【儿科学文献知识】肺系病症-咳嗽

第页肺系病症——咳嗽咳嗽是小儿常见的一种肺系病证。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，有声有痰谓之咳嗽。本病相当于西医学所称之气管炎、支气管炎。一年四季均可发生，以冬春二季发病率高。任何年龄小儿皆可发病，以婴幼儿为多见。小儿咳嗽有外感和内伤之分，临床上小儿的外感咳嗽多于内伤咳嗽。在小儿时期，许多外感、内伤疾病及传染病都可兼见咳嗽症状，若咳嗽不是其突出主证时，则不属于本病证。[病因病机]小儿咳嗽发生的原因，主要为感受外邪，其中又以感受风邪为主。《活幼心书·咳嗽》指出：“咳嗽者，固有数类，但分寒热虚实，随证疏解，初中时未有不因感冒而伤于肺。”指出了咳嗽的病因多由外感引起。此外，肺脾虚弱则是本病的主要内因。咳嗽的病变部位在肺，常涉及于脾，病理机制为肺失宣肃。肺为娇脏，其性清宣肃降，上连咽喉，开窍于鼻，外合皮毛，主一身之气，司呼吸。外邪从口鼻或皮毛而入，邪侵于肺，肺气不宣，清肃失职而发生咳嗽。小儿脾常不足，脾虚生痰，上贮于肺，或咳嗽日久不愈，耗伤正气，可转为内伤咳嗽。1．感受外邪主要为感受风邪。风邪致病，首犯肺卫，肺为邪侵，壅阻肺络，气机不宣，清肃失司，肺气上逆，则致咳嗽。风为百病之长，其他外邪又多随风而侵袭人体。若风夹寒邪，风寒束肺，肺气失宣，则见咳嗽频作，咽痒声重，痰白清稀；若风夹热邪，风热犯肺，肺失清肃，则致咳嗽不爽，痰黄粘稠。2．痰热蕴肺小儿肺脾虚弱，气不化津，痰易滋生。若素有食积内热，或心肝火热，或外感邪热稽留，炼液成痰，痰热相结，阻于气道，肺失清肃，则致咳嗽痰多，痰稠色黄，不易咯出。3．痰湿蕴肺小儿脾常不足，易为乳食、生冷所伤，则使脾失健运，水湿不能化生津液、水谷不能化生精微，酿为痰浊，上贮于肺。肺脏娇嫩，不能敷布津液，化液成痰，痰阻气道，肺失宣降，气机不畅，则致咳嗽痰多，痰色白而稀。4．肺气亏虚小儿禀赋不足素体虚弱者，或外感咳嗽经久不愈耗伤正气后，致使肺气亏虚，脾气虚弱，运化失司，气不布津，痰液内生，蕴于肺络，则致久咳不止，咳嗽无力，痰白清稀。5．肺阴亏虚小儿肺脏嫩弱，若遇外感咳嗽，日久不愈，正虚邪恋，热伤肺津，阴津受损，阴虚生内热，热伤肺络，或阴虚生燥，而致久咳不止，干咳无痰，声音嘶哑。小儿咳嗽病因虽多，但其发病机理则一，皆为肺脏受累，肺失宣肃而成。外感咳嗽病起于肺，内伤咳嗽可因肺病迁延，或他脏先病，累及于肺所致。[临床诊断]1．诊断要点（1）好发于冬春二季，常因气候变化而发病。（2）病前多有感冒病史。（3）咳嗽为主要临床症状。（4）肺部听诊：两肺呼吸音粗糙，或闻及干啰音。（5）血象检查：病毒感染者血白细胞总数正常或偏低；细菌感染者血白细胞总数及中性粒细胞增高。（6）病原学检查：可于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本作病毒分离或桥联酶标法检测，有助于病毒学的诊断。冷凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验，一般病后1～2周开始上升，滴度＞1︰32为阳性，可持续数月，50％～76％的肺炎支原体感染患儿可呈阳性。痰细菌培养，可作为细菌学诊断。（7）X线检查：胸片显示正常，或肺纹理增粗，肺门阴影增深。2．鉴别诊断原发型肺结核：以低热，咳嗽，盗汗为主症。