心电图危急值

心电图危急值的识别与诊断

北京市海淀医院干部科吴昱第一页，共五十三页。定义心电图危急值是指危及生命的心电图表现，可导致严重的血流动力学异常甚至威胁患者生命构成威胁，这类心电图是急诊中较常见的临床急症和危重症第二页，共五十三页。常见心电图室危急值诊断第三页，共五十三页。1急性心肌梗死急性心肌梗塞是指冠状动脉持久而严重的心肌急性缺血所引起的局部心肌坏死临床主要表现为胸骨后疼痛典型的急性心肌梗死的心电图特征

第四页，共五十三页。心肌梗死定位以病理性Q波出现的导联或ST段抬高的导联定位

（1）下壁心梗在Ⅱ、Ⅲ、AVF

（2）高侧壁心梗在Ⅰ、AVL

（3）前间壁心梗V1-V3

（4）前壁心梗V2-V4偶见于V5

（5）广泛前壁心梗I、AVL、V1-V5（V6）

（6）后壁心梗，V7-V9

（7）右室：V3R、V4R、V5R

第五页，共五十三页。冠状循环窦房结支右冠状动脉右室前支右房支右缘支左房支左旋动脉左冠状动脉前降支左缘支左室间隔支左室前支（前面观）第六页，共五十三页。心肌梗死myocardialinfarction1.在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3），呈QS波；2.在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（>0.04sec）;3.R波减小(Q/R≥1/4)。Q≥1/4RQ≥0.04sec第七页，共五十三页。心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌损伤心肌梗死心肌梗死近期陈旧急性急性心肌缺血第八页，共五十三页。心肌梗死的演变过程

inprocessofmyocardialinfarction

变化曲线R波S－T段急性期(数开至数周)近期(数月)阵旧期(数年)Q波T波早期(数分至数小时)第九页，共五十三页。Q波型心肌梗死的图形演变过程Qr型A.梗死前B.梗死发生（min-h）QS型C.梗死发生D.梗死发生（h-1day）（1week）第十页，共五十三页。急性广泛前壁心肌梗死

acuteanteriorwallinfarctionV1

V2V4

V6

V1－V6均可见病理性Q波，以及ST段和T波的改变，提示有广泛前壁心肌梗死。第十一页，共五十三页。急性下壁心肌梗死A.急性心肌梗死发生后1h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第十二页，共五十三页。急性下壁心肌梗死B.心肌梗死发生后24h

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第十三页，共五十三页。急性下壁心肌梗死C.心肌梗死发生后3w

