流行病学课件：流行病学与循证医学

流行病学与循证医学2016.05.10预防

当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候

按“谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候

当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候

不知你是否产生过这样的问题：

医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗?医疗防治知识中的谬误放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥β胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重的错误？一个极少被人关注的重要问题

医学实践知识的主要范围

谁第一次把这些知识放到教科书里的？

依据什么标准选择记载了这些知识？

这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？

如果改变了，怎么才能快速地接受到新知识？

哈佛大学医学院院长SydneyBurwell教授曾对学生说过这样一段话：

在十年内，你们现在学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是我们不知道哪一半是错的。

1989年一项震惊整个医学界的研究

Of226maneuversinobstetrics&childbirth

(在产科使用的226种方法中,临床试验或系统综述证明):20%werebeneficial

(有效:疗效大于副作用)30%wereharmfulorofdoubtfulvalue(有害或疗效可疑)50%hadnoRCTevidenceavailable

(缺乏随机试验证据)

IainChalmersetal. EffectiveCareinPregnancyandChildbirth. Oxford:OxfordUniversityPress,1989无效干预措施典型实例

从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。

延误有效干预措施使用的典型实例表1链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年

时间RCT数

病人数

无效的概率

教科书70年代

6

2540<1﹪

无推荐/试用80年代中

12

6125<1‰

无推荐/试用80年代末

15

21059<1/10000

偶有推荐90年代

19

48154<1/100000

仍有无推荐这些研究的重要启示

实践经验和理性推理是不完全可靠的

医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床

评估

有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学

实践中无效的干预措施，并防止新的无效措

施引入医学实践

所有医学实践的决策都应基于严格的研究证

据之上

“Scienceincreasesourpowerinproportionasitlowersourpride.”

当科学刺痛我们自尊的时候，也赋予了我们更大的力量。

Bernard从流行病学到循证医学循证医学循证宏观医疗决策实施循证医学的困难和出路循证医学时代流行病学的地位和作用循证医学给医学带来的机会与挑战内容提要早期的流行病学---产生和发展的背景传染病慢性病发生、流行和控制通过研究疾病的分布探索病因，属观察性研究所关注的病因是人体的外部环境结论来自群体研究方法为群体的手段干预研究是最完美的研究手段早期的流行病学---特征局限于病因探讨的观察性研究认为公共卫生干预措施和临床干预措施的研究方法不同群体个体流行病学临床医学早期的流行病学---局限性流行病学重新崛起---现代流行病学的开端主要标志:从研究传染性疾病转向非传染性疾病时间:二十世纪中叶重大事件1948年链酶素治疗肺结核的随机对照试验(发表)1950年吸烟和肺癌的病例对照研究(发表)早年的前瞻性研究1948年美国弗明汉研究(启动)1951年英国医生前瞻性研究(启动)重新崛起---现代流行病学的开山鼻祖Thefirstrandomizedcontrolledtrial

设计了第一个随机对照临床试验Thecase-controlstudyofsmokingandlungcancer

设计了早期最有影响的病例对照研究TheBritishDoctorStudy

设计了早期最有影响的前瞻性研究Criteriaforcausalinference

提出了病因推断的九个标准AustinB.Hill爵士时间:二十世纪六十到七十年代重大事件吸烟与肺癌、心血管病危险因素方法学不断完善学科开始分支临床流行病学异军突起1988年慢性病杂志更名重新崛起---方法学不断完善,学科开始分支重新崛起---黄金时代二十世纪八十年重要著作

JamesSchlesselman:Case-ControlStudies1982 OlliMiettinen:TheoreticalEpidemiology1985

KennethRothman:ModernEpidemiology1986 Breslow&Day:StatisticalMethodsinCancerResearch1987

重新崛起---ROTHMAN与现代流行病学Studyofdistributionsstudyofcausesofdisease 完成了从分布研究到寻求病因的过渡Inhumansandobservational:case-control&cohortstudies 在人群中的观察性研究:病例对照研究与队列研究Confounding:Achilies’hillofepidemiology 混杂:观察性流行病学的致命缺陷Restrictionandmatching限制和配对Standardization标化Stratifiedanalysis分层分析Adjustmentbyregression回归分析重新崛起---现代流行病学的三大支柱吸烟和肺癌关系的病例对照研究20世纪的前瞻性研究1948年链霉素治疗肺结核的随机对照临床试验研究现代流行病学病例对照队列研究RCT临床流行病学异军突起随机对照临床试验随机化分组

