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文档简介

浅谈医保信息化管理的关键因素【依据】

医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,我国自20世纪90年代开始,一直致力于医疗保险制度改革,医疗保险制度发展的方向基本遵循了“低水平,广覆盖,统账结合”。由于城乡人口涉及:城乡职工、城乡自由工作者、城乡居民、农民工、建国前老工人、离休人员、伤残军人等多类群体,每类群体的支付能力、就医特点、管理方式等各方面都存在差异,规定医疗保险制度因不同人群而异,从而既实现全民保障综合效应最佳,又最大限度切合每一类群体的医疗保障需求。而信息技术就成为医疗保险制度得以贯彻实行所不可或缺的必要手段。基本医疗保险在我院从启动实行到平稳运营2年有余,总体来说效果是好的。从长天系统到地纬系统中间经历了十多次的程序优化升级、医院转型社区、优抚政策实行、城乡居民参保,即方便了广大参保人又盘活了社区医院。从医保信息化管理方面探讨济南市HYPERLINK""\t"_blank"医保经办机构、定点医疗机构、参保人三者间的关系,更有助于做好医保的HYPERLINK""\t"_blank"管理工作,保证参保人在医保定点医院安全、准确、快速的就医结算。但就结算系统而言,无论是长天的还是地纬的在运营过程中都出现过一些问题,针对我院的具体情况来阐述比较切合实际。【医保信息系统管理存在的问题】1、医保网络建设投入甚少⑴、工厂计算机中心对医院医保所需的计算机设备、网络铺设预算不准确。医院内二十余台的联网机器、医院外各保健站点,应当使用光缆连接,但是与网通连接使用的是电话线,致使医院以外的站点无法上网,并且医保结算速度减慢。⑵、医院HIS的程序已经运营一年有余,仍不完善。门诊、门规的费用分不开、住院的报账不准确、许多查询功能没有、保存经常失败。假如没有软件开发者继续维护,HIS不能正常运营。⑶医保网络的软、硬件及数据的管理需要天天维护,不然会导致系统运营速度减慢、数据丢失等问题,甚至产生HYPERLINK""更为严重的后果(如08.8.10出现的服务器震裂卡损坏)。2、对医保相关知识了解不够一些医务人员和大部分参保人对医保政策虽然非常关心,但了解不多,理解不到位;有些定岗医师对三大目录不熟悉,对电子结算的概念比较模糊;缺少组织的统一学习和指导。3、业务培训太少医院管理层对网络维护人员及操作人员培训工作不够重视。所有医保相关人员没有通过系统培训,收费人员的配备大部分是由挂号员转微机操作员,基础差、底子薄,直接上岗工作,可想而知业务水平的整体提高非常困难,业务培训工作有待开展。4、三大目录维护的困难药品、一次性材料的维护经常出现由于市物价部门与市医保经办机构协调不及时,改动频繁。例如药品调整比例没有提醒,导致医院端数据的准确性会有偏差,出现的结算异常和失败,不能立刻解决,致使参保人等待时间延长,同样影响医保结算工作的进程。5、相关人员责权不明医保各执行科室与医院医保办交流甚少,不规范操作、不合理用药、甚至违规屡禁不止,直接表现就是对医院责任不加重视,出现问题就会产生推、脱等现象,有些直接影响到医保病人的利益,举报、投诉日渐增多。【医保信息系统管理维护建议】1、充足运用医保网的宣传作用通过医保网开设专栏,如医保定点医疗机构名录、政策法规、服务指南、导医台、信息搜索引擎、网上办事等,普及、培训、解答医保知识,方便医保病人就医。在门诊大厅通过导医图或文字说明、组织观看视频录像等方式向医保病人传递相关信息,减轻医务人员的工作量,使他们更好地完毕自己的本职工作。

