2023年口腔执业医师基本技能操作详细流程

口腔执业医师实践考试复习内容集中营第一考站无菌操作在进行任何口腔内操作时,一方面要注意无菌观念。在检查和操作前应调整好牙科椅位，洗手后再进行洗手、戴手套:洗手前需先剪除指甲去除甲垢。用清水洗手,再用肥皂涂抹双手。依次揉搓手掌、手背、指缝、手指尖，再用流动水冲洗双手,用灭菌毛巾擦干。戴手套先用左手提起右侧手套的翻折部，戴在右手上;再用已戴手套的右手插入左手套的翻折部内,戴在左手上。将手套翻折部翻回,盖住手术衣的袖口。洗净手套外面的滑石粉。戴好手套的手不应接触污染区域。洗手1．取下手上的饰物及手表,打开水龙头，弄湿双手。２.接取抗菌洗手液或肥皂。３.采用“6步法”洗手,每步至少洗5次,充足搓洗15秒钟以上。4．流动水冲洗。5.以檫手纸或肘部关闭水龙头。6.檫干双手。6步法”具体为：第一步是掌心檫掌心。第二步是手指交错，掌心檫掌心。第三步是手指交错,掌心檫掌心，两手互换。第四步是两手互握,互檫指背。第五步是指尖摩擦掌心,两手互换。第六步是拇指在掌心转动,两手互换。口腔黏膜消毒:可选用的消毒剂有：1%碘酊、0.１%洗必泰、具有效碘0.５%的碘伏水溶液。常用消毒药物及浓度：(注:最常用的消毒剂：1%碘伏0．1%洗毕泰１%碘酊)①1:1000新洁尔灭；②1％碘酊消毒干燥后70%酒精脱碘;③０．１％洗必泰溶液；④0．５％碘伏；⑤75%酒精；⑥３%双氧水。消毒前先用干棉球擦干术区,再用消毒剂以术区为中心向外擦拭。(在做口腔黏膜活组织检查时，不宜用有色药物消毒，以免影响组织染色)患者椅位的调节：①调节好椅子靠背,使靠背上缘与患者肩胛骨上缘平齐,以便支持腰部保证患者的安全和舒适。②患者头应靠稳在治疗椅上,以防患者头部移动而被器械误伤口腔组织。③检查上颌牙时，应调节背部和头部的椅位,稍微后仰，使患者张口时,上颌牙列与地平面呈４5°角，以便检查。④检查下颌牙时，要使患者头颈长轴与躯干成一线，患者张口时下颌牙列与地面平行。⑤避免患者张口过大，防止因面部肌肉过于紧张而妨碍口腔前庭的检查。口镜的用途：①反射并集中光线于被检部位,增长照明。②反映被检部位的影像，并能适当扩大被检部位。③撑开显露或按压颊、唇、舌等软组织。④口镜柄叩诊。探针的用途:①辅助发现牙体缺损；②用于检查邻面龋，牙合面浅龋;③探查龋洞、探测患区的感觉，发现敏感部位;④探测牙周袋用钝头探针。镊子的用途:用于夹棉球、拭净被检查部位或涂药、测定牙齿松动度及镊子柄叩诊。一般检查涉及口腔检查；颌面部检查；颈部检查；颞下颌关节检查和唾液腺检查。从方法上分视诊；扪诊;叩诊;探诊；咬诊；嗅诊等。顺序:右上→左上→左下→右下视诊：应按一定顺序，先检查主诉部位，然后全面检查其他部位。颌面部是否对称,有无畸形、肿胀、包块等，牙的色泽、排列、数目、形态、龋齿、残冠、残根等,牙龈颜色、形态和质地有无改变等。探诊：探诊的方法和支点：持笔式拿探针以邻牙或对侧牙为支点探诊顺序：先前牙后后牙，先下牙后上牙,先颌面后临面。采用改良握笔式握持探针,用中指或无名指支靠在邻近牙上，先对主诉牙与可疑牙进行检查,然后按一定的顺序检查。检查时先探颌面再探邻面，然后探颊舌面。探诊时用力要轻柔,切不可用暴力。探针小弯可以检查牙齿邻面有无龋坏。