儿科临床基本技能培训

儿科临床基本技能培训培训内容Trainingcontent儿童体格检查儿科临床基本操作静脉穿刺术（颈外、股静脉）后囟穿刺术硬脑膜下穿刺术侧脑室穿刺术胫骨穿刺术腰椎穿刺术一、儿童体格检查合作。激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也应放在最后检查。1.准备环境准备：温度适宜；光源适度、柔和；安静舒适检查者的准备：衣着；洗手；温手病儿的准备：排便；适应环境；适应检查者；宽松衣帽鞋袜检查用品准备：体重秤10kg50kg100kg体重秤；身高（长）体温计（包括口表和肛表；压舌板，血压计，听诊器；皮折仪，电筒，叩诊锤；软尺，玩具；正常儿童体重的增长身长（高）的增长实习医师临床基本技能培训 1

儿科学教研室头围的增长 Growthonheadcircumference胸围的增长：乳头下缘周长。出生时：32cm1岁时：＝头围 ≈46cm＞1岁：＝上臂围左的增长1岁内增长迅速，1-5岁增长缓慢。筛查1~5岁营养状况>13.5cm，营养良好12.5~13.5cm，营养中等<12.5cm，营养不良骨缝与囟门的闭合乳牙萌出 Deciduoustootheruption4～10个月开始实习医师临床基本技能培训 2

儿科学教研室12个月尚未出牙可视为异常；通常2.5岁出齐个体差异较大，乳牙数＝月龄－（4~6）各年龄小儿呼吸、脉搏（次数/分)血压BloodPressure不同年龄小儿血压的正常值可用公式推算：收缩压mmH=80（波动范围：±20舒张压应该为收缩压的2/3。各年龄小儿心界二、儿科临床基本操作（一）颈外静脉穿刺术Externaljugularveinpuncture【适应证】1~3岁病儿；外周静脉不清楚或过细无法取血者。【禁忌证】严重心肺疾病，病危者，新生儿及出血倾向者。【用品】治疗盘，无菌注射器及针头，试管。【方法】病儿仰卧，两臂贴近身旁（自肩部以下用被单包裹（切勿蒙住其口鼻，使头面转向穿刺对侧90，并后仰45，使颈外静脉充分暴露。张并用左拇指将静脉隆起处皮肤拉紧以固定。右手持注射器在静脉远心端紧贴皮肤沿静脉行走方向刺入皮实习医师临床基本技能培训 3

