胃肠术后患者的中医针灸疗法

中山大学附属第六医院康复科

林景琳胃肠术后患者的中医针灸疗法20141016一、中医对胃肠动力的认识二、中医对术后胃肠功能紊乱的认识三、中医康复对胃肠道功能的调节中医康复对胃肠道功能的调节作用中医对胃肠动力的认识1、脾与胃肠的概念《素问.灵兰秘典论》曰:“脾胃者，仓凛之官，五味出焉。大肠者，传导之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。”《灵枢·玉版》云:“人之所受气者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷气血之海也。”

《素问·厥论》:“脾主为胃行其津液者也。”中医对胃肠动力的认识2、脾升胃降《素问·经脉别论》:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃之功在于运，运者动力也。“脾升胃降”一词，正是中医藏象学说对整个消化系统生理活动功能的概括。中医对胃肠动力的认识3、五行中的脾胃脾胃的正常运化还依赖于肝木疏之，肾火暖之。赵养葵《医贯·后天要论》认为:“饮食入胃，犹水谷在釜中，非火不熟，脾能化食，全借少阳相火之无形者在下焦蒸腐，始能运化也”。肺主气，朝百脉而主治节，与大肠相为表里，其宣发肃降对脾升胃降也起了协助作用中医对胃肠动力的认识4、脾胃的生理病理“脾胃”为“后天之本，气血生化之源”。《灵枢.玉机真藏论》:“五藏者，皆禀气于胃。胃者，五藏之本也。”《医宗必读》:“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”脾胃一阴一阳，一脏一腑，一表一里，升降相因，纳运相得，燥湿相济，共同完成水谷消化、吸收与输布，如《临证指南医案》中云:“太阴湿土得阳始运，阳明燥土得阴自安。”中医对胃肠动力的认识脾胃在生理上相互联系，在病理上相互影响。脾胃升降运动失司，则清阳之气不能敷布，后天之精不能归藏，饮食精气无法进入，废浊之物不能排出。《素问，阴阳应象大论》:“清气在下，则生飨泄;浊气在上，则生缜胀。”这是对脾胃升降失常所致病症的病理及临床表现的概括。中医对术后胃肠功能紊乱的认识“痞证”、“痞满”、“脾满”、“胃痞”、“胃反”、“呢逆”、“呕吐”、“噎隔”、“便秘”、“肠结”、“肠痹”、“关格”《素问》“饮食不下，隔塞不通，邪在胃脘”，“热气留于小肠，肠中痛，瘴热焦渴，则坚干不得出，故痛二闭不通矣”。《伤寒杂病论》:“病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。”“但满而不痛者，此为痞…按之自濡，但气痞耳。”中医对胃肠运动功能紊乱的诊断一、中医诊断标准主症:食少纳差，体倦乏力，食后腹胀，大便异常。次症:神疲懒言，口淡不渴，腹痛绵绵，恶心呕吐，脘闷，面色萎黄，浮肿，排便无力，舌质淡，舌体胖或有齿痕，苔薄白，脉细弱。具备主症2项;或主症1项加次症2项，即可诊断。中医对胃肠运动功能紊乱的分型(l)气血辩证气血亏虚:气滞血瘀:

(2)脏腑辩证①实证痰湿困脾:脾胃湿热②虚证脾胃虚寒:阴虚肠燥:③虚实夹杂证肝郁脾虚:中医对胃肠运动功能紊乱病因病机的认识和治则治法一、病因病机1、虚—气血阴液丢失，脾胃受损2、实—腑实“痞塞不开，胀满不行”(l)气滞《内经》:“壮者气行则己，怯者着而成病。”(2)血瘀“离经之血便是瘀”，“金刃所伤，必有瘀血”。瘀血阻滞肠腑，有形之邪阻塞，致腑气不通。(3)痰湿脾运化失健，输布精微乏力，则水湿内生。(4)热气滞血瘀郁而化热。(5)毒肠中糟粕腐化积而成毒。(6)寒《内经》云:“寒气在上聚而不散则成胀”。3.病机间的相互作用临床上主要表现为痛(腹痛)、吐(恶心呕吐)、胀(腹胀)、闭(便闭)、热(体温升高)等为主要表现的六腑功能失调症状。舌质暗或舌边瘀斑，苔薄黄，脉细涩。胃气不得降而上逆，则表现为恶心、呕吐呃逆、噯气、纳呆;升降之气郁滞中焦，则表现为腹胀、腹痛拒按、痞满;下焦气闭不通，则致排气排便困难，便秘或黑便，甚则矢气全无。本病病位关键在脾与胃肠，与肝相关。病机概括为“正虚邪实”。二、治则1.扶正祛邪“正气存内邪不可干”(《素问.刺法论》)，“邪之所凑，其气必虚”(《索问·评热病论》)。2.治病求本三、治法1、对于脏虚，治疗上应补其不足《黄帝内经》:“得胃气者昌，失胃气者亡”。“胃气一败，百药难施”。治宜调理气血，补脾健胃，益气养阴。2、对于腑实，治疗上应以通为补《素问·五脏别论》:“所谓五脏者，藏精气而不泄也，故满而不能实;六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”肠道为传化之腑，“以通为用”“以降为顺”，肠腑气机运行降而不升，动而不静。《素问·标本病传论》:“先病而后生中满者治标”，“小大不利治其标”。张介宾:“盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治之，其所谓急则治其标也。”《素问.阴阳应象大论》曰:“引而竭之，中满者泻之于内。”竭者，下也，通利二便皆是也。“血实宜决之”，“六腑通则气血活”。故治宜疏肝理气，和胃降逆，行气通腑，消痞除胀。3、对于病理产物及外邪，治疗上应驱邪外出，宜健脾化湿、清热解毒、温化寒湿、疏通经络，活血化瘀止痛。经络理论关于术后胃肠运动功能紊乱的认识《内经》：阳明经具有调理脾胃、助理运化之功。足阳明胃经起于鼻旁迎香穴，终止于第二趾外侧的厉兑穴。其体内循行“入缺盆、下膈、属胃、络脾”，并与鼻、目、唇、齿、喉咙等有联系。主要病候为:经脉“气盛，则身以前皆热，其有余，于胃则消谷善饥、溺色黄，气不足则身以前皆寒粟，胃中寒则胀满。”(《灵枢·经脉》)这说明，胃与足阳明经之间无论是经脉循行，还是生理、病理上均有密切联系。经络理论关于术后胃肠运动功能紊乱的认识腹部手术直接损伤胃肠，耗伤人体气血，造成腹腔内瘀血留滞。腹部手术的切口，正是足三阴经、足阳明胃经、任脉、带脉、冲脉等经脉所过之处。腹部诸经脉受损，瘀阻脉络，经气不畅是本病的病机。故在治疗上，以疏通经络气血瘀阻为要，采用阳明经穴为主，配伍脾经、小肠经、肝胆经等穴位治疗。腹部术后胃肠运动功能紊乱是外科常见的并发症之一。胃肠运动功能的恢复是平稳渡过围手术期的关键环节，对术后全面康复具有重要意义。现今西医界尚无针对腹部术后胃肠运动功能紊乱的特效治疗。而针刺在调整胃肠功能方面历来有着公认的良好疗效。将针刺运用于腹部术后患者以调整胃肠功能，促进术后排气，形成一种特色的治疗常规针刺治疗治疗术后胃肠运动功能紊乱的机制探讨(一)针刺对手术应激反应的影响腹部手术后，血清内GPT、GOT和Y-GT水平迅速升高，术后第1天为术前水平的2-3倍。术后血清酶活性的一时性升高，可能与有关脏器的直接损伤或在手术的应激状态下组织灌流不足、缺氧、能量代谢障碍、细胞膜通透性增高、细胞内酶释放入血循环有关。此外，创伤导致单核-吞噬系统功能抑制也可能是影响血清酶灭活的因素之一。临床上常将酶从细胞释放入血循环的速度作为细胞受损的指标。血清酶活性的下降表明酶生细胞膜的修复，血清降解或清除酶能力的提高。相关研究提示，针刺足三里、三阴交组酶活性下降至正常的速度较对照组显著加快，且与肠运动恢复呈一致关系。故针刺对术后患者的治疗作用可能在于调整应激状态，改善和保持内环境的稳定，促进细胞结构和功能的修复。针刺治疗治疗术后胃肠运动功能紊乱的机制探讨(二)针刺治疗胃肠运动功能紊乱的机理研究1、调节胃肠运动及胃肠电节律针刺对胃的张力、胃蠕动波频率、波幅和胃排空时间都有影响。对100例无胃肠器质性疾病的健康人针刺足三里穴，胃张力增强者占53.3%，胃蠕动频率增快者占59.6%，胃蠕动波幅增高者占60.20k，胃排空时间较对照组大多提前，1-2h内完成排空者占48%。针刺可使胃窦容积增大，B超显像下观察针刺四白、足三里、内庭穴，发现针刺能使胃窦上下径、前后径发生明显变化。针刺治疗治疗术后胃肠运动功能紊乱的机制探讨在肠蠕动方面，针刺足三里、下巨虚可使小肠蠕动增强，对肠梗阻的病例可见到肠管普遍扩张，痉挛解除，蠕动增快，排空加速；针刺健康人的中脘穴，可使肠鸣音亢进，在X线透视下可观察到钡剂移动迅速，空肠活动增加，不蠕动及蠕动很弱的降结肠下部及直肠蠕动增加，并使患者产生便意。