重要用于探察龋齿，牙周袋,瘘道病变部位,范围的反映情况。注意:（１）稳固支点,（２)邻面龋病的检查，(3）探测龈沟或牙周袋时选择钝头牙周探针,窦道选用偏钝软质窦道探针缓慢顺势。牙周探诊：探诊方法:（改良握笔法)探诊时要有支点,口内或口外支点,探针应与牙体长轴平行，顶端紧贴牙面,避开牙石,直达袋底,探入力要轻,以提插方式移动探针。2.叩诊:检查前应向患者讲明检查过程。叩诊应选择有一定重量的平头器械，如金属口镜柄,不能使用一次性器械。叩诊方法:用口镜柄端垂直轻叩牙齿切缘及颌面或从侧方叩打牙齿唇面和舌面。叩诊时先叩对照牙再叩患牙,每个牙叩击两到三次。叩诊力量不能超过正常牙的耐受限度。叩诊方法：用平端的手持器械如口镜、平端镊子的柄部叩击牙齿；②可分垂直叩诊的水平叩诊;③先叩正常对照牙再叩患牙；④叩诊力量先轻后重。垂直叩诊痛提醒急性根尖周炎。水平或侧方叩诊痛提醒根侧牙周膜炎。器械选择:镊子金属柄口镜末端叩诊动作：扣击牙冠垂直叩诊：根尖周组织炎症，水平叩诊:牙周膜某一侧叩诊顺序：先叩正常牙，后叩患牙，先轻叩,无反映再逐渐加力。叩诊反映描述：记录用“＋＋+＋+＋”表达3.扪诊检查面部肌肉。当患者做咬颌运动，以手指触摸咀嚼肌对比两侧肌力。当患者闭眼后,用手指将上下睑分开,对比两侧肌力。颌面部扪诊时,应检查眼框、颧骨、上颌骨、鼻骨、下颌支、下颌角及下颌体。检查其对称性,有无膨隆、缺陷、压痛。做唇舌部的双颌诊时，以一手的拇、食指分别置于病变的两侧进行扪诊。以了解病变的范围和性质等。口底部的双颌诊用双手合诊。根尖部扪诊，用手指扪压牙龈。检查龈沟内有无炎性渗出,根尖部有无波动感和压痛。面颈部淋巴结检查时，患者取坐姿,医生位于患者的右前方或右后方。患者头低向前方偏检查侧,肌肉尽量放松。术者手指紧贴检查部位,按一定顺序，由浅入深,滑动触诊，顺序为：枕部、耳后、耳前、腮、颊、下颌下、颏下、顺胸锁乳突肌前后缘、颈前后三角，直至锁骨上窝,仔细检查颈深、浅淋巴结。扪诊时应注意肿大的淋巴结所在的部位、大小、数目、硬度、活动度、有无压痛或波动感及与皮肤或基底部有无粘连等情况，应特别注意与健侧对比。手法：运用医生手指触觉和患者反映相结合,检查病变部位。检查部位：口腔颊部颌下或颏下，颞下颌关节，牙周病及根尖病。检查体位：查颌下或颏下淋巴结令患者头稍向下俯。扪诊内容：颊部和口底肿物，用双手扪诊，颌下或颏下淋巴结用单手扪诊,颞下颌关节,双手中指贴于患者耳屏前,令其做开闭口运动，牙周病和根尖周病,镊子按牙龈，手指扪根尖牙龈有无波动。4.松动度:器械选择:镊子器械放置部位:夹持前牙切嵴,后牙镊子抵住后牙合面窝沟。检查动作：轻轻向颊舌向或近远中向摇动。结果判断:松动度判断牙周组织病变限度，正常牙约有0.5毫米的生理动度。（1）以毫米计算牙松动的幅度１度松动:松动度在一毫米以内2度松动:松动幅度在1－2毫米3度松动:大于2毫米（2)以牙冠松动方向计算一度:颊（唇）舌（腭）方向松动二度:颊(唇）舌（腭）方向松动，伴有近远中方向松动。