昆医大临床麻醉学讲义04气管和支气管插管

(airway),包括口咽通气道、鼻咽通气道、喉罩通气道、气管导管和支气管导第一节插管前的准备及麻醉前的检查和估计(一)复习病史(二)一般检查(三)特殊检查2、下颌前伸的能力：下颌前伸的幅度可作为判断下颌骨活动性的标准。如3、头颈活动度：检查寰枕关节和颈椎活动度。从上门齿到枕骨粗隆之间划管内插管用具的准备2、面罩(适当大小)、口咽通气道、鼻咽通气道。3、气管内导管(适当大小)。管前的麻醉(一)快速静脉诱导麻醉及预充氧第二节气管内插管(二)清醒插管的表面麻醉、对接受清醒插管的病人应给与适当的镇静药，咪达唑仑是首选药，其次(三)插管时心血管反射的预防、加深麻醉芬太尼可有效减弱刺激引起的血流动力学反应；依托咪酯可4、血管活性药物的运用包括硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔、艾司洛尔和一、气管内插管的适应症和禁忌症(一)适应症2、避免胃内容物误吸，如腹内压增高频繁呕吐(如肠梗阻)或饱胃全麻病3、需要长时间正压通气，如开胸手术、需用肌松药的病人、呼吸功能衰竭(二)禁忌症合并出血性疾病(如血友病)；鼻咽部纤维血管瘤、鼻息肉或有反复鼻出血史者导管型号的选择气管导管按内径(ID，mm)编号，准备时除按标准准备外，还应准备一m导管号(ID)=年龄(岁)/4+4导管插入的长度(到门齿，cm)=年龄(岁)/2+12、经口气管内插管(一)预充氧在给予麻醉药的同时，预充氧3~5分钟。(二)病人的体位量仰伸(嗅花位)，口尽量张开。(三)喉镜的置入和声门的窥视(四)气管导管的插入(五)导管插入气管的确认(六)气管导管的固定(一)经鼻插管的准备(二)经鼻插管的方法(1)掌握导管沿下鼻道推进的操作要领，即必须将导管与面部作垂直的方(2)鼻翼至耳垂的距离相当于鼻孔至咽后腔的距离。当导管推进至上述距(1)宜在较浅的全麻或清醒插管，必须保留较大通气量的自主呼吸；(2)需依靠导管内呼吸的气流声强弱或有无，来判断导管斜口端与声门的(3)如推进导管受阻，同时呼吸气流声中断，提示导管前端触及梨状窝、插入气管的确认(一)导管插入气管的间接征象(二)导管插入气管的直接征象第三节支气管内插管BT和优缺点(一)适应症(二)优缺点物涌入健肺，避免有些情况下通气不均匀(如支气管切开术)，有利于单侧吸引(一)支气管插管位置的选择(二)支气管导管的种类和选择cm作为支气管的阻塞管(不充气时可进行双肺通气)。特别适用于小儿。放置阻塞(三)常规插管操作准备应详细检查双腔管的套囊系统和管腔的连接处。用3ml。3、导管的插入先将导管远端弯曲的凹面向前，在前端通过声门后移去管4、套囊冲气和导管固定确定导管位置正确后，方可分别注气充张气管套(四)通过纤维光导支气管镜插入双腔支气管导管的方法三、双腔管插入位置的确认cm(一)常规临床检查法气管。应将双腔管退出1~2cm，再检查双侧呼吸音，直到满意。(二)纤维光导支气管镜(FOB)检查法。(三)PETCO2检测COCO接在双腔的两个(四)胸部X线检查X线检第四节困难气道的处理道的定义(一)面罩通气困难压面罩通气不可能维持SpO2＞90%。(二)气管内插管困难难气道的原因及机制原因机制病种例痕挛缩疤痕上Pierrerobin综合症；小颌畸形3、与气管内插管操作有关的任何一个关节或所有关节活动度减小，如寰枕、困难气道的预测(一)一般表现(二)张口度(三)下颌骨活动度大多数正常人能将其下牙列移至上牙列之前，临床上困难遇到三种最终位(四)颅骨与第一颈椎的角度(五)舌咽部解剖结构(六)寰枕关节伸展度当颈部向前中度屈曲25~35°，而头部后仰，寰枕关节伸展最佳，口、咽和需(七)下颌间隙达(八)Willson综合评定括：①体重(0分：＜90kg；1分：90~110kg；2分：＞110kg＝。②头颈屈伸最大活动度(0分：＞90°；1分：约90°；2分：＜90°)。③下颌活动度(0分：(九)其他检查方法(一)基本原则早在1993年美国麻醉医师协会(ASA)指定了“困难气道技术操作规程”。(二)选择气管插管方法的原则不能开口或者开口度受限者可采用清醒经鼻盲探气管插管。小儿不易合作，一般可吸入麻醉后保留自主呼吸经鼻盲探插管。