内科学教学课件：肝性脑病(HEPATIC ENCEPHALOPATHY,HE)

肝性脑病(HEPATICENCEPHALOPATHY,HE)一、定义过去称肝昏迷，是严重肝病或门-体分流引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其主要临床表现是轻者：仅有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常。无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验和（或）电生理监测才能做出诊断的肝性脑病，过去称为亚临床或隐性肝性脑病（subclinicalorlatentHE），目前主张称为轻微肝性脑病（minimalHE）。TIPS一、病因和发病机制各种肝硬化:主要肝炎后肝硬化最多见部分可由改善门静脉高压的门体分流术引起急性或爆发性肝功能衰竭重症肝炎（病毒性、中毒性、药物性）原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染总之各种肝病的终末期.病因一、病因和发病机制1.上消化道出血2.高蛋白饮食3.大量排钾利尿和放腹水4.催眠镇静药和麻醉药5.便秘6.感染7.其他尿毒症、外科手术和低血糖等因素。原理：诱因一、病因和发病机制迄今尚未完全明确。病理生理基础：是由于肝细胞功能衰竭和门-腔静脉之间有手术造成或自然形成的侧支循环，使来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和清除，便经侧支进入体循环→透过血脑屏障→脑部→大脑功能紊乱。肝性脑病发病机制的学说主要有：氨中毒学说假性神经递质GABA/BZ复合体学说色氨酸锰的毒性发病机制氨的形成谷氨酰胺酶谷氨酰胺氨肌肉运动氨肠菌尿素酶尿素氨肠菌氨基酸氧化酶蛋白氨血氨的主要来源氨中毒学说此学说研究最多，最确实有据。氨代谢紊乱引起氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制。血氨主要来自肠道、肾、骨骼肌及心肌产生的氨。胃肠道是氨进入身体的主要门户氨的形成

NH3

NH4+OH-H+毒性小不能透过血脑屏障毒性大能透过血脑屏障NH4+PH=6

NH3入血入肠氨的代谢合成尿素，经肾脏排泄合成氨基酸肺部呼出氨的代谢合成尿素在肝、脑、肾等组织消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺血氨增高的原因主要是氨的生成↑↑和代谢清除↓↓所致。血氨生成↑↑内源性外源性肾前性和肾性氮质血症时：血中大量的尿素弥散至肠腔转变为氨，再进入血液。肝衰竭时，门体分流存在时，肠道的氨未经肝解毒而直接进入体循环，使血氨升高。氨对中枢神经系统的毒性作用1、干扰脑的能量代谢，引起ATP↓→脑细胞能量供应不足→不能维持正常功能。2、氨在大脑的去毒过程中，需消耗大量的辅酶、ATP、谷氨酸等，并产生大量的谷氨酰胺(有机渗透物质，导致脑水肿)。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少使大脑抑制增加。3、氨是一种具有神经毒性的化合物，可致中枢神经系统直接损害。假性神经递质兴奋性神经递质抑制性神经递质多巴胺/去甲/谷氨酸/乙酰胆碱/门冬氨酸5-HT/γ-氨基丁酸肠菌脱羧酶酪氨酸酪胺脑β-羟化酶β-羟酪胺（鱆胺）苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺单胺氧化酶清除正常时，兴奋性递质与抑制性递质保持生理平衡。肝衰竭时，芳香族氨基酸，在肝脏清除障碍而进入脑组织，形成假性神经递质。导致神经传导发生障碍，出现意识障碍或昏迷。（肠内）（肝内）GABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质GABA浓度增高，血脑脊液屏障通透性也高大脑突触后神经元的GABA受体增多（GABA／BZ）复合体○GABA/BZ复合体学说○色氨酸正常情况下色氨酸与清蛋白结合不易进入血脑屏障，肝病时清蛋白合成降低，加之血浆中其他物质对清蛋白的竞争性结合，造成游离的色氨酸增多。游离的色氨酸可通过血脑屏障，在大脑中代谢生成5-羟色胺及5-羟吲哚乙酸，二者都是抑制性神经递质，参与肝性脑病的发生。○锰的毒性锰具有神经毒性，正常时由肝胆道分泌至肠道然后排出体外，肝病时锰不能正常排出并进入体循环，并在大脑中积聚产生毒性。