三度:颊(唇）舌(腭）方向松动,伴有近远中方向松动和垂直方向松动5、咬合关系检查磨牙合关系描述:上颌第一磨牙近中颊尖咬和在下颌第一磨牙近中颊沟内前牙合关系描述：下牙切嵴咬在上牙冠舌侧三分之一处检查时,医生位于患者右前方，观测前牙,后牙咬合关系以及中线关系正中颌时磨牙咬合关系:①中性关系---－上第一恒磨牙近中颊尖咬合在下第一恒磨牙的近中颊沟内②轻度远中错颌关系－－-－上下第一恒磨牙近中颊尖相对③完全远中错颌关系－－--上第一恒磨牙近中颊尖咬合与下第一恒磨牙第二双尖牙之间④轻度近中错颌关系--－－上第一恒磨牙近中颊尖与下第一恒磨牙远中颊尖相对⑤完全近中错颌关系--－-上第一恒磨牙近中颊尖咬合与下第一,二恒磨牙之间正中颌时前牙咬合关系:覆盖：是指上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离.其距离在３mｍ以内为正常，超过者为深覆盖Ⅰ度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在3－-５ｍm之间者Ⅱ度深覆盖：上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离在５--7mm之间者Ⅲ度深覆盖:上前牙切缘至下前牙唇面的水平距离大于7ｍｍ者覆颌:是指上前牙切缘覆盖下前牙唇面的垂直距离Ⅰ度深覆颌:上前牙切缘覆盖下前牙唇面在１/３－--１/2之间者Ⅱ度深覆颌：上前牙切缘覆盖下前牙唇面在1/2-－－2／3之间者Ⅲ度深覆颌：上前牙切缘覆盖下前牙唇面大于2/３之间者,下前牙咬在上前牙龈组织上中线关系:正常时两侧上下切牙之间连线与面部中线一致.当上下中切牙中线偏移时,可以用mm记录上下中切牙中线与面部中线距离,以反映中线偏移限度.此外应注意患者是否反颌,锁颌,牙列拥挤以及牙间隙等.6、牙髓温度测试：温度测试法是根据患牙对冷或热水的反映来检查牙髓状态的一种诊断方法。正常牙髓对２0~50℃的水一般无明显反映;对10~２０℃的冷水或50~60℃的热水很少引起疼痛，以低于10温度测试分为冷诊法和热诊法。I冷诊法用冷水、小冰棒、二氧化碳、雪或氯乙烷作为冷刺激。用冷水进行测验时,要从可疑患牙后面的牙开始，依次向前进行，以免干扰对患牙的判断。II热诊法的刺激源可以是热水、热牙胶或热金属器械,加金属冠的牙也可用橡皮轮打磨生热作牙髓测验。医嘱说明:向患者交代清楚目的对照牙选择及测试顺序：以相邻牙或对侧同名牙做对照，按先下后上,先后牙后前牙顺序逐个测试。测试与隔离：保护好牙龈及周边组织测试用品放置部位:放置于牙冠颊舌侧中部５-１0秒反映描述:用“正常迟钝敏感无反映”描述测试结果测试结果描述①正常－---患牙和对照牙感觉相同②敏感-－--温度刺激引起一过性疼痛①疼痛----刺激引起疼痛并连续一段时间②迟缓性疼痛--－－移去刺激物后一段时间引起疼痛，且连续一段时间③迟钝-－--测试后半晌才有反映，或施加强烈刺激后才有薄弱的感觉④无反映－---始终对刺激无感觉7、颞下颌关节检查检查部位：颌关节手法：内容:张口型张口度关节动度弹响压痛医生站在患者前方，用双手示指贴放于患者耳屏前，嘱患者作开闭口,前伸和侧向运动，感觉髁壮突运动两侧是否协调，是否运动受限，并触压关节及其周边组织,了解有无压痛。⑴关节动度检查：耳屏前扪诊法，双手食指分置与双侧耳屏前髁状突外侧面,嘱患者做开闭口运动.