精液检查的临床意义及其进展

精液检查的临床意义及其进展男性达到生育目的的

四个基本环节

正确无误地把精液输送到配偶的生殖道内；精子及时和容易地离开精液浆进入宫颈管；一定数量具有达到生育目的所必须具备的基本特性的精子，穿越宫颈黏液、宫腔及部分输卵管到达受精位置与卵结合完成受精；受精的精子必须含有胚胎发育所需的基因，没有致命的基因突变或额外的可改变、抑制胚胎生长发育的额外基因物质从而使胚胎能正常生长发育。上述任何一个环节有问题都会影响男性的正常生育潜能，造成不育。男性生育力正常的含义男性生育力正常的含义就是具有顺利通过上述四个基本环节的能力。第一个环节主要依赖于男性正常的性功能和生殖器官正常的解剖形态。后三个环节则取决于精液是否能达到该三个环节的基本要求。因此，正常的精液是男性具有正常生育力的最重要条件。

精液检查的临床目的临床医生对其工作对象进行精液检查的目的：１、预测生育能力（潜能）２、确定不育的原因３、判断生育能力的变化传统的精液检查方法及发展

常规精液分析目前仍是大部分临床单位精液质量评估的主要方法。

检测项目及临床意义

精液浆的常规检测项目及临床意义

精液量（≧2ml）精液池、中和缓冲作用。精囊腺功能。

酸碱度（≧7.2）中和缓冲作用。

液化时间（60分钟内完全液化）精子及时和容易的离开精浆。前列腺功能。

粘稠度（黏液丝短于２cm)同上

上述精液浆的理化特性，对能否通过生育的第二环节有着重要的影响。精浆中白细胞密度（≦1x106／ml

）大部分人的精液中有白细胞（中性粒细胞为主）。过多的白细胞往往与生殖道感染和精子质量差有关。白细胞通过产生活性氧（ROS）使精子产生氧化应激，损害精子的脂质、蛋白质和DNA，另外还能通过吞噬作用和分泌细胞因子损害精子的质量。WHO把精液中白细胞的正常值定在≦1x106／ml

，超过此标准称之为白细胞精子症（Leukocytospermia）。检测方法１、过氧化物酶染色后镜下观察。可测得精液中中性粒细胞的浓度。２、白细胞群免疫细胞化学检测。利用白细胞群（所有人类白细胞，包括中性粒细胞、巨噬细胞、Ｂ和Ｔ淋巴细胞）均含有

CD45特异抗原表达这一特点，通过酶免细胞化学的方法可定量测定白细胞的量（正常值可能需重新指定）。精子常规检测项目及临床意义精子密度（精子数）（≧20x106）

一定数量的正常精子是最后实现受精的必须条件。睾丸功能。前向运动精子百分率（精子活动力、a,b级精子百分率）（排精后一小时内，a、b级大于等于５０％或者a级精子大于等于２５％）前向运动是精子通过女性生殖道到达受精位置的必需条件。另外，获能后的高活力运动特性是精子通过卵丘细胞间隙和透明带的机械动力。附睾、睾丸、精囊、前列腺之功能状况均可影响精子的活动力。活动率（同上）正常形态精子百分率（≧３０％？）自然怀孕的正常值尚待多中心研究临床资料的支持。体外受精的正常值为大于等于１５％。正常的形态是精子通过女性生殖道和受精必须的条件。活精子率（≧７５％）对自然怀孕的意义不大。精子要达生育目的所需具有

的一些基本特性有人提出精子要达到生育目的需具备下述基本特性：１、正常的形态２、具正常产生能量的代谢３、前向运动４、具高活力运动的能力５、正常的膜脂质１）使胞浆和顶体膜稳定。２）使膜容易和及时地，但不是过早地融合。６、正常的膜蛋白１）免疫抑制因子２）有附着的配体，但在与卵结合前处于被掩盖状态，以防发生过早结合３）顶体反应抑制因子７、完整的与受精有关的酶１）修饰膜糖蛋白的酶２）顶体酶精液常规分析的临床应用只有获得上述精子基本特性的全面信息才能对被检者的生育潜能作出比较正确的判断。精液常规分析能获得的信息

１、第二个生育环节的基本信息。２、正常精子应具备的基本特性中的部分信息。精液常规分析不能获得的信息

１、比较准确的精子免疫的信息。２、与精卵结合、受精过程相关的大部分精子特性（第三生育环节的大部分信息）。３、精子的遗传特征（第四生育环节）。

方法学等的缺陷

１、主观性强，实验室、员之间可比性差和检查结果准确性差。２、正常值指标不明确，主要参数值在生育力正常和不育者之间有较大的交叉，使判断标准难以确定（Guizick2001亚临床不育标准：SD<13.5million/ml,SM<32%和NS<9%)。３、男性精液主要参数值可有很大的变化。