2、做好基本医疗保险信息系统的培训工作市医保办应当定期组织各定点医疗机构系统管理员和操作人员的培训,保证他们熟悉医保政策、医保流程以及注意事项,交流工作经验,碰到问题便可节约解决时间。3、维护好药品、一次性材料和诊疗项目数据库管理系统⑴、医保经办机构与物价局建立统一的药品目录,涉及通用名、商品名、医保明细编码、医院明细编码、规格、剂型、药品计量单位、生产厂商、最高零售价格、上传时间、自付比例、限制用药适应证等;一次性材料和诊疗项目,涉及名称、医保明细编码、医院明细编码、计量单位、生产厂商、最高零售价格、上传时间、自付比例等,自付比例由系统自动生成。⑵、医院保证三大目录数据上传、接受、相应对的。目录上传系统是将使用的所有药品、一次性材料和诊疗项目上传到物价局数据库系统,通过医保经办机构相关处室工作人员审核后接受,审核通过的项目医院可以使用。所以,做好三大目录及时、全面的维护工作是做好医保的基础,是重中之重,医保经办机构和医院需要配备有高度责任心和较强专业水平的工作人员担当。4、医保各环节设专人负责医保涉及面比较广,涉及政策法规、财务报表、药品、一次性材料和诊疗项目,需要掌握医学、药剂学、财务和物价相关知识,要合理分派人员,互相协作才干做好医疗保险的维护工作。如:医保经办机构和医院审核人员要懂得一些医学知识才干审核出依据病情需要使用限制用药的费用项目;药品维护人员对药品的相关信息比较熟悉,也可第一时间拿到药品调价的资料,提高效率,加快速度,并负责对一次性材料和诊疗项目进行维护,能及时提供一次性材料开始使用的第一手资料。5、做好医保系统软、硬件及数据库的维护要严格按照医保经办机构对软、硬件的规定配置系统,注重软、硬件的维护保养。此外,数据库维护的好坏,除了影响数据的安全外,还影响到系统运营的速度,将数据建立索引、定期备份、导出异地存储也是一项极其重要的工作,不可小视,网管员不可缺少。6、多层次推动的医保信息化管理随着国家医保发展战略和相关规划的贯彻实行,济南市的医保信息业务进入了全方位、多层次逐步推动应用新阶段,2023推出了医保IT应用的开发以业务为导向的组织模式。过去,长天结算系统只满足了特定业务范围的需求而开发,不能体现医保业务战略的通盘谋略,至此其生命周期较短(不到六年时间就停用了);现在,地纬结算系统将IT战略同业务战略相结合,有效互联集成并发挥出服务业务的整体优势,同时可以灵活支持业务流程优化和再造(不断升级)以充足适应业务战略的规定。具体到数据库的采用:1号在医保结算中心、2号在医院客户端,只需为1号完毕备份;门规管理:医保经办机构只需网上审核后经医院确认就能完毕;定岗医师的信息在医保网上非常完整,所承担的责任一目了然;参保人的费用不管是门诊的、门规的、住院的点击个人查询在一个窗口所有费用明细显现,让医、保、患三者之间的关系更加明朗化。营市街办事处槐村街社区卫生中心谈谈医院不合理收费的重要因素1、医院有些科主管轻视医保管理工作,医疗保险制度无法得到有力贯彻实行。抱有民不告、官不究的侥幸心理,故意扩大治疗费用来满足个别参保人的利益,损害大多数参保人的利益。市医保办于2023.8.8日对我院透析科的检查,恰恰就是透析患者与医院之间互相争利引起纠纷,引发了济南市社会和劳动保障局对济南医保透析市场的整顿。新近济南市医保办和济南市卫生局联合出台了《肾功能衰竭透析治疗的有关问题》管理办法,直接取消了社区医院享有的统筹多支付5%的优惠政策,至此对全市的社区医院的影响非常大。2、医疗服务、管理及收费方面存在问题,忽视我国的医疗保险制度只是“基本”。表现在一是不能严格执行基本医疗保险“药品目录”。同类药品中专门选用价格高的乙类药品或者自费药品,价格便宜并且可以报销的甲类药品使用较少,药品费用占住院总费用超过52%,导致医疗费增长迅速,医院4000元的定额每每超标,参保人个人承担比例加重。二是有些科室没有认真执行基本医疗定点服务协议。存在分解收费、无医嘱收费、不合理收费;对部分参保人员治疗、检查与收费不一致;有收费无病程记录。3、没有把患者利益放到首位。医疗保险管理部门、定点医疗机构本为缓解患者看病贵,却变成了医院与市医保办争利。众多参保患者身处夹缝中,利益被忽略。表现:1、市医保办为保证基金不超支,有更多的资金归自己支配,上卡医院、下卡患者。2、医院为了自身经济利益,运用医院处在相对垄断的地位,尽也许突破医保的限制,促使医院医疗费升高。双方争利,矛盾突出,社区医院普遍存在医疗费用偏高,技术水平偏低问题,导致恶性循环。医保办2023.9.2医保管理措施之Ⅲ(1)组织领导工作:建立院长一手抓医院管理,一手抓医德医风建设的“一岗双责”制度。根据市社会和劳动保障局医保处的部署和规定,结合实际,制定有针对性的具体实行意见。将医保管理工作的目的任务细化、量化,加强监督检查,贯彻工作责任制和责任追究制。(2)规范医疗收费行为,坚决防止乱收费。贯彻医药费用增长的控制目的,制定治理多收费、乱收费的措施,建立健全价格监督管理体系,制订并贯彻相应的规章制度,不定期对医保收费进行自查自纠以及开展大金额病例、大处方分析、通报情况。ﻫ(3)严格规范医务人员的医疗服务行为,促进因病施治、合理用药、合理检查。进一步完善临床诊疗技术规范,避免过度治疗。建立健全医院药品用量动态监测和超常预警制度、抗菌药物分级管理制度。实行处方评价制度,对医生不妥处方在院内进行公示和点评。(4)规范医务人员收入分派制度,医务人员收入不得同医疗服务收费直接挂钩,坚决取缔科室承包、出租、开单提成等违规行为。

