消化道出血诊疗指南

消化道出血诊疗指南上消化道出血【病史采集】1．病因：（1）溃疡病出血；（2）门静脉高压症，食管胃底曲张静脉破裂出血；（3）应激性溃疡出血；（4）肿瘤出血；（5）胆道出血。（6）其它少见原因，如Mallory-weiss综合征、食管裂孔疝、动脉瘤穿破入上消化道、血管瘤等。2．病史：（１）仔细询问呕血和黑便发生的时间、次数和血量，是以呕血为主或以黑便为主；过去有无类似呕血和黑便史。（２）近期有无消化不良、上腹不适、乏力及体重减轻史。（3）有无胃、十二指肠溃疡或急、慢性胃炎的症状或病史。（4）有无长期饮酒史；有无肝炎、血吸虫病和肝、脾肿大史。（5）有无上腹疼痛、发热、黄疸史以及和出血的时间关系。（6）过去或这次发病后作过哪些检查和治疗，检查的结果及治疗效果如何。（7）有无手术史及术后诊断。【体格检查】1．注意病人有无面色和口唇苍白，有无皮肤和巩膜黄染，有无皮下出血点，有无蜘蛛痣和肝掌。2．测量血压、脉博、呼吸，发热者量体温。3．有无腹壁静脉曲张，肝脾肿大及腹水，上腹部有无压痛和包块。4．疑为恶性肿瘤所致的上消化道出血应检查左锁骨上淋巴结和肛门指检，了解有无癌肿远处转移。【辅助检查】1．实验室检查：查血尿常规、血小板计数、出凝血时间、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝肾功能及血氨测定等。2．Ｘ线检查：胸部透视或拍片，食管、胃钡餐检查。必要时行选择性腹腔动脉造影。3．纤维胃、十二指肠镜检查，可迅速明确出血的部位和病因。4．三腔管检查，将胃、食管气囊充气压迫后，用生理盐水冲洗并吸尽胃内存血，无再出血者，可考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。【诊断】根据病史、体征及辅助检查结果，绝大多数患者可得到确诊，对上消化道出血应作出以下分析：1．判断出血部位。2．估计出血量。3．分析出血原因。【治疗原则】1．非手术治疗：（1）一般处理：1）输液、输血、纠正休克。使血压维持在12kPa，脉率每分钟100次以下；2）休克的病人应放置保留尿管，记录每小时尿量，必要时测中心静脉压；3）应用止血药物；4）平卧休息，可给镇静剂，但注意门脉高压患者禁用吗啡及巴比妥类药物，以免诱发肝昏迷。（2）三腔管压迫止血。（3）经纤维内窥镜止血。2．手术治疗：（1）手术适应证：决定手术的关键是判断出血是否能自行停止，但在实际工作中难以做到准确的预测。可根据病史、出血量大小、出血速度、病人一般状况综合分析作出决定。出血迅猛，短时间内出血量大，早期出现休克，减慢或暂停输血就不能维持血压、脉搏，年龄在60岁以上出血不易自止，或溃疡病史长，既往有反复出血史或出血停止后又再出血以及对非手术治疗反应差等均应考虑手术治疗。对原因不明的大出血、反复出血，经非手术治疗病情仍不稳定，也应及早探查。（2）术式选择：根据病因的不同选择相应的术式，其原则是安全、有效，对危重患者不宜选用过于复杂的术式。【疗效标准1．治愈：手术已切除病灶，或对出血原因作了相应处理，术后情况良好，无继续出血，无手术并发症。2．好转：治疗后出血停止，一般情况改善。3．未愈：未治疗或治疗无效者。【出院标准】达到临床治愈或好转，切口愈合，病情稳定。便血【病史采集】1．病因：（1）肠肿瘤。（2）肠息肉。（3）先天性肠疾患。（4）肠套叠。（5）肠血管疾患。（6）肠憩室。（7）全身性疾病。2．病史：（1）注意询问发病时间，便血次数，便血量和颜色，有无脓液或粘液。（2）是否伴有腹痛，里急后重和全身其他部位出血。（3）有无大便习惯改变，粪块是否变细，大便时有无块状物脱出。（4）既往有无痔、肛裂、肠息肉等病史。【体格检查】1．注意全身一般情况，有无贫血，皮肤粘膜有无出血点、淤斑，测量血压、脉搏。2．腹部检查：有无腹壁静脉曲张，有无压痛、反跳痛及包块，肝、脾是否肿大。3．肛门检查：注意有无肛裂，外痔及脱出的痔核、息肉或其他块物，指套有无脓血及粘液附着。【辅助检查】1．血、尿常规检查，血小板计数及出、凝血时间测定。2．大便检查：注意大便的外观、性状、显微镜下检查有无脓血、吞噬细胞及肠道寄生虫卵。3．钡剂灌肠Ｘ线检查。4．必要时可做选择性肠系膜动脉造影。【诊断】根据病史、体征及辅助检查结果，大部分患者可得到确诊，对便血应作出以下判断：1．分析判断出血部位。2．估计出血量。3．分析出血原因。【治疗原则】1．非手术治疗：急性大量血便而病因不明者，先禁食，输液，补充血容量，纠正休克，应用镇静剂、止血药等。一般处理同上消化道出血。2．手术治疗：（1）手术适应证：约90％便血病例经非手术治疗，在24～48小时内出血可停止，若经24～48小时的治疗出血仍不止，可进行急症探查手术，手术目的在于消除出血的病因。（2）探查手术要点：1）依次探查末端回肠、盲肠、升结肠肝曲、横结肠、脾曲、乙状结肠、直肠，注意有无炎症、憩室，有无可扪及的息肉和肿瘤等；2）视病变的性质决定处理措施。（3）术式选择：根