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第十四页，共五十三页。急性前壁心肌梗死

A.急性心肌梗死发生后1h

ⅠⅡⅢV1

V2V3V5第十五页，共五十三页。非Q波型心肌梗死的图形演变过程正常心肌梗死V4

V4V4ST段压低STsegmentdepression出现深而对称的负向的T波appearanceofdeepsymmetricalnegativeTwavesR波降低（和T波倒置）reductionofRwavevoltage(andTwaveinversion)第十六页，共五十三页。对于新出现或假定新出现的LBBB伴有典型心肌缺血症状的患者，应采用下列3种心电图标准之一诊断心肌梗死①在QRS正向波的导联上ST段抬高≥0.1mv②V1-V3导联上ST段下移≥0.1mV③在QRS呈负向波的导联上，ST段下移≥0.5mv第十七页，共五十三页。图1：V1-V5及I、AVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15～1.05mV，对应面II、III、AVF导联ST段水平型压低0.125～0.3mV，V1～V4呈典型异常Q波诊断：急性广泛前壁心肌梗死第十八页，共五十三页。图2：II、III、AVF、V5R、V7～V9导联ST段弓背型抬高0.3～1.0mV，V1～V5导联ST段上斜型压低0.2～1.0mV；PR间期0.24S诊断：急性下壁、右室、后壁心肌梗死，Ⅰ°AVB第十九页，共五十三页。2严重的快速性心律失常第二十页，共五十三页。2.1窄QRS波群心动过速2.1.1阵发性室上性心动过速(PSVT)第二十一页，共五十三页。图3：发作性心悸3年，再发1小时来诊心电图表现：P波不清、心律规整、心室率170次/分、QRS波0.10秒诊断：PSVT第二十二页，共五十三页。2.1窄QRS波群心动过速2.1.2快速型心房颤动第二十三页，共五十三页。图4：无P波、心室律绝对不规则，心室律快慢不一、频率约230次/min诊断：快速型心房颤动第二十四页，共五十三页。2.2宽QRS波群心动过速第二十五页，共五十三页。2.2宽QRS波群心动过速2.2.1阵发性室性心动过速(PVT)第二十六页，共五十三页。图5:QRS时限＞0.12S、V1～V6显为型、R心室率为150次／min、有继发性ST压低、T波倒置诊断：室性心动过速第二十七页，共五十三页。2.2宽QRS波群心动过速2.2.2多形性室速与尖端扭转型室性心动过速(TdP)第二十八页，共五十三页。图6：心室率200次/分、QRS宽大畸形、主波正负双向、QRS波群围绕基线不断扭转、QTs400ms诊断：多形性室速第二十九页，共五十三页。图7：T波宽大、QTs540ms、频发室性早搏、室早RonT诱发多形室速诊断：尖端扭转型室性心动过速第三十页，共五十三页。2.2宽QRS波群心动过速2.2.3预激综合征合并快速性房颤（旁路前传优势型）第三十一页，共五十三页。图8无P波、QRS波宽大、畸形、部分导联可见预激波，RR间期绝对不整，最短RR间期220ms、心室率220次/分、R波震幅不一诊断：预激综合征合并快速性房颤第三十二页，共五十三页。2.2宽QRS波群心动过速2.2.4心室扑动(VF)第三十三页，共五十三页。图9：无QRS-T波群、有频率多在2020次/分大振幅波动诊断：心室扑动第三十四页，共五十三页。2.2宽QRS波群心动过速心室颤动（Vf)第三十五页，共五十三页。图10：无QRS－T波群、大小不等、有极不匀齐快频率波诊断：心室颤动第三十六页，共五十三页。3严重缓慢型心律失常严重缓慢型心律失常主要病窦综合征、持久性或阵发性三度房室传导阻滞伴心室停搏尤其是较长时间的心室停搏（＞5.0s）或短时间内出现高频度的心室停搏临床表现可感头晕、黑蒙，晕阙，甚至猝死第三十七页，共五十三页。3严重缓慢型心律失常心电图特征

第三十八页，共五十三页。3严重缓慢型心律失常心电图特征

窦房阻滞Ⅱ度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数第三十九页，共五十三页。3严重缓慢型心律失常心电图特征

窦性静止正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系。第四十页，共五十三页。图11：3.9秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏。诊断：窦性静止第四十一页，共五十三页。图12：快速心房颤动终止后有6秒的长间期内无P-QRS出现，有交界性逸搏诊断：病态窦房结综合征：心房颤动、窦性静止第四十二页，共五十三页。3严重缓慢型心律失常心电图特征

Ⅲ度房室传导阻滞Ⅲ度房室传导滞P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，QRS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并Ⅲ度房室传导阻滞。第四十三页，共五十三页。图13：窦性P波顺序发生，心房率90次/分；R-R周期基本规则，心室率35次/分；P与R完全无关系诊断：Ⅲ度房室传导滞第四十四页，共五十三页。4与电解质异常相关的急症第四十五页，共五十三页。4.1高钾血症心电图特征第四十六页，共五十三页。4.1高钾血症血钾浓度与心电图表现密切相关第四十七页，共五十三页。图14Ⅱ、V2、V3、V4T波高尖，基底变窄，两肢对称，呈“帐篷状”诊断：高钾血症第四十八页，共五十三页。4.2低钾血症心电图特征第四十九页，共五十三页。图15Ⅰ、Ⅱ、V3～-V6T波低平、有明显U波、T-U-P融合诊断：低钾血症第五十页，共五十三页。图16：T波低平、