临床检验学：诊断与筛检

疾病筛检筛检定义筛检分类筛检原则

诊断试验诊断指标和诊断标准诊断试验的评价提高诊断质量的方法主要内容讲授难点诊断试验评价指标之间的变化关系灵敏度、特异度、患病率与预测值的关系

疾病自然史与筛检、诊断示意图易感期

临床前期

临床期

残疾、死亡

开始暴露出现症状疾病发生诊断治疗康复第一节疾病筛检与诊断一、筛检的定义筛检(Screening)

是通过快速的试验、检查、或其他方法，在健康人群中将那些可能有病但表面健康的人，同那些可能无病的人鉴别开来。筛检不是诊断试验，仅是一个初步检查，对筛检试验阳性和可疑阳性的人，必须进一步确诊检查，确诊后进行治疗。（1951年美国慢性病委员会）

全面撒网重点捕捞筛而查之方知庐山真面目图7－2疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期

疾病发生诊断治疗

如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后易感期临床前期临床期残疾、死亡

康复图7－3疾病自然史与筛检示意图开始暴露出现症状临床前可检查期

疾病发生诊断治疗筛检康复残疾、死亡

易感期临床前期临床期图7-4筛检试验流程图

应用早期发现可疑病人的一种措施筛检出的可疑病人作进一步的诊断和治疗用于发现某些疾病的高危个体，减缓发病三、筛检的目的达到一级预防检出某种疾病的高危人群

传统的筛检--从疾病的形成阶段入手，以早期发现病人为目的

目前的筛检--强调筛检从健康阶段入手，检出某病的高危人群，实施相应的干预，减缓或阻止疾病的发生和发展，降低疾病发病率，以预防疾病发生，促进群体健康达到二级预防疾病的早期发现、早期诊断和早期治疗

属疾病二级预防的内容了解疾病的自然史，开展流行病学监测二、诊断试验的定义诊断试验（diagnostictest)应用各种实验、医疗仪器等手段对病人进行检查，以确定或排除疾病的试验方法。筛检Screening诊断Diagnosis治疗Therapy真正无病可能有病真正有病四、筛检试验与诊断试验的分别三、筛检试验与诊断试验的区别筛检试验诊断试验对象不同健康人或无症状的病人病人或筛检阳性者目的不同把病人及可疑病人与无病者区分开来

病人与可疑有病但实际无病的人区分开来

要求不同快速、简便、高灵敏度科学性、准确性费用不同简单、廉价

一般花费较贵

处理不同阳性者须进一步作诊断试验以便确诊

结果阳性者要随之以治疗

四、实施筛检试验的原则该地区当前的重大公共卫生问题确诊后有可行的治疗方法应有可识别的早期症状和体征自然史比较清楚快速、经济、有效的特点技术易为群众接受进一步的诊断方法治疗标准应有统一规定

必须考虑成本与效益问题应定期进行第二节诊断试验的评价

将待评诊断试验与诊断目标疾病的标准方法，即“金标准”（goldstandard），进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。

（一）诊断试验的评价方法

1.确定“金标准”

“金标准”是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称为标准诊断。通常包括：活检、手术发现、微生物培养、尸检、特殊检查和影像诊断，以及长期随访的结果。2、评价方法

诊断试验的评价就是将待评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法——即“金标准”(goldstandard)——进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值“金标准”指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断3.评价程序病例组：不同类型、病情、阶段的病人对照组：包括容易混淆的疾病诊断试验评价

金标准

诊断试验

患者非患者合计

阳性真阳性A假阳性

BR1阴性假阴性C真阴性

DR2合计C1C2N

4.整理评价结果

（二）诊断试验评价的指标真实性（validity）可靠性（reliability）实用性（practicability）二、评价的指标真实性(validity,效度)

指测量值与实际值相符合的程度，故又称准确性(accuracy)灵敏度(sensitivity)与假阴性率(falsenegativerate)特异度(specificity)与假阳性率(falsepositiverate)正确指数（Youden’sindex）灵敏度

即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比反映筛检试验发现病人的能力特异度即实际无病按该诊断标准被正确地判为无病的百分比反映筛检试验确定非病人的能力假阳性率又称误诊率或第Ⅰ类错误即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比反映的是筛检试验误诊病人的情况假阴性率又称漏诊率或第Ⅱ类错误指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比反映的是筛检试验漏诊病人的情况

正确指数也称约登指数是灵敏度与特异度之和减去1

表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力范围在0～1之间指数越大，其真实性越高正确指数=(灵敏度+特异度)–1=1–(假阴性+假阳性)