判断髁状突的活动度感觉,有无弹响和摩擦感外耳道指诊法,双手小指置于患者双侧外耳道内，对比双侧髁状突动度和压痛⑵咀嚼肌检查:依顺序扪压颞肌,嚼肌等有无压痛.①口内扪诊:嘱患者小张口,医生用食指或小指扪诊.颞肌触诊点在下颌升支前缘向上.翼外肌下头触诊点在上颌结节后上方，翼内肌下部触诊点在下颌磨牙舌侧的后下方②下颌运动检查:通过让患者做开闭口,下颌前伸,及侧方运动来检查颞下颌关节是否正常③颌关系检查:重要检查颌曲线及补偿曲线.颌面有无磨损,是否有创伤颌,深覆颌及锁颌等情况存在.还应注意后牙缺失情况,缺失时间以及和关节病发生的情况等.8)牙周袋探诊:器械选择:牙周探针握持方法及支点：持笔式握持以邻牙为支点探察动作:按牙颊（唇)舌（腭)侧之近中远三点作测量记录,查龈缘到袋底深度，探针尽也许靠近牙面，与牙体长轴方向一致，力量轻微,以免引起疼痛。探诊内容：深度附着龈水平=牙周袋-龈缘至釉牙骨质界距离探诊出血根面牙石第二考站：(基本技能操作)口腔基本技术：十分钟,２5分窝洞的制备原则：①去尽腐质；②保护牙髓；③尽量保存健康牙体组织；④制备抗力形和固位形。（⑤外形边沿应在自洁区)为达成良好的抗力形，应制备成:①底平壁直线角清楚；②洞缘线应圆滑连续；③去除无基釉；④有一定洞深,一般在牙本质内0.５～1．0mm为达成良好固位形应制备成:①底平壁直产生侧壁固位；②对于较浅窝洞，应制成倒凹;③复面洞应制成鸠尾,鸠尾峡部应为鸠尾宽度的1/3～2／3。１．开髓术:（离体前磨牙或磨牙)操作程序:7分1）器械选择：高速涡轮车针，球钻.2)握持方式方式:执笔式.3）支点：（选择合适的支点，一定要稳定.不要以软组织为支点．)开髓位置及洞型:５分开髓方法：1)点磨,逐渐扩大，加深开髓2）于髓角处开髓,揭髓顶3）修整髓室侧壁,检查寻找根管口．髓室顶去净:球钻拟定穿髓后，可向此外髓角扩展，将几个髓角连通后即可.髓顶所有去除，一个髓角向另一个髓角扩展时用侧向力，可防止底穿．根管口暴露:根管口暴露清楚，持根管器械自开髓口可直线探入根管髓室底完整：注意钻针不要进入太深,以免损伤髓底.进入时每次要少量多次切削.上颌前磨牙开髓环节：①开髓洞形为长椭圆形，似亚铃形,颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离,宽度为咬合面近远中径的1/3。②在咬合面中央下钻,至牙本质深层后,向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角,揭净髓室顶(钻针方向与牙体长轴一致)。（颌面沟入钻偏颊尖，形成颊腭径稍长的椭圆形.注意颈部较细易侧穿).下前磨牙开髓环节：①开髓洞形为椭圆或卵圆形，位于咬合面颊尖三角嵴中下部。（为颊舌径稍长的椭圆形）②在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向与牙体长轴方向一致，一直穿透髓腔，然后根据根管粗细，去净髓室顶,形成洞形。下颌磨牙开髓环节:①开髓窝洞外形为钝圆角的长方形,位于咬合面近远中径的中1/3偏颊侧部分,洞形近中边稍长,远中边稍短,颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟处。