针刺治疗治疗术后胃肠运动功能紊乱的机制探讨针灸对人体的不同状态起着良性的双相调整作用，或增强，或抑制，但都能使胃肠运动正常化。采用内镜直视下幽门测压术检测幽门括约肌压力波，观察到电针足三里穴对幽门括约肌压力波参数影响主要表现在升高低振幅波和降低高振幅波，电针非经穴点呈单纯抑制效应。临床上通过胃镜、B超、x线钡餐等观察到，针刺足三里、手三里、内关、合谷、中院等穴，既能改善幽门的迟缓关闭，使胃张力低下、胃蠕动迟缓者趋于正常，又能降低胃张力，解除责门、胃体和幽门痉挛，使胃蠕动亢进者趋于平缓。针刺治疗治疗术后胃肠运动功能紊乱的机制探讨胃肠电图作为研究胃肠动力的重要指标，在临床及实验研究中被广泛使用。针刺足三里、中脘、胃俞、内关、内庭等穴位，可使胃动力障碍患者的胃电图不规则波明显减少，正常频率波增加，胃电频率的变异显著减小，并使原先低下的胃电波幅增高，过高的胃电波幅降低。类似现象在研究针刺对肠蠕动的影响中也有发现。2、调节胃肠激素针刺对胃肠运动的调整作用与脑肠肽有着密切的关系。目前发现的脑肠肽己达60种以上，其中与胃肠运动功能关系最为密切的有胃动素、胃泌素、P物质等，它们对胃肠运动、分泌、吸收及消化道血流有着重要作用。胃泌素(GAS)主要由胃窦部G细胞分泌，几乎对整个胃肠道均有作用，可促进胃窦胃体收缩，增加胃肠道的运动，同时促进幽门括约肌收缩;促进胰岛素和降钙素的释放。健康青年针刺足三里等穴后，血浆胃泌素水平增高，胰多肽则明显下降。针刺足三里穴可使溃疡患者在针后45分钟胃泌素含量升高，而胃炎患者针刺足三里等穴后可使血清胃泌素降低，同时伴胃酸分泌减少。此外，针灸不仅可以减少十二指肠溃疡患者异常的高G细胞数量，而且可以增加慢性萎缩性胃炎患者异常的低G细胞数量。胃动素(MOT或MTL)由小肠上部EG细胞分泌，属于消化间期激素，其主要生理作用是引发消化间期移行性运动综合波(migaratingmotorComplex，MMC)，促进消化期间胃肠道各部分的运动，从而起肠道清道夫的作用。针刺四白、足三里后，血浆胃动素含量升高，且与胃运动增强呈平行关系，提示胃运动增强有MLT的参与。针刺健康人肠经募、合穴后胃动素增高，且至少维持到起针后60min。影响胃动素释放调节的因素尚未被完全阐明，目前多数研究者认为，除受胃肠腔内的刺激及血源性刺激外，胃动素是一个典型的可由迷走神经刺激释放的激素。针刺对胃动素的影响，可能主要是通过胆碱能神经通路调节所致。P物质(SP)是最早发现的神经肽，是神经系统主要兴奋性神经递质，对胃肠道平滑肌有很强的刺激作用，促进胃肠运动作用明显。胃运动频率和幅度受到抑制的胃肠粘膜受损大鼠，电针足三里、天枢后胃运动恢复，胃窦内SP含量升高，推测针刺足三里、天枢二穴可能激活SP能神经原，促进胃窦SP合成和释放，使被抑制的胃运动得以恢复。降钙素基因相关肽(cGPP)在胃的各层组织中均有分布，肌层明显高于粘膜层。来自壁内神经的降钙素基因相关肽可能主要是抑制胃肠道的运动和调节分泌，而来自脊髓传入神经源性的降钙素基因相关肤主要支配血管，增加粘膜血流量。针刺足三里、三阴交等穴，可引起中枢神经系统和周围神经系统的CGRP的变化，从而起到对胃肠功能的调节及对胃肠道疾病的治疗作用3、调节神经系统迷走神经是针刺影响胃电的重要作用途径，延髓在针刺过程中起着重要的作用。动物实验显示，电针足三里加强胃电波幅的效应在切断双侧迷走神经或双侧胫神经后消失，由此认为针刺是通过神经调节来影响胃电及胃运动的。针刺足三里穴所产生的信号是通过胫神经、腓深神经和胫前动脉壁上的神经丛上传的，其传入冲动在脊神经节、脊髓背角、延髓等不同中枢水平与胃肠等内脏器官的感觉传入汇聚，通过迷走神经背核、中缝核及其邻近结构等的中枢整合作用，使足三里与胃肠这一脏腑之间建立特异的相互联系，再由迷走神经交感传出纤维传出神经冲动来影响胃电活动针刺传出通路中有肽能神经参与，针刺传入信号可能激活脑干或延髓孤束核等中枢内肽能神经释放胃动素、胃泌素等脑肠肽，进而激活外周神经系统肽能神经元，启动胃肠收缩活动。针灸大鼠右下腹可以导致一过性的胃松弛。此效应可以被胍乙啶，普萘洛尔，内脏神经结切除术，脊髓横断，脊髓延髓切断术所阻断;而不能被N-硝基精氨酸，酚妥拉明，躯干迷走神经切断术，中脑延髓切断术所阻断。针灸还可引起腹侧核c-FoS免疫阳性细胞的表达增强。因此得出结论，针灸引起的胃松弛是通过躯体交感神经反射实现的，传入支是腹部皮肽和肌肉混合传入神经，传出支是胃交感神经，反射中枢在延髓，延髓腹侧核神经元在此反射中可能有着重要的作用。Noguchi等发现，除了胃运动之外，在大鼠中，针灸对十二指肠运动的抑制作用是通过脊髓反射完成的，包括内脏神经的参与，兴奋性反应是迷走神经参与的高位脊髓反射。4、调节5-经色胺和阿片通路5-经色胺(5-HT)在调节胃动力方面起着重要的作用。针灸人中穴可以抑制狗的胃窦运动，同时血液5-HT水平下降，肠嗜铬细胞中5-HT的强度及嗜铬细胞的数量水平上升。阿片通路在针灸对胃运动的促进和抑制作用中均有作用。针灸大鼠后肢引起Ⅲ期样的收缩，纳络酮可以缩短针灸效果持续的时间。而灌入纳络酮可以拮抗针灸引起的狗的运动抑制作用。二、控制恶心、呕吐及肠麻痹“八脉交会穴”