消除混杂总结随机对照试验的研究结果临床流行病学以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。研究方法主要研究领域随机对照试验干预、筛检、诊断和管理革新的效果、副作用前瞻性研究病因、副作用、疾病预后、诊断、疾病的机理病例对照研究病因、副作用、诊断现况调查卫生服务需求、诊断系统综述各种研究结果的总结和整理临床流行病学研究方法临床流行病学---随机对照试验随机分组以最美丽最简单的方式解决了混杂的问题安慰剂和盲法协助控制选择偏倚和信息偏倚是在人群中建立因果关系最可靠的方式,因而成了评估医学干预效果的金标准Thusfar,medicinewasdrawingveryclosetotheoneofgreatesteventsinitshistory.至此，医学进入了一场巨大变革的前夜。1992年循证医学的诞生

美国医学会杂志(JAMA)1992刊登了加拿大McMaster大学循证医学工作组一篇题名为“循证医学:医学实践教学的新模式”(Evidence-BasedMedicine–ANewApproachtoTeachingthePracticeofMedicine)的文章，循证医学第一次在医学文献中亮相。 “一种新的医学实践模式正在兴起……”

(Source:JAMA1992;268:420-5)循证医学的概念及范畴循证医学---先驱Activistinclinicalepidemiology

加拿大流行病学活动家ThepioneerinEBM

循证医

学的先驱ThefirstbookonEBM

第一本循证医学专著ChairmanofOxfordCentreforEBM

牛津大学循证医学中心首任主任DavidSackettEBM---产生的背景信息与网络的迅猛发展人类疾病谱发生变化临床科研方法学兴起Meta分析引入临床研究临床经济学的发展对医疗实践新的要求制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑临床证据的出现过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（AcuteMyocardialInfarction）病人室性心律失常的发生率。1987~1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。临床证据---心肌梗死后心律失常是否应常规

应用I类抗心律失常药阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（SecondInternationalStudyofInfarctSurvival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林(162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70％-80％，AMI临床治疗水平无疑大大提高。

临床证据---阿司匹林对急性心肌梗死的疗效对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30％，并使总病死率下降13％，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。临床证据---胺碘酮对恶性心律失常的预防作用HOT,HypertensionOptimalTreatment该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。HOT的试验设计较以往的临床试验设计更严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。临床证据---高血压最佳治疗方案（HOT-随机试验)HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。临床证据曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：欧洲颈动脉手术试验，有80个中心，1150例患者参加；北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。临床证据---颈总动脉内膜切除术是否能降低

缺血性脑卒中的发生率药理实验证明，β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。多中心临床试验肯定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。临床证据---β受体阻滞剂与充血性心力衰竭有意识地、明确地、审慎地利用当前的最佳证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见。EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能获得最佳外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。循证医学的概念过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据。早期循证医学的概念---

循证医学实践的步骤

提出和确定临床实践中的问题

检索有关医学文献收集现有的最好的证据

严格评价文献，尤其时研究方法学的质量

评估研究结果的大小与可信度

评估研究结果的外推性

综合证据、资源和价值取向，应用最佳证据，指导临床决策7.评估效果和效率，不断改进四个方面的能力：发现和提出问题检索和收集证据评估证据的质量制定临床决策循证宏观医疗卫生决策新的教学模式（个体医生检索能力培训）循证临床实践（个体病人管理）循证医学实践（个人病人管理＋群体政策决策）循证医学（循证实践及其支持体系）循证医学内涵和外延的演变循证宏观医疗卫生决策---必要性正确的证据巨大的经济效益正确的宏观决策循证宏观医疗卫生决策---概念遵循现有最好的证据制定关于一组病人、一个医院、一个社区或一个国家的医疗卫生服务管理、公共卫生措施和宏观医疗卫生政策的决策模式。如果说以最低的成本、最高的工作效率和最优的质量，提供有效有用的服务项目，是21世纪医疗卫生管理的最高原则，事实循证决策则是实现这个目标必不可缺的手段。广义的循证医学：遵循科学证据实施医学决策，包括：针对个体病人的循证临床实践针对群体的循证宏观决策二者相辅相成，相得益彰，共同提高医疗卫生服务整体质量和效益。广义的循证医学循证宏观医疗卫生决策---启示和挑战临床医生和宏观决策人员必须不断学习科学研究模式发生改变对知识管理提出了新的要求医疗卫生的组织系统不但应具备促进证据生产、传播和利用的机制，还应具有激励与监督证据使用的机制循证医学所指的证据 循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是（临床）流行病学。医学干预效果证据的分级RCT系统综述随机对照研究有对照的研究无对照的研究基础医学研究（不直接相关）个人经验最高质量最低质量循证医学的特征：区分和对待不同来源的证据EBM证据的分级级别I：研究结论来自对所有设计良好的RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验。级别Ⅱ：研究结论至少来自一个设计良好的RCT。级别Ⅲ：研究结论来自设计良好的准临床试验，如非随机的、单组对照的、前后队列、时间序列或配对病例对照系列。级别Ⅳ：结论来自设计良好的非临床试验，如比较和相关描述及病例研究。级别Ⅴ：病例报告和临床总结及专家意见。原始证据整合证据证据概要临床指南证据的产生、总结、加工、整合和利用进行原始研究，产生原始数据用系统综述的方法总结原始数据对原始研究和系统综述概括和评述将研究证据按临床问题归纳和储存根据证据、资源和价值取向制定指南证据提供模式演进的5S系统证据系统(system)综合证据(Summary)证据概要(Synopsis)系统综述(systematic

