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文档简介
肌肉松弛药合理应用罗库第一页,共三十八页,2022年,8月28日常用肌松药的分类根据结构式分为:苄异喹啉类:右旋筒箭毒碱、阿曲库铵/顺阿曲库铵
甾体类:维库溴铵、罗库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵胆碱酯类:琥珀胆碱第二页,共三十八页,2022年,8月28日根据受体结合方式分类:去极化肌松药:如:琥珀胆碱非去极化肌松药:如:维库溴铵、罗库溴铵、顺阿曲库铵等去极化肌松药第三页,共三十八页,2022年,8月28日根据作用时间分类:
超短时效中时效长时效(<8min)(20-30min)(>50min)琥珀胆碱罗库溴铵泮库溴铵顺苯磺酸阿曲库铵筒箭毒碱维库溴铵阿曲库铵第四页,共三十八页,2022年,8月28日使用肌松药的目的
第五页,共三十八页,2022年,8月28日1、为气管插管提供肌松条件2、满足各类手术或诊断性操作对肌松要求3、减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉僵直4、消除患者自主呼吸与机械通气的对抗第六页,共三十八页,2022年,8月28日肌松药的合理选择第七页,共三十八页,2022年,8月28日气管插管常用的肌松药剂量是2-3倍ED952倍ED95的起效时间是:1min以内起效琥珀胆碱1-2min起效罗库溴铵2-3min起效维库溴铵阿曲库铵顺阿曲库铵注:增加肌松药的插管剂量,临床作用时间会延长,不良反应也可能增加第八页,共三十八页,2022年,8月28日ED95:临床上以给药产生95%的肌松效果的剂量为ED95。常用肌松药的ED95(mg/kg)
肌松药新生儿婴
儿儿
童成
人琥珀胆碱0.6250.7290.4230.3阿曲库铵0.2260.2260.3160.25顺阿曲库铵0.0430.0470.05罗库溴铵0.2250.4020.3维库溴铵0.0470.0480.0810.05哌库溴铵0.0350.0480.05第九页,共三十八页,2022年,8月28日肌松药气管插管量起效与时效:
肌松药气管插管量药量(mg/kg)起效(min)临床时效T25%恢复(min)(临床时效)T95%恢复(min)(总时效)阿曲库铵0.3-0.42-350-7050-70顺阿曲库铵0.22.6-2.766-7083-91维库溴铵0.08-0.12-345-6060-80罗库溴铵0.61.523-7560-70T25%:给药至肌颤搐恢复25%之间的时间,也称为临床时效。T75%:肌颤搐由25%恢复至75%之间的时效,也称为恢复指数。T95%:给药至肌颤搐恢复95%之间的时间,也成为总时效。第十页,共三十八页,2022年,8月28日肌松药的使用置入喉罩静注诱导药物→1~2×ED95肌松药→置入喉罩,需保留自主呼吸者不用肌松药气管内插管静注诱导药物→2~3×ED95肌松药,顺阿曲库铵可将剂量增加到4~6×ED95第十一页,共三十八页,2022年,8月28日追加肌松药的原则第十二页,共三十八页,2022年,8月28日肌松药的使用全麻期间肌松药维持剂量:1、为避免发生去极化肌松药的Ⅱ相阻滞作用不主张麻醉维持期间反复注射或持续静脉输注琥珀胆碱。2、非去极化肌松药单次补充剂量为插管剂量的1/2-1/3。3、持续静脉注射:罗库溴铵8-12ug/kg/min、阿曲库铵6-12ug/kg/min、顺阿曲库铵1-2ug/kg/min。注意:长时效的非去极化肌松药不宜持续注射。第十三页,共三十八页,2022年,8月28日肌松药心血管效应
几种非去极化肌松药对血流动力学的影响药名体血管阻力心排血量血压心率组胺释放筒箭毒碱↓↑↓↑++阿曲库铵-↓-↑—↓-↑0+顺式阿曲库铵----↑0潘库溴铵-↑↑↑0维库溴铵----0罗库溴铵--↑-↑-↑0第十四页,共三十八页,2022年,8月28日肌松药的相互作用第十五页,共三十八页,2022年,8月28日去极化与非去极化肌松药的相互作用