内关和公孙“六腑下合穴”

胃：足三里大肠：上巨虚小肠：下巨虚中医康复对胃肠道功能的调节作用针刺内关可直接影响肠的平滑肌同时电针内关和足三里可降低胃电图的间期主频(PDF),单独刺激内关可减少间期主功(PDP),单独刺激足三里可增加PDP，EA内关可抑制用后叶加压素诱导呕吐的清醒犬恶化的蠕动性收缩,减少呕吐发作,而这个效应可被盐酸纳洛酮恢复,提示在针灸治疗恶心和呕吐的过程中,中枢阿片通路参与了其生理机制针刺穴位内关和合谷能够增强迷走神经的调节。提示,在针灸治疗恶心和呕吐的过程中,针刺内关可通过对迷走神经的调节状态的影响而发挥作用ZouD,ChenWH,IwakiriK,etal.Inhibitionoftransientloweresophagealsphincterrelaxationsbyelectricalacupointstimulation[J].AmJPhysiolGastrointestLiverPhysiol,2005,289(2):197-201.TadaH,FujitaM,HarrisM,etal.Neuralmecha-nismofacupuncture-inducedgastricrelaxationsinrats[J].DigDisSci,2003,48(1):59-68.HuangST,ChenGY,LoHM,etal.Increaseinthevagalmodulationbyacupunctureatneiguanpointinthehealthysubjects[J].AmJChinMed,2005,33(1):157-164.LiZ,WangC,MakAF,etal.Effectsofacupunc-tureonheartratevariabilityinnormalsubjectsunderfatigueandnon-fatiguestate[J].EurJApplhysiol,2005,94(5-6):633-640.中医认识属“腹痛”、“肠结”、“关格”等范畴。《医贯·关格》“关者，不得出也；格者，不得入也。”