儿科学教研室PAGE7实习医师临床基本技能培训PAGE7实习医师临床基本技能培训儿科学教研室肤，并沿皮下徐徐推进，直抵静脉显露部位。在针头前进时，应保持针头斜面向上，针梗紧贴颈部皮肤。边抽边退，至有回血时固定针头抽取血液。退出针头，用无菌干棉球压迫穿刺处止血，并扶患儿至坐位，穿刺点应继续按压2~3分钟。【注意事项】选用短而锐利易于进针的针头，采用5～10ml功。21/3要认真压迫止血，迅速改变体位，以减轻头部静脉压，避免出现血肿。操作时千万不能蒙住患儿的口鼻，力求安全，严防窒息。（二）股静脉穿刺术Femoralveinparacentesis【适应证】3岁以下病儿；周围静脉穿刺困难，但急需采血标本。血止。高凝状态或下肢有静脉血栓。【用品】5~10ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等【方法】清洁患儿腹股沟至阴部，更换尿布，覆盖生殖器与会阴（以免大小便时污染穿刺点。病儿仰卧，脱去一侧裤腿，垫高该侧臀部，暴露并展平腹股沟区域。大腿外展外旋，膝关节呈90助手站立病儿头端，两肘从病儿身体两侧约束上肢，双手握住膝部，分开两腿呈蛙形90°。内1/3交界处摸到股动脉搏动点1/3~1/2停止进针。缓慢向上提升并同时抽吸，见回血停止提针，左手固定针头抽足所需血量。退出针头用无菌干棉球压迫针眼5~10分钟。1~3cm30~45o静脉，抽回血，见血后固定针头，抽取足够血量。退出针头用无菌干棉球压迫针眼5~10分钟。（三）后囟穿刺术Posteriorfontanellecentesis【适应证】新生儿或后囟未闭婴儿，无出血倾向者，用其他方法采血困难时，可用此法。【禁忌证】出血倾向或凝血功能障碍者【用品】5~10ml无菌注射器及6、7号针头、治疗盘、所需试管等【方法】将后囟周围头发剃光，患儿侧位，背向取血者，助手固定儿头，局部常规消毒。0.5cm拔出针头，压迫片刻。（四）硬脑膜下穿刺术 Subduralcentesis【适应证】疑有硬脑膜下脓肿、血肿、积液的患儿，须作诊断和治疗者。【用品】治疗盘，腰椎穿刺包，手套，10ml无菌注射器及短斜面针头。【方法】术前用肥皂温水洗头，剃去前囟及其周围约3-4cm内头发。套，铺无菌洞巾。用腰椎穿刺针于前囟侧角最外侧一点，垂直刺入约0.25-0.5cm，有穿过坚硬膜感时即进入硬脑膜下。液体时，证明硬脑膜下有血肿或渗液。一侧穿刺后再穿对侧。每侧放液不超过10-15ml，两侧放液总量勿3支，按需要分送细菌培养、生化及常规检验。包扎。【注意事项】可根据神经系体征及（或）颅骨透照试验B超或CT检查，决定穿刺部位。须作双侧硬脑膜下穿刺术时，应更换穿刺针头。作硬脑膜下穿刺放液引流，每侧每次不宜多于15~20ml。穿刺点不可距中线太近，以免损伤上矢状窦。若放出液为脓性，应避免穿刺过深进入脑实质。（五）侧脑室穿刺术 Lateralventricleparacentesis【适应证】骨缝未闭的婴儿，出现以下情况之一者：疑有脑室膜炎，须作脑室穿刺抽取脑室液作检查。脑室膜炎患儿，需经脑室内注药。颅内压增高须作脑室引流放液以缓解颅内高压。先天性脑积水，通过脑室穿刺注入染料，可鉴别脑积水为阻塞性或交通性。需要测脑压和检查脑脊液而不宜腰椎穿刺者。【用品】腰椎穿刺包，用细的腰椎穿刺针，治疗盘,手套。【方法】术前准备见硬脑膜下穿刺术。腰椎穿刺针由前囟两侧角连线上离中点1.5～2cm头部，以防骤然进入过深。针头进入约1.5cm后，每进0.5cm2～5cm.测压及留取脑脊液方法同腰椎穿刺。穿刺完毕敷裹同硬脑膜下穿刺术。【注意事项】此术比较危险，不宜轻易施行。一般选择右侧脑室穿刺。助手必须稳妥固定患儿头部。重新穿刺，以防损伤脑组织。深度应严格掌握，过深可能误伤脑干或脉络膜丛。侧脑室穿刺。放脑脊液不宜过快，一次不宜放液过多<15m，以免颅压骤降。穿刺点不可距中线过近，以免损伤上矢状窦，穿刺针进入皮肤后宜斜行刺入点脑脊液漏。（六）胫骨穿刺术Tibialmarrowaspiration【适应证】2岁以下小儿，需要进行骨髓细胞学检查或培养者。【禁忌证】穿刺局部感染。2％利多卡因、橡皮膏、穿刺包（5ml10ml注射器、纱布、棉球、镊子、载玻片、收集骨髓的适当容器（抗凝管、培养瓶等。骨髓穿刺术(bonemarrowaspiration)的适应证各类血液病的诊断（血友病等禁忌骨髓涂片寻找原虫者，恶性肿瘤疑骨髓转移者。因的全血细胞减少、不明原因白细胞增多或减少、外周血出现分类不明或异常细胞及骨髓增殖性疾病等。GaucherSea-BlueHistiocytosisNiemann-Pick功能亢进，系统性红斑狼疮，放射线血液学损伤等。【方法】让助手固定患儿仰卧位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露胫骨术野，便于穿刺。1/3处皮肤常规消毒，铺消毒巾。普鲁卡因（皮试）或利多卡因局部麻醉，于胫骨粗隆水平下1cm软组织达骨膜后，针头向足与骨干长径成601~2cm，感到松动时表示已进骨髓腔。包扎。同时速将骨髓液作涂片。【注意事项】局部易于污染而感染，少用。术前准备工作一定要妥善。严格掌握骨穿的适应症和禁忌症。穿刺前应向家长说明目的。动作迅速，操作熟练，尽量缩短一切过程。（七）腰椎穿刺术Lumbarpuncture【适应证】同成人。.1. 病毒性脑膜炎、霉菌性脑膜炎、乙型脑炎、脑溢血、脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑膜白血病等。2. 2. 测定颅内压力和了解蛛网膜下腔是否阻塞等。3. 椎管内给药或空气：炎症或脑膜白血病的治疗，空气造影。【禁忌证】可疑颅高压、脑疝。可疑颅内占位病变，尤其是颅后窝有占位性病变者。休克、衰竭或濒危状态等危重病人。穿刺部位有炎症。有严重的凝血功能障碍患者，如血友病患者等。【用品】腰椎穿刺包，脑压包，治疗盘,碘酒，酒精，手套，试管。【方法】体位：患儿侧卧于硬板床边，背部与床面垂直，头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，或由助手间隙，便于进针。3－4腰椎棘突间隙。小婴儿多选第4－5腰椎间隙。常规消毒皮肤后戴无菌手套与盖洞贴，用2%消毒纱布压迫，拔针后稍等片刻再进行腰穿。术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，钭面向上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮肤后缓慢刺入棘突间隙，约2-4cm面转向头侧。此时可将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝，即可见脑脊液流出。在放液前先接上测压管测量压力。正常小儿侧卧位脑脊液压力为差别较大，但不会超过成人的高限值180mmO。若了解蛛网膜下腔有无阻塞，可做Queckenstedt迫患儿腹部或一侧颈静脉约10s，然后再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉；正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左右，解除压迫后10-20s，迅速降至原来水平，称为梗阻试验阴