②在颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层向近远中及颊侧方向,形成比髓室顶略小的长方形窝洞,然后穿通远中或近中髓角,揭净骨室顶。（用球钻提拉式方法揭净髓室顶）开髓洞形的位置在颊舌向中线的颊侧才干暴露髓腔。上颌磨牙开髓环节:①开髓洞形为一钝圆的三角形。②用裂钻在中央窝处下钻,钻至牙本质深层时,向颊舌扩展形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞,在近中舌尖处穿通髓角,沿洞口形态揭净髓室顶。２.龈上洁治术：10分钟超声洁治术环节:①让患者用3%双氧水溶液含漱１分钟,然后用清水漱口,术者踩动开关，检查手机是否喷水,工作头是否振动而使喷水呈雾状。②将手机工作头轻轻接触牙石,工作头前部侧缘对着牙面，与牙面约呈15°角,运用工作头的顶端的超声振动将牙石去除,不要施过大压力。要不断地移动工作头,不能停留在某一点。不能将工作头垂直放于牙面。③嘱患者漱口,将牙石漱去。④按一定顺序去除全口牙的牙石，避免漏掉。⑤器械使用后,工作端和手机应进行消毒。⑥残余牙石用手工洁治器去除。超声洁治术的注意事项:①禁用于置有心脏起搏器的患者。对于有肝炎、肺结核等传染性疾病者也不宜使用，以免病原菌随喷雾而污染诊室空气。②洁治前让患者用弱抗菌液如双氧水含漱，并在洁治区涂布1%碘酊。洁牙机手机及工作头严格消毒,避免交叉感染，用２%碘酊擦试洁牙机头两遍，自然干燥或１分钟后,用75%酒精脱碘，也可用2%戊二醛棉球擦试洁牙机头2分钟。手用器悈洁治：医患体位：A医生体位3分B２.器械选择，握持及支点１0分C操作方法8分D洁治效果a牙龈无菌斑ｂ牙龈是否有严重损伤4分龈上洁治环节:①术前询问患者有无血液病史、肝炎等传染病史及其他全身情况，必要时进行化验,拟定患者是否适于洁治治疗。②洁治上颌牙时，病人上颌颌平面与地面成４５度角。洁治下颌牙时，病人下颌颌平面与地面平行。患者操作面与医生肘部平行。术者一般位于患者的右前方,有时也在右后方、正后方、左后方。根据所洁治区域移至最适宜位置。③选择适宜洁治器,(镰形器分前后牙,有效刃口是前端的两侧刃口，适宜刮除牙齿各个面涉及邻面。前牙镰形器可分为直角形和大弯形。大弯可用于唇舌面大块牙石的刮除;后牙镰形器左右成对，合用于后牙邻面,也称牛角形洁治器；锄形器左右成对，锐角置于牙石侧龈沟内，刮除龈上/浅层龈下牙石)洁治时要有稳固的支点。根据不同的牙使用不同的洁治器械,使用改良握笔法握持洁治器.中指或中指和无名指紧贴作为支点,口内支点尽量靠近洁治区.支点要稳固，用力时不要滑脱.洁治器放与牙石根部，洁治器工作面与牙面呈4５-9０度,最佳8０度.洁治器刃1/3紧贴牙面,不得刺伤牙龈.洁治器刃部从侧方压向牙龈,使其紧贴牙面,腕及前臂转动产生爆发力，用用拉力，撬力有时用推力.用力时向冠方用力,也可向颊舌水平方向用力,但不可以向牙龈方向用力.洁治幅度要小,控制在2mm以内一定不能超过颌面.洁治要有连续性（叠瓦式），工作尖端随牙面而移动。④洁治分区段进行，避免频繁换体位及器械．全口牙分六个区,有计划的逐个区段进行洁治，避免漏掉,避免频繁换器械和移动体位。⑤洁治时随时保持视野清楚。