《素问·五脏别论》“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”

《素问·灵兰秘典论》“大肠者，传道之官，变化出焉。小肠者，受盛之官，化物出焉。”

1.针刺双“足三针”(足三里、三阴交、太冲)，加电刺激30分钟，每6～8小时1次，有解痉止痛，宽胸止呕的作用。2.耳针可选用大、小肠，神门，交感等耳穴，有理气通腑的作用。针灸针灸治疗术后次日予电针“足三针”作用：促胃肠蠕动恢复，和胃降逆、健运脾胃、理气止痛促术后胃肠功能恢复1.针刺早期介入能缩短腹部术后首次排气时间，改善术后排便，促使患者提前恢复流质饮食，减轻腹胀痛、恶心呕吐等胃肠反应。术后首次排气时间与针刺介入时间呈幂相关。邓晶晶.针刺对腹部术后胃肠运动功能紊乱的调整作用及机理研究[D].广州中医药大学,2010.“一屁千金”2.手法针刺和电针各有优势手法针刺在整体调节首次排气排便时间、改善排便质量、促使患者提前恢复流质饮食方面疗效较好电针在改善和促进肠鸣音恢复、减轻腹胀和胃肠反应方面疗效较好手法针刺善于整体调节，而电针则长于改善胃肠电节律，提高阈值。手法针刺和电针在促使肠鸣音提早出现和恢复方面的作用与自然恢复相比没有显著性在肠音出现后，电针可促进提早恢复正常，缩短恢复时程3.针刺对腹部术后胃肠运动功能紊乱的调整作用主要在于促进胃肠蠕动和排空功能的恢复，此功效可能是通过调节血浆胃动素的含量，减轻术后炎症反应，改善胃肠起搏细胞ICC的数量、结构和功能等多方面机制共同作用的结果。电针对全麻患者胃动素的影响,随着麻醉手术时间相应延长,胃动素有升高趋势针刺对胃动素的影响，可能主要是通过胆碱能神经通路调节所致翟美玉,陈昆洲,潘建辉,等.穴位电针对全麻下血浆胃动素值的影响.中国针,1999,19(6):371提高术后血浆胃动素水平是针刺促进术后胃肠排空的作用机理之一，从而促进胃肠运动功能的恢复血浆胃动素并非越高越好，胃动素的含量与胃肠排空功能在一定范围内呈正相关，超出该范围即呈负相关。“手术后24h内胃动素水平最低，之后胃动素水平回升，并可出现轻度的增高，肠蠕动及排气也随之恢复，之后胃动素又下降至术前水平”针刺对抑制状态的肠蠕动具有刺激作用。[6]用B超观察胃蠕动波动态变化,发现针刺足三里胃蠕动波频率、幅度均增强,而原有蠕动亢进者呈抑制效应。[7]胃动素是胃肠分泌细胞分泌的多肽类激素,主要有小肠上部的MO细胞释放,其主要生理作用是引起消化间期胃肠运动。胃动素与胃电产生和胃运动关系密