由上可见，常规精液分析由于所获信息不多和其本身方法学的缺陷临床的应用价值不大。仅根据常规精液分析的结果来判断被检者生育能力是不可靠的，尤其是对生育力正常的判断准确性甚差。只有通过结合其他特殊的精子功能检测结果和采用统一的和通过多中心研究验证的标准实验技术和正常值指标（WHO）才能使其有较高的临床应用价值，对被检者的生育能力作出比较有效的判断。

其它精液和精子功能检测方法简介一、精子－宫颈黏液相互作用的检测通过观察体内（房事后试验）和体外（载玻片法、毛细管法）观察被检者精子穿透配偶或正常对照宫颈黏液的情况，可以间接地测定被检者精子的相关功能及其配偶的宫颈黏液是否正常。精子穿越配偶的宫颈黏液取决于宫颈黏液和精子两方面的性状。精子密度、活率、活力、形态及精液中的抗精子抗体对检测的结果都有明显影响。房事后试验１、禁欲两天以上。２、排卵期房事（周期预测、基础体温、宫颈黏液改变、阴道细胞学、血清或尿雌激素测定和B超监测）。３、房事后９－２４小时阴道后穹隆、宫颈管内取样。４、标本检测及结果的临床意义

a.阴道标本中有精子存在：精液射入阴道。

b.宫颈黏液中精子密度、活动率、力测定：宫颈黏液中有a,b级精子存在否定宫颈黏液异常；提供精子存活时间的信息。

毛细管试验１、三根毛细管的尖端（0.5cm），两根内置配偶排卵期宫颈黏液（Pcm）、一枝内置正常对照宫颈黏液（Ccm），分别插入两个配偶精液（Ps）和一个正常对照精液（Cs）滴中。Pcm-PsPcm-CsCcm-Cs２、置37°C水浴箱中。３、观察：两小时显微镜下测定精子迁移距离，穿透密度（1和4.5cm），精子密度递减速率及有无前向运动精子；二十四小时镜下观察有无前向运动精子。４、用上述所测结果按《试验结果分类表》打分，评估结果为好、中、差及阴性。

检测结果异常的不育患者宜行IUI治疗。二、精子免疫测定机体对精子产生自身免疫反应可导致不育。因此，检测抗精子抗体的存在有重要的临床意义。由于精子膜与其他组织的细胞膜有许多共同抗原，所以用精子膜作为包被抗原的血中循环抗精子抗体的检测特异性不高，如目前临床上广泛使用的ELISA的检测方法。WHO推荐的精液中抗精子抗体的两种测定方法对免疫不育的诊断相对有比较高的价值。

免疫珠试验（Immunobeadtest）

用聚丙烯酰胺微球以共价键结合兔抗人免疫球蛋白（IgGIgA）与被测精子一起孵育后镜下观察带有免疫微球活动精子的比例，以确定精子免疫对被检者生育力的影响。正常值：小于５０％的活动精子结合有微球。精子尾尖部结合有微球无临床意义。

混合抗球蛋白反应试验（Mixedantiglobulinreactiontest,MARtest）

被测精液加包裹有IgG或IgA的乳胶颗粒（或红血球），再加单一抗人IgG抗血清。镜下观察带有乳胶颗粒（或红血球）的活动精子比例。正常值：小于５０％的活动精子携带有乳胶颗粒（或红血球）。本试验只能测定精子带有IgG的状况。而精液中IgA抗精子抗体的存在较IgG更有临床意义。因此，若检查结果异常者应作精子－宫颈黏液相互作用的检测。

精子免疫的检测已被WHO列入精液常规检查项目。三、畸形精子症指数（TeratozoospermiaIndex,TZI）及精子畸形指数（SpermDeformityIndex,SDI）测定

TZI总精子畸形频数（头畸频数＋体畸频数＋尾畸频数）／畸形精子数

SDI总精子畸形频数／观察之精子数正常值：TZI≤1.6

体外受精正常值：SDI≤1.6

四、精子低渗肿胀试验（Hypo-osmoticswellingtest,HOS）

被测精子置于低渗溶液中３０－１２０分钟后检测尾部肿胀精子的比例。正常值：尾部肿胀精子比例大于６０％。可作为一种活精子率的测定方法，也可通过它获得精子尾部细胞膜完整性的信息。五、精液培养（Semenculture）

检测附性腺之需氧和厌氧微生物感染情况。支原体感染有特别的临床意义。解脲支原体附着在精子上摄取精子的营养物质。它产生活性氧损害精子的脂质、蛋白和DNA，可造成精子活动力下降，精子数降低和畸形精子率升高。六、附性腺功能生化试验