多有结核病接触史，结核菌素试验阳性，气道排出物中找到结核菌，胸部X线检查显示活动性原发型肺结核改变，纤维支气管镜检查可见明显的支气管结核病变。[辨证论治]1．辨证要点本病辨证，明确病位在肺，以八纲辨证为纲。外感咳嗽，发病较急，咳声高扬，病程短，伴有表证，多属实证；内伤咳嗽，发病较缓，咳声低沉，病程较长，多兼有不同程度的里证，且常呈由实转虚或虚中夹实的证候变化。咳嗽痰白清稀，咽不红，舌质淡红，苔薄白或白腻，多属寒证；咳嗽痰黄粘稠，咽红，舌质红，苔黄腻，或见苔少，多属热证。2．治疗原则咳嗽治疗，应分清外感、内伤。外感咳嗽以疏散外邪，宣通肺气为基本法则，根据寒、热证候不同治以散寒宣肺、解热宣肺。外感咳嗽一般邪气盛而正气未虚，治疗时不宜过早使用滋腻、收涩、镇咳之药，以免留邪。内伤咳嗽应辨别病位、病性，随证施治。痰盛者，按痰热、痰湿不同，分别治以清肺化痰、燥湿化痰。气阴虚者，按气虚、阴虚之不同，分别治以健脾补肺、益气化痰，养阴润肺、兼清余热之法。本病除内服汤药外，还常使用中成药等法治疗。3．证治分类（1）外感咳嗽①风寒咳嗽证候咳嗽频作、声重，咽痒，痰白清稀，鼻塞流涕，恶寒无汗，发热头痛，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。辨证本证以起病急，咳嗽频作、声重，咽痒，痰白清稀为特征。小儿风寒咳嗽容易转化为热证，若风寒夹热，证见声音嘶哑，恶寒，鼻塞，咽红，口渴；若转风热证，则咳嗽痰黄，口渴咽痛，鼻流浊涕。治法疏风散寒，宣肺止咳。方药金沸草散加减。常用金沸草祛风化痰止咳；前胡、荆芥解散风寒；细辛温经发散；生姜、半夏散寒燥湿化痰。寒邪较重加炙麻黄辛温宣肺；咳重加杏仁、桔梗、枇杷叶宣肺止咳；痰多加陈皮、茯苓化痰理气。风寒夹热证，方用杏苏散加大青叶、黄芩清肺热。②风热咳嗽证候咳嗽不爽，痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛，鼻流浊涕，伴有发热恶风，头痛，微汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。辨证本证以咳嗽不爽，痰黄粘稠为特征。肺热重痰黄粘稠，不易咯出，口渴咽痛；风热束表，证见发热头痛，恶风微汗出；风热表证重者发热，鼻流浊涕，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。若风热夹湿，证见咳嗽痰多，胸闷汗出，舌苔黄腻，脉濡数。治法疏风解热，宣肺止咳。方药桑菊饮加减。常用桑叶、菊花疏散风热；薄荷、连翘、大青叶辛凉透邪，清热解表；杏仁、桔梗宣肺止咳；芦根清热生津；甘草调合诸药。肺热重加金银花、黄芩清宣肺热；咽红肿痛加土牛膝根、玄参利咽消肿；咳重加枇杷叶、前胡清肺止咳；痰多加浙贝母、瓜蒌皮化痰止咳。风热夹湿证，加薏苡仁、半夏、茯苓宣肺燥湿。（2）内伤咳嗽①痰热咳嗽证候咳嗽痰多，色黄粘稠，难以咯出，甚则喉间痰鸣，发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫。辨证本证以咳痰多，色黄粘稠，难以咯出为特征。热重者发热口渴，烦躁不宁，尿少色黄，大便干结；痰重者喉间痰鸣，舌苔腻，脉滑数。治法清肺化痰止咳。方药清金化痰汤加减。常用桑白皮、前胡、款冬花肃肺止咳：黄芩、栀子、鱼腥草清泄肺热：桔梗、浙贝母、橘红止咳化痰：麦冬、甘草润肺止咳。