鼻部极易出血，如果经2、能开口但无法显露声门者如术前已预知插管困难，可直接采用经鼻盲3、能显露声门但气管插管操作困难者对于喉部恶性肿瘤和声门下狭窄的(三)清醒气管插管失败的处理原则3、手术干预：如面、颈部疤痕挛缩，可预先在局麻下切开扩大口裂，再行醉。(四)全麻诱导气管插管的处理原则患者，还应准备纤维光导喉镜、应急气道(如喉罩和联合导气管等)、经气管2、用药原则①对未完全掌握困难插管技巧(如盲探插管)的医师、预测插败或插管困难程度比预计的严重，应面罩给氧3~5分钟，待自主呼吸恢复，改(五)术前未能预知的困难气管插管患者的处理原则2、直接喉镜下声门显露Ⅲ级者，可采用弹性橡胶引导管、光索和纤维内窥3、直接喉镜下声门显露Ⅳ级者，气管插管极度困难，且操作中存在巨大危(六)面罩不能通气且气管插管失败患者的处理原则能通气且气管插管失败(CVCI)的紧急情况，必须立即采取有效的紧急肺通气3、经气管喷射通气(TTJV)；的困难插管技术(一)普通直接喉镜法压迫操作麻醉医师在用左手进行直接喉镜操作时，用右2、插管芯导引盲探技术将专门的插管芯插入气管导管，前端刚好位于气管导管前端之内，并将其固定，将插管芯和气管导管塑形成J形或鱼钩状。对轻压胸廓法听气流声)，即可推送导管，使导管顺利滑入声门；对于喉镜显露为中线方向插入喉咽部，在距食管0.5~1.0cm处上方盲探声门，一旦有气流声，(二)特殊直接喉镜Coy4、Bainton型喉镜片主要适用于因咽部梗阻导致气管插管操作困难的患了一个7cm长的管形结构，双重光导纤维光源隐藏在管腔内，将气管导管放置(三)经鼻盲探气管插管的(四)光索引导气管插管(五)纤维光导喉镜或内镜气管插管技术维光导支气管镜(FOB)应用FOB进行气管插管是处理已知气道困cm道可保留做牙垫，(六)逆行引导气管插管技术1、适应症：颌面部创伤、颈关节炎、颞颌关节强直、牙关紧闭等，更适用2、操作方法：①清醒患者给予镇静药和舌咽喉及气管内局麻，全麻诱导插穿(七)喉罩(LMA)引导气管插管技术亦经喉罩引导纤维支气管镜插管，先将气管导管套在纤支镜的镜干上，经LMA置入纤支镜显露声门，纤支镜插入气管内，再置入气管导管，通过LMA、困难气道病人的拔管术(一)可能插管的原因已得校治如果困难插管的原因经手术矫治已消除(如颈部疤痕已切除)，预计拔管后(二)困难插管的原因依然存在法。在病人呼吸恢复良好和吸除口、咽、鼻、气管导管和鼻胃管内容物和分2、拔管前先通过气管导管在气管内放置导引管，如胃管、较软的空心导管芯或可曲纤维支气管镜(FOB)，拔除气管导管后保留引导管在气管内，根据病第五节拔管术拔管前必须先吸尽残留口、鼻、咽喉和气管内的分泌物，拔管后应继续拔管的禁忌症及注意事项3、饱胃病人，一般应等完全清醒，且在拔管前先安置在侧卧头低位，防止6、拔管是如果麻醉过浅，偶尔因喉痉挛而把导管夹住不能顺利拔出，应在第六节气管、支气管内插管的并发症插管即刻并发症5、反射性①交感性：高血压、心动过速、心肌缺血等；②迷走性：低血二、导管留置气管内期间的并发症1、气管导管梗阻(导管扭折、分泌物蓄积)。、拔管即刻并发症插管的并发症第七节非气管导管性通气道或鼻咽通气道(一)口咽通气道1、适应症麻醉诱导后有完全性或部分上呼吸道梗阻和和/或需要牙垫的意(二)鼻咽通气道。道(LMA)nLMA(一)标准LMA的结构、型号和选择生儿和婴儿；②1.5号：适用于体重5~10kg的婴儿；③2号：适用于体重10~(二)改良型LMA3、食管引流型LMA其结构特征：①具有一个与通气导管相平行的引流(三)使用方法。插入LMA时可不使用肌善LMA的插入成功率。另外，清醒病人在满意表面麻醉后，也能耐受LMA的置MALNMA向，直至LMA前(四)优缺点(1)LMA的插入操作和使用方法容易，无需肌松药和喉镜。(2)即使预计气道维持困难的病人，LMA也能维持气道满意。(3)在困难气道的病人处理中，可用LMA维持气道和协助进行气管内插(4)LMA能协助进行气管内插管，同时用纤维光导支气管镜更为有效。(5)可用于自主呼吸、人工控制呼吸或机械通气。(6)在保护性反射恢复和病人能够吞咽分泌物前，病人能良好耐受LMA。(1)误吸和返流高度危险的病人不适宜使用LMA；(五)适应症(1)眼科手术：使用LMA仅需浅麻醉即可维持，不需要进行辅助通气；(2)小儿手术；(4)需避免气管插管不良反应的病人：如