；积极防治婴幼儿及儿童期呼吸系统感染；疫苗；锻炼；肺功能检测。十二、预防

戒烟；控制环境污染；