痰多色黄，粘稠难咯加瓜蒌皮、胆南星、葶苈子清肺化痰；咳重，胸胁疼痛加郁金、青皮理气通络；心烦口渴加石膏、竹叶清心除烦；大便秘结加瓜蒌仁、制大黄润肠通便。②痰湿咳嗽证候咳嗽重浊，痰多壅盛，色白而稀，喉间痰声漉漉，胸闷纳呆，神乏困倦，舌淡红，苔白腻，脉滑。辨证本证以痰多壅盛、色白而稀为特征。湿盛者胸闷，神乏困倦；湿浊困脾，重者纳食呆滞。治法燥湿化痰止咳。方药三拗汤合二陈汤加减。常用炙麻黄、杏仁、白前宣肺止咳；陈皮、半夏、茯苓燥湿化痰；甘草和中。痰涎壅盛加苏子、莱菔子、白芥子利气化痰；湿盛加苍术、厚朴燥湿健脾，宽胸行气；咳嗽重加款冬花、百部、枇杷叶宣肺化痰；纳呆者加焦神曲、麦芽、焦山楂醒脾消食。③气虚咳嗽证候咳而无力，痰白清稀，面色苍白，气短懒言，语声低微，自汗畏寒，舌淡嫩，边有齿痕，脉细无力。辨证本证常为久咳，尤多见于痰湿咳嗽转化而成，以咳嗽无力，痰白清稀为特征。偏肺气虚者气短懒言，语声低微，自汗畏寒；偏脾气虚者面色苍白，痰多清稀，食少纳呆，舌边齿痕。治法健脾补肺，益气化痰。方药六君子汤加味。常用党参健脾益气；白术、茯苓健脾化湿；陈皮、半夏燥湿化痰；百部、炙紫菀宣肺止咳；甘草调合诸药。气虚重加黄芪、黄精益气补虚；咳重痰多加杏仁、川贝母、炙枇杷叶化痰止咳；食少纳呆加焦山楂、焦神曲和胃消食。④阴虚咳嗽证候干咳无痰，或痰少而粘，或痰中带血，不易咯出，口渴咽干，喉痒，声音嘶哑，午后潮热或手足心热，舌红，少苔，脉细数。辨证本证以干咳无痰，喉痒声嘶为特征，常由痰热咳嗽转化而来。阴虚重者午后潮热，手足心热，舌红，脉细数；热伤肺络者咯痰带血；阴津耗伤，无以上承者口渴咽干。治法养阴润肺，兼清余热。方药沙参麦冬汤加减。常用南沙参、麦门冬、生地、玉竹养阴清热润燥；天花粉、甘草生津保肺；桑白皮、炙冬花、炙枇杷叶宣肃肺气。阴虚重加地骨皮、石斛、阿胶养阴清热；咳嗽重加炙紫菀、川贝母、炙枇杷叶润肺止咳；咳重痰中带血加仙鹤草、白茅根、藕节炭清肺止血。[其他疗法]1．中药成药（1）小儿宣肺止咳颗粒：每服＜1岁1／3袋（每袋8g），1～3岁2／3袋，4～7岁1袋，8～14岁1．5袋，1日3次。用于咳嗽风寒外束，痰热郁肺证。（2）急支糖浆：每服5～10ml，1日3次。用于风热咳嗽。（3）蛇胆川贝液：每服10ml，1日2～3次。用于风热咳嗽。（4）羚羊清肺散：每服1～2g，1日3次。用于痰热咳嗽。（5）半夏露：每服5～10ml，1日2～3次。用于痰湿咳嗽。（6）罗汉果止咳糖浆：每服5～10ml，1日2～3次。用于阴虚咳嗽。2．针灸疗法针刺取穴：①天突、内关、曲池、丰隆。②肺俞、尺泽、太白、太冲。每日取1组，两组交替使用，每日1次，10～15次为1疗程，中等刺激，或针后加灸。用于气虚咳嗽。[预防与调护]1．预防（1）经常到户外活动，加强体格锻炼，增加小儿抗病能力。（2）避免感受风邪，积极预防感冒。（3）避免与煤气、烟尘等接触，减少不良刺激。2．调护（1）保持室内空气新鲜、流通，室温以18℃～20℃为宜，相对湿度约60％。（2）注意休息，咳嗽重的患儿可影响睡眠，应保持室内安静，保证充足的睡眠。（3）经常变换体位及拍打背部，以促进痰液的排出。（4）饮食应给予易消化、富营养之食品。婴幼儿尽量不改变原有的喂养方法，咳嗽时应停止喂哺或进食，以防食物呛入气管。年长儿饮食宜清淡，不给辛辣、煎炒、油腻食物，少给生冷、过甜、过咸之品。[医案选读]案一吴江史万洲子，伤风咳嗽，或用散表化痰之药，反加痰盛腹胀，面色白，余谓