1、预注小剂量非去极化肌松药琥珀胆碱剂量需增加70%,预注间隔3min2、非去极化肌松药作用减少时给予去极化肌松药有可能引起去极化肌松药的Ⅱ相阻滞。第十六页,共三十八页,2022年,8月28日两种非去极化肌松药的相互作用1、更换非去极化肌松药需要3-5个半衰期才能表现第二种非去极化肌松药的特性2、非去极化肌松药预注剂量后换另一种非去极化肌松药插管起效时间缩短,作用时间延长第十七页,共三十八页,2022年,8月28日有协同作用的药物:苯二氮卓类、吸入性全麻药、硝酸甘油、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等增强肌松药作用的病理生理情况:酸中毒、低钙、低钾、高镁等有拮抗肌松药效应的药物:卡马西平、皮质激素、麻黄碱、去甲肾上腺素、氨茶碱等能减弱肌松药效应的病理生理情况:碱中毒、高钙、高钾、低镁、烧伤等注:上述药物或病理生理状况时应注意肌松药用量。第十八页,共三十八页,2022年,8月28日特殊患者肌松药的选择第十九页,共三十八页,2022年,8月28日剖宫产孕妇肌松药属于水溶性大分子药物,较少透过胎盘屏障,应选择起效快、时效短的肌松药,防止产妇返流误吸及对新生儿呼吸的影响。建议使用琥珀胆碱插管,待胎儿取出后给予中时效肌松药。第二十页,共三十八页,2022年,8月28日肝、肾功能衰竭患者肝功能障碍经肝代谢的维库溴铵;经胆排泄的罗库溴铵消除半衰期↑↑肾功能障碍水钠储留细胞外液↑→分布容积↑→起效慢超滤透析时罗库溴铵效应↑第二十一页,共三十八页,2022年,8月28日肌松药残留阻滞作用防治第二十二页,共三十八页,2022年,8月28日个体差异受体安全界限药物相互作用肝肾功能受损病生理变化(低体温
水电解质紊乱)肌松药残留阻滞作用的原因第二十三页,共三十八页,2022年,8月28日肌松药残留阻滞作用的评估⑴TOF≥0.9⑵临床体征:①呛咳吞咽反射②抬头5s以上③呼吸10~20bpm最大吸气压≤-50cmH2O④PetCO2
和PaCO2≤45mmHg第二十四页,共三十八页,2022年,8月28日
舌后坠、下颌下坠口腔分泌物无力排出导致上呼吸道梗阻增加返流、误吸风险
呼吸动力不足有效通气量↓低氧血症高碳酸血症咳嗽无力气道分泌物无法排出术后肺部并发症风险↑主动脉体化学感受器对低氧敏感性下降减弱机体对缺氧性通气反应的代偿能力发生率↑肌松药作用消褪-残余阻滞作用的危害第二十五页,共三十八页,2022年,8月28日肌松药残留阻滞作用的预防控制肌松药的合理用量拮抗肌松药的残余阻滞作用肌张力未充分恢复前用机械同期支持呼吸维持血液动力学和水、电解质平衡拔除气管导管后至少观察30min,呼吸道通畅度、有效通气量、氧合状态。第二十六页,共三十八页,2022年,8月28日肌松药残留阻滞作用的拮抗第二十七页,共三十八页,2022年,8月28日肌松药效应拮抗重要性术后肌松药残余作用并非少见使骨骼肌收缩功能和反射活动完全恢复以减少手术后并发症和死亡率第二十八页,共三十八页,2022年,8月28日非去极化肌松药肌松效应的拮抗新斯的明、阿托品拮抗新斯的明给药时机自主呼吸开始恢复但尚微弱TOF监测时T1恢复至基础值的20%或T3、T4开始出现新斯的明用药剂量静脉注射0.04~0.07mg/kg,最大剂量≤5mg起效时间7min,达峰时间7~10min阿托品用药剂量一般为新斯的明的半量,需按患者心率调整剂量起效时间2min,达峰时间<5min第二十九页,共三十八页,2022年,8月28日阿托品使用禁忌婴幼儿/老年人脑损害患儿青光眼患者心率失常/心衰/冠心病/二尖瓣狭窄溃疡性结肠炎返流性食管炎前列腺肥大第三十页,共三十八页,2022年,8月28日新斯的明使用禁忌孕妇心肌缺血瓣膜狭窄心律失常(心动过缓,房室传导阻滞)支气管哮喘机械性肠梗阻尿路感染尿道梗阻第三十一页,共三十八页,2022年,8月28日肌松药临床应用注意事项注意预防和及时处理肌松药不良反应充分了解肌松药药理作用及影响因素以及药理相互作用的影响术毕行呼吸支持直至肌松药作用完全消褪及呼吸恢复不能进行面罩通气的困难气道病人禁止应用肌松药严格掌握肌松药临床应用的适应症和禁忌症高度重视术后肌松药残余作用术毕常规对肌松药作用拮抗第三十二页,共三十八页,2022年,8月28日Shortonset
快速起效
Shortrecovery 快速恢复
Nohistaminerelease
无组胺释放
Easytotitrate(flexibility)
可滴注,易控制Nohemodynamicchanges不影响血液动力学
Nobronchospasm
无支气管痉挛
Lowcost
低成本
Nocumulation 无蓄积
Nofasciculation
无肌肉颤搐
2001Blobneretal.:现代理想肌松药的重要特征第三十三页,共三十八页,2022年,8月28日国产与进口罗库溴铵的药效及对循环影响的比较第三十四页,共三十八页,2022年,8月28日
非去极化甾体类肌松药
起效快中作用时间
对心血管系统无明显影响罗库溴铵第三十五页,共三十八页,2022年,8月28日资料与方法前瞻性、多中心、随机、盲法、
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