完毕操作后请患者漱口，仔细检查有无残留牙石，牙龈有无损伤及渗血。然后抛光牙面,用３%双氧水冲洗或擦洗创面，并与龈沟内上碘甘油。⑥复诊时应检查上次洁治部位,若因牙龈红肿减轻而使原位于龈下的牙石又显露出来,应再行洁治,彻底清除牙石龈上洁治的基本操作重点：①改良握笔法握持洁治器。②以中指或无名指贴紧一起共作支点或以中指作支点，将指腹支放在邻牙上做支点。③将洁治器尖端1～２ｍm的工作刃紧贴在牙面，放入牙石的根方,洁治器面与牙面角应小于90°,大于４5°,以8０°左右为宜。工作刃的尖端紧贴牙面，避免损伤牙龈。④用力方向一般向冠方,也可以是斜向或水平方向的拉推,用力方式重要是前臂━腕部转动发力,必要时可辅助使用推力。⑤全口牙分上、下颌的前牙及后牙左右侧六个区段，逐区进行洁治。洁治顺序:先洁唇面，在洁舌面．先洁右下前牙唇面远中一半，再洁治左下前牙近中一半,以次类推,不要一个牙一个牙的完毕．3印模制取:（上或下牙列印模制取）托盘选择：牙弓大小比试，据患者牙弓牙长,宽,高度选择合适成品托盘,托盘与牙弓内外侧应有３－4ＭM间隙,以不妨碍唇颊舌活动，成品托盘可进行适当修改．特殊情况可制作个别托盘．体位：调整椅位头托,使患者舒适的做在手术椅上，取上颌印模时，头稍后仰，术者位于患者后方.取下颌印模时,头稍前倾．术者位于患者前方.托盘就位：牵开口角，旋转就位．托盘后部先就位，前部后就位.做好肌功能休整．下颌时嘱患者前伸舌和左右摆动．但不可过高抬高．质量:印模材料硬固后,先使后部脱离然后沿前牙长轴方向取下印模．不能有脱模和变形，印模要清楚，完整,无气泡.涉及牙列，牙槽骨,系带牢记等,边沿伸展适度．材料的选择：藻酸钠印模材,取模清楚、准确、价廉。氧化锌是取终印模的一种衬层印模材料,流动性大，可形成厚约1~2mｍ的薄膜，能复制出口腔组织的细微结构,凝固后体积改变小，但无弹性，不能准确复制倒凹区。＞硅像胶印模材性能良好，有高粘、低粘度两种类型,可分别取初印模和终模，表面光滑清楚，体积变化小,效果良好，但较贵。上牙列印模制取:患者取坐位,上颌牙平面与地面平行．患者的上颌与医生的肘部相平或稍高。术者应站在病人的右后方,左手持口镜牵引其左侧口角，右手将托盘用旋转方式放入口内,对正牙列，并使托盘柄对准面部中线,均匀加压,使托盘就位。左手将上唇、左颊组织向前、下方牵动。然后用左手固定托盘，同法用右手作右侧肌功能修整。最后用双手的中指和示指在双侧前后磨牙区固定托盘。下牙列印模制取:患者取坐位,下颌牙平面与地面平行.医生上臂中份与患者下颌大体相平.医生右手持托盘,左手将患者口角拉开,将盛有印模材的托盘从右侧口角斜行旋转放入口内.托盘柄对准面部中线,就位后保持托盘稳定,在印模硬固前进行唇,颊,舌的功能修整。.印模完全硬固后,取出印模时,先取后部，再引牙长轴方向取下.,取出方向与牙长轴方向一致,不应上下搬动，切不可使用暴力取出.印模质量，印模覆盖义齿修复需要的所有区域,系带切迹清楚到位,边沿伸张适度,印模清楚无气泡,无脱模．４局部麻醉：上牙槽后神经阻滞麻醉(口内法）又称上颌结节注射法:①注射标志：一般以上颌第2磨牙远中颊侧根部前庭沟为进针点，在上颌第2磨牙尚未萌出的儿童,则以第1磨牙远中颊侧根部前庭沟为进针点,上颌磨牙已缺失的病员,则以颧牙槽嵴部的前庭沟为进针点。