review)原始研究(studies)Map

of

MedicineClinical

EvidenceEBM

ReviewsCochrane

LibraryMedline循证决策的三要素Evidence*

研究证据Resources可用资源Values

价值取向循证决策Decision-making*

Notethatclinicaleffectivenessisanabstractutility.

ArchieCochrane(1909-88),thepioneerinhealthservicesresearchwhosevisionsareattheheartoftheCochraneCollaboration系统综述（systematicreview)综合分析（Metaanalysis）临床实践根据工作实践情况提出要弄清的问题系统地检索相关医学文献数据库(Medline,CochraneDataBase等)用EBM方法学的原则评价证据缺乏可靠的证据有可靠的证据立题并开展自己的切实可行的临床研究即便是小样本也有意义，至少可为系统评价提供资料（要有严格的方法学保证）论文投稿编辑部审稿Cochrane中心直接利用EBM---与临床实践的关系实施循证医学的困难及出路海量信息研究结果的评价研究结果的总结临床医生需要更快、更可靠的文献检索、利用的方法。困难---收集、总结、传播和正确利用证据EBM的发展---国外1992年《JournalofAmericanMedicalAssociation》

发表了EBM工作组对EBM的全面阐述。1995年以后国际上其它著名的医学期刊，如《BritishMedicalJournal》《TheNewEng1andJournalofMedicine》《TheLancet》《AnnalsofInternalMedicine》纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。20世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的“Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。1993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。目前全世界已成立了15个Cochrane中心。《BritishMedicalJournal》编辑部在2000年初出版了《BestC1inicalEvidence》(《最佳临床证据》)。这本书主要介绍当前根据临床试验或系统评价所取得的最新的临床证据，每半年更新一次。美国医学会和《BritishMedicalJournal》联合创办了《Evidence—basedMedicine》杂志，这是EBM发展的又一里程碑。目前，国外越来越多的临床决策开始从基于专家意见，转向基于临床证据。

在英国、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。EBM与医学各个领域相结合，产生了循证医疗(Evidence-basedhealthcare)、循证诊断(Evidence-baseddiagnosis)、循证决策(Evidence-baseddecision-making)、循证医疗卫生服务购买(Evidence-basedpurchashing)等分支领域。EBM与临床各专业结合，产生了循证外科(Evidence-basedsurgery)、循证内科(Evidence-basedinternal)、循证妇产科(Evidence-basedGynecoogy&obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-basedpediatrics)、循证护理(Evidence-basednursing)等分支学科。近几年来，开始大力宣扬EBM思想,有关EBM的论文开始出现在中文医学期刊1998年-2001年4月澳大利亚Cochrane中心受世界Cochrane协作网的委托在中国举办了四期培训班。中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。EBM的发展---国内目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研等方面的应用还非常薄弱。2000年初以来，国内众多医学杂志，包括中华医学系列杂志，开始大力宣传EBM思想，并结合临床各科的临床实践，纷纷以述评的方式在杂志上发表专家论文，引导临床医生接受EBM思想。但就目前国内的总体现状来看，EBM还是一个新领域，特别是在如何提供证据、产生证据方面，所开