○临床表现因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而不一致。急性肝性脑病常见于暴发性肝炎所致的急性肝衰竭，病人往往无明显诱因便在起病数周内即进入昏迷直至死亡。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，常见于肝硬化和（或）门体分流术后的病人，由于大量门体侧枝循环和慢性肝衰竭所致，病人以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有明显诱因，如大量蛋白饮食、上消化道出血、感染等。一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为5期。性格行为轻微改变(前驱期)

精神错乱行为异常（昏迷前期）

昏睡（昏睡期）

昏迷（昏迷期）

○临床表现

一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病由轻到重分为5期。0期（潜伏期）轻微肝性脑病

心理/智力测试（+），余（-）一期（前驱期）

轻度的性格改变和精神异常扑翼（击）样震颤

病理反射多阴性脑电图多正常二期（昏迷前期）以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主要表现定向力和理解力减退睡眠障碍肌张力增高，腱反射亢进巴彬斯基征阳性脑电图有特征性改变

三期（昏睡期）昏睡和精神错乱四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒

脑电图明显异常

肝性脑病临床分期的主要表现分期主要表现肝震颤肌张力脑电图一期轻度性格改变++多正常精神失常二期意识错乱睡眠错乱行为失常++特征性三期昏睡精神错乱++异常四期昏迷-降低明显异常以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，其程度可因病情发展或治疗好转而变化。少数慢性肝性脑病病人还可因中枢神经系统不同部位有器质性损害而出现暂时性或永久性智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫。

轻微肝性脑病的人，由于没有临床表现而被视为健康人，但在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危险。肝功能损害严重的病人有明显黄疸、出血倾向和肝臭，并易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等。○实验室检查血氨肝功能脑电图智能测验影像学检查典型表现一、血氨动脉血氨稳定可靠。

慢性型者血氨↑。

急性型者血氨多正常。二、脑电图

0和1期价值小，有诊断及预后价值。三、诱发电位：轻微肝昏迷诊断和研究。视觉诱发电位（VEP）听觉诱发电位（AEP）躯体感觉诱发电位（SEP）：四、心理智能测验:对亚临床肝脑最有用。常用：数字连接试验和符号数字试验。

肝性脑病

神经心理测试(数字连接试验A和B)○诊断要点诊断依据为：1、严重肝病和（或）广泛门体静脉侧枝循环；2、精神紊乱、昏睡或昏迷；3、诱因；4、明显肝功能损害或血氨增高；5、扑翼样震颤和典型的脑电图改变。○鉴别诊断1、低血糖昏迷:糖尿病史、表现、血糖测定2、脑血管意外：既往史、神经系统定位体征、CT/MR3、脑部感染：感染表现、脑膜刺激征、脑电图、腰穿、CT/MR4、药物、毒物过量：服药、吸毒史5、精神病：病史、家族史6、酒精中毒、酒精戒断综合症○治疗要点

尚无特效疗法，常采用综合治疗措施。1.上消化道出血2.高蛋白饮食3.大量排钾利尿和放腹水4.催眠镇静药和麻醉药5.便秘6.感染7.其他尿毒症、外科手术和低血糖等因素。1、治疗原发肝病，去除诱因○治疗要点

饮食开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40-60g/d，以植物蛋白最好。

灌肠或导泻生理盐水或弱酸性溶液灌肠

33%硫酸镁30-60ml导泻

乳果糖灌肠：首选抑制肠道细菌生长新霉素、甲硝唑、利福昔明

2、减少肠内毒物的生成和吸收修饰肠道菌群，促进产乳酸杆菌的生长，抑制产尿素酶的细菌的生长导泻降低结肠腔内pH,促进NH3

转化为不能吸收的NH4○治疗要点

降氨药物①谷氨酸钾：（每支6.3g/20ml含钾34mmol／L）

谷氨酸钠：（每支5.75g/20ml含钠34mmol／L）②精氨酸：促进尿素合成，适用于PH偏碱者。GABA/BZ复合体拮抗剂

荷包牡丹碱（bicuculline）GABA受体的拮抗剂 氟马西尼（flumazerlil）弱安定类受体拮抗剂。减少或拮抗假神经递质

纠正氨基酸代谢的不平衡抑制大脑中假神经递质的形成。人工肝

是指借助体外机械、化学或生物性装置,暂时替代或部分替代肝脏功能,从而协助治疗肝功能不全,肝功能衰竭或相关疾病的方法。由于人工肝以体外支持和功能替代为主,故又称人工肝支持系统(ALSS)。

2、促进有毒物质的代谢清除○治疗要点

纠正水、电解质、酸碱失衡