CutoffpointBlueline:100%TP（灵）,lowestTN（特）

Redline:betterforbothBrownline:100%TN,lowestTPTNFNFPTP糖尿病血糖试验不同血糖水平的灵敏度和特异度分布餐后2小时血糖mg/100ml）灵敏度（％）特异度（％）7098.68.88097.125.59094.347.610088.669.811085.784.112071.492.513064.396.914057.199.415050.099.616047.199.817042.9100.018038.6100.019034.3100.020027.1100.0

选择诊断试验阳性界限时，可参考：1.疾病预后的严重性和现有治疗措施，临界点左移2.若假阳性进一步诊断费用太贵，阳性界限提高3.若假阳性和假阴性同等重要，可定在曲线交界处4.预后不严重，且治疗方法不理想，临界点右移受试者工作特性曲线(receiveroperatorcharacteristiccurve,ROC)

是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系。ROC曲线常用来决定最佳临界点，通常最接近左上角那一点，可定为最佳临界点。

ROC曲线也可用来比较两种和两种以上诊断试验的诊断价值，从而帮助临床医师作出最佳选择。（3）正确指数

也称约登指数（Youden’sindex）,是灵敏度和特异度之和减去1。正确指数＝（灵敏度十特异度）－1

＝l－（假阳性率十假阴性率）

（4）符合率

（agreement/consistencyrate）

又称一致率，是诊断试验判定的结果与标准诊断的结果相同的数占总受检人数的比例。

预测值(predictivevalue)

反映应用诊断结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标阳性预测值(positivepredictivevalue,PPV)阴性预测值(negativepredictivevalue,NPV)

PPV

指试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例

NPV

指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性

预测值与受检人群目标疾病患病率的关系

阳性预测值、阴性预测值与患病率、灵敏度和特异度的关系，根据Bayes定理可用以下公式灵敏度、特异度与预测值的关系

灵敏度（%）特异度（%）阳性预测值（%）阴性预测值（%）99688498938893886797988542999949

当患病率一定时，随着灵敏度上升，特异度降低，阳性预测值下降，阴性预测值上升。注：患病率=64%诊断试验的灵敏度越高，阴性预测值越高；诊断试验的特异度越高，阳性预测值越高；预测值还与受检人群目标疾病患病率（P）的高低密切相关。

预测值影响因素：

患病率与预测值的关系（灵敏度和特异度均为95%）患病率（%）9995908070605040302010510.50.1阳性预测值（%）99.999.799.49998979593898368501692阴性预测值（%）1650688389939597989999.499.9799.999.999.9患病率高，阳性预测值高，阴性预测值低；患病率逐渐降低，阳性预测值逐渐减小，而阴性预测值逐渐上升。患病率在50%时，阳性预测值与阴性预测值都较好。

人群某病患病状况与诊断结果的关系

诊断试验

患病状况

合计患者非患者阳性16580245阴性45730775合计2108101020灵敏度=78.6%特异度=90.1%正确指数=68.7%符合率=87.7%阳性预测值=67.35%阴性预测值=94.15%假阴性率=21.4%假阳性率=9.9%

2.可靠性(reliability)

又称信度，指某一诊断方法在相同条件下重复测量同一受试者时，所或结果的一致性。

影响结果一致性的因素：

◈受试对象生物学变异

◈观察者

◈实验室条件

评价可靠性的指标：1.变异系数（CV）：标准差/均数×100%2.符合率3.一致性分析

Kappa值乙医生甲医生合计结核正常结核46（32.48）1056正常1232（18.48）44合计5842100P0=(46+42)/100=0.78（观察一致率）Pc=(32.48+18.48)/100=0.51（期望一致率或机遇一致率）Kappavalue=(P0-Pc)/(1-Pc)=0.55P0-Pc（实际一致率）

1-Pc（非机遇一致率）Kapparange:(-1,+1).IfKappaequalto+1,therearecompleteagreementbetweentwocriteria.IfKappaequalto–1,twocriteriaaretotallydifferent.IfKappaequalto0,theagreementiscausedbychance.IfKappa>=0.75,theagreementisverysatisfy.IfKappabetween0.4-0.75,moderateagreement.IfKappa<0.4,theagreementisnotsosatisfy.

3.实用性（practicability)简单实用快速已被接受有无损伤性经济效益效益成本选择高患病率人群：阳性预测值高联合试验三、提高诊断试验质量的方法◈采用联合试验在实施筛检时，可采用多项筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检的灵敏度或特异度，增加筛检的收益，这