通过测定各附性腺功能的特定标记物来评估各附性腺的分泌功能。前列腺锌（≧2.4μmol／一次射精）、枸橼酸、酸性磷酸酶精囊腺果糖（≧13μmol／一次射精）附睾

中性α-糖苷酶（≧20mU／一次射精）、L-肉毒碱

有研究发现精浆中α-糖苷酶与精子活动力和精子的受精能力成正相关。五、电脑辅助精液分析（Computer-aidedspermanalysis,CASA）

现已广泛使用。优点：较之常规精液分析对精子活动力的检测有客观性强、准确、可重复性好等优点。缺点：目前使用的CASA，由于它是根据精子头的大小和显微镜下的灰度来识别精子的，所以与精液中类似大小和灰度的非精子颗粒难以准确的区分，致使精子密度的测定会发生较大的误差，同时也影响精子活动力检测的正确性。特别是对那些“垃圾”比较多的精液标本。建议：用常规分析中的方法测定精子密度。若测定结果小于CASA

的测定值，应对CASA测定的活动力进行校正。或者在行

CASA检测前对标本作初步观察，仅对那些“垃圾”较多的标本采用常规方法检测精子密度和校正活动力。研究用试验七、活性氧测定（化学发光法）

理论上，精子发育过程中体部留存过多的胞浆，如不成熟精子会产生过多的活性氧（ROS），如过氧化阴离子、过氧化氢、羟基等。活性氧可氧化损伤精子膜的脂质、蛋白质和精子的DNA。所以，通过检测精子产生活性氧的情况可以了解精子的质量。有人通过研究发现赴不育门诊就诊的病人中有４０％的人的精液中可测到活性氧，为活性氧的测定提供了临床依据。八、人卵透明带结合试验（Humanzonapellucidabindingtests）

将试验用人卵切成两半，分别与等精子浓度的被检测标本的精子悬液和正常对照标本的精子悬液一起孵育一定时间后，观察记录各半卵透明带上结合的精子数。两精子数之比为检测结果。有研究报导显示该试验的检测结果与体外受精率呈正相关。本法所需材料－人卵透明带的来源困难是该试验广泛应用的最大障碍。

六、去透明带仓鼠卵穿透试验（Zona-freehamsteroocytetest）把去除透明带的仓鼠卵与获能后的被检标本的精子一起孵育

3小时,固定后相差显微镜下观察。检测指标：有精子穿入的卵与试验置入的卵的比例和穿入卵的平均精子数及卵外附着的精子数。正常值指标：以往曾将检测结果设定在穿透率大于１０％为正常。（WHO没有提出正常指标）

由于有不少假阴性的报导，即本试验检测结果异常，但体内或人卵体外受精正常，使本试验的临床意义受到质疑。出现假阴性的原因可能是因为试验中精子顶体反应的启动并非是通过与透明带结合引起，与体内和人卵体外受精的顶体反应的启动机制不同，致使实验精子与卵膜融合的能力较差所致。七、顶体反应的评估（Assessmentofacrosomereaction)

体外用钙离子载体诱发精子的顶体反应可检测精子获能后的体反应能力。

试验基本步骤：被检标本作相应初步处理后制成活动精子浓度为

1x106/ml的精子悬液。将一定量的悬液分装两个试管，试验管和对照管，孵育３小时获能后，在试验管中加入钙离子载体诱发顶体反应，对照管中不加钙离子载体，两管继续孵育１５分钟。固定、制片、染色后镜下（若用荧光标记染色，则用荧光显微镜）观察、计算已顶体反应精子所占比例，试验管T％AR和对照管

C％AR.

结果评估:T％AR－C％AR

>15%

正常

T％AR－C％AR

10%异常

C％AR>20%过早顶体反应

评价上述精液检查方法虽较之常规分析可使我们对精子和精液浆的与生育有关的功能特性有更深入的了解。然而这些方法依然存在着不少的不足之处和缺点，使它们还不能满足临床的需要。１、不能在分子水平上直接检测精子的全部“基本特性”，相当部分试验是通过建立生育过程中某个环节的体外模式来间接地测试精液标本中精子的某些“基本特性”。由于所建立的体外模式往往难以与体内的实际状况完全一致（如精子－去透明带仓鼠卵穿透试验），从而得不到临床实践的支持，使它缺乏临床意义。２、大部分是生物学试验，如精子－宫颈黏液相互作用的试验，人卵透明带结合试验等，很难定量只能定性，准确性差，影响了它们的临床应用价值。３、有些试验耗时，技术要求高，实验成本贵使它们难以在临床广泛使用。精液检查的新进展一、流式细胞术（FCM）以往的精液检查结果往往只能提供一群精子（抽样）的某一基本特性的平均值。而精子群中究竟有多少具备所有“正常特性”精子则不得而知。而后者则更有临床价值。结合荧光探针及染色与应用流式细胞仪可在复杂的细胞群中测定每个细胞的大小、胞质内颗粒的多少、ＤＮＡ及ＲＮＡ含量、细胞表面标志、胞膜上及胞质内受体、细胞蛋白质及酶的质和量等多种参数。所以，可用FCM来检测精子与受精有关的各个基本特性，如膜脂质、蛋白质、顶体和各种酶的质量，生精细胞的凋亡情况，精子的形态学等。

FCM用于精液检查的优点：１、检测结果准确。２、检查结果更具代表性、更可靠。３、可获被检精子群中具备全部“基本特性”的精子