②注射方法：患者采用坐位,头微后仰,上颌牙咬合面与地平面呈45°角,半张口，医生用口镜将口颊向后上方牵拉,以显露进针点。注射针与上颌牙的咬合面，呈45°角，向上、后、内方刺入，针尖沿上颌结节的弧形表面滑动,深约2㎝,回抽无血,即可注入麻约1.５~2ｍｌ。麻醉区域：同侧上颌磨牙,牙槽突及颊侧的牙髓牙周膜、骨膜、龈粘膜（上颌第1磨牙的近中颊根除外。因上颌第一磨牙的颊侧近中根由上牙槽中神经支配）。注意事项:不宜过深过于向上，刺破上颌结节后方的翼丛神经会引起血肿.下齿槽神经阻滞麻醉：①注射标志：颊脂垫尖或翼下颌韧带中点而稍偏外处。若遇颊脂垫尖不明显或磨牙缺失的病员,可在大张口时,上下颌牙槽突相距的中点线与翼下颌皱襞外侧3-5cm处。②注射方法:患者取坐位,头后仰．下颌牙平面与地面平行,嘱患者大张口.以翼下颌皱襞中点外侧5mm,注射针放于对侧第一,二前磨牙之间,与中线呈４５度角.注射针就高于下颌颌平面1cm并与之平行。自注射标志点刺入,推动２.5cｍ达下颌升支内侧骨面(下颌神经沟）,回吸无血注入麻药１－－-1.5ml。③麻醉区域：同侧下颌骨、下颌牙、牙周膜、前磨牙至中切牙唇侧牙龈,粘骨膜及下唇部。麻醉效果:约５min后即感同侧下唇口角麻木、肿胀、探刺无痛；如超过1０ｍin仍不出现麻醉征,也许是注射部位不准确，就重新注射。注意：下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离愈大，进针深度应增长;下颌骨弓愈宽,注射针针筒应尽量往对侧的磨牙区后靠，即加大与中线所成的夹角，以避开下颌骨内斜嵴的阻挡,容易到达下颌孔；下颌角的角度愈大,下颌孔的位置相应变高，注射时进针点应适当上移:二．基本急救技术测试项目４项A血压（共1５分）B吸氧术(共1５分)C人工呼吸(共１5分)D胸外心脏按压(共15分）以上抽一题，共15分1)血压A测量方法7分Ｂ血压判断8分①病人在安静环境休息5～10分钟,以消除紧张疲劳因素对血压的影响。②卷袖、露臂、手掌向上。启动汞槽开关，驱尽袖带内余气，被检手臂应放在右心房同一水平（坐位时平第四肋软骨,仰卧位时平腋中线,并外展４５°，将气袖展平，气袖中部对着肱动脉，缚于上臂，气袖下缘距肘窝2~3㎝,松紧以能放入一指为宜。不可过紧或过松。③将听诊器胸件放在肱动脉上(用手指触及肱动脉搏动后方可放置听诊器，不要接触气袖,不能塞在气袖下）然后向气袖打气，待肱动脉脉搏消失，再将汞柱升高(２0～30mmhｇ)后缓慢放出气袖的空气，使汞柱缓慢下降（以2ｍm／s为宜），听到的第一个声音所示压力值显收缩压,声音转弱消失时的压力值为舒张压。收缩压与舒张压之差称为脉压。抱负血压:＜120/80mmHg正常血压：<13０／８5ｍmHg正常值（正常成人)１)收缩压１2-1８／kpａ.９0－120mm/Hg２)舒张压8－1２／ｋpａ６０-９０mｍ/Hg3）脉压差４－５．3/kpａ30－４0mm／Hg误差：(正负3-5mm／Ｈｇ)低血压:＜90／60mmHg高血压:>140／90mmHg２)吸氧A吸氧指征３分B物品准备2分C操作方法８分Ｄ注意事项2分指征:①呼吸困难.②发绀(紫绀）③呼吸道梗阻物品准