(5)切实改善服务。增强服务意识,改善服务态度。重点抓好挂号、收费、药房、门诊等窗口,建立健全医疗征询制度和便民措施,实行导诊服务。改善服务模式,提高服务水平。制订方便群众就医的业务流程,简化服务环节。畅通投诉渠道,加强医患沟通,及时解决化解矛盾和纠纷,构建和谐医患关系,最大限度提高病人的满意度。ﻫ(6)建立防控贿赂的长效机制。根据自查自纠中发现的问题,逐步建立起防控医药购销领域商业贿赂和医院不正之风的体系,抓好中标药品网上采购工作。切实抓好已出台的规章制度的贯彻工作,发挥制度的作用。(7)进一步深化院务公开工作。编制院务公开目录,重点抓好向社会公布医疗服务项目、收费标准、药品及医用耗材价格等信息,实行门诊、住院费用一日清单制度和费用查询制度。不仅要向病人提供规范具体的清单,还要采用措施让病人看得懂清单。ﻫ(8)投诉解决。向社会公开投诉电话和设立举报信箱。采用多种形式,经常听取病人意见和建议,并及时将整改情况向病人反馈。认真对待群众投诉接待、及时整改、反馈,对相关负责人的进行教育、解决。查处“医药代表”到临床科室向医务人员推销药品的情况。(9)建立和完善医院医德医风建设的长效机制、工作责任制和责任追究制度、医院评价制度、医务人员考核、激励、惩戒制度和社会监督制度等,形成医((医院)、保(主管部门)、患(参保人)三方相结合的监督机制。(10)此措施生效时间为2023年9月1日。医保收费整改措施第一条:对医疗收费项目、标准实行明码标价。在门诊大厅设立诊疗服务收费价格及药品价格的一览表,在各临床科室显著位置公示医疗收费项目的准、医疗药品价格及医保投诉电话,公开接受群众的监督。第二条:设立院长信箱和医保投诉箱,公布投诉电话。医保办对投诉事件要认真调查,三天内给予答复,并及时解决;对群众在医疗收费问题上有疑问的耐心作解释工作,如查出多收费,将及时退还给病人,并向病人陪礼道歉;如查出未多收,耐心做好解释工作,尽量做到让病人满意。第三条:具体处罚解决措施,如下:ﻫ1.对住院病人,如其投诉属实,确系该科多收、错收、乱收费、擅自比照收费、擅自提高收费标准等不合法行为,查明因素后,第一次交由该科主任解决,做为科室考核依据;如是同样问题被投诉两次,将交由院收费监督小组,扣除该科当月奖50元,并通报全院。ﻫ2.对门诊收费病人,如其投诉属实,确系该科多收、错收、乱收费、擅自比照收费、擅自提高收费标准等不合法行为,查明因素后,由该科室负责人进行教育,并记录在案,规定科室负责人写出整改意见和措施,医保办定期检查,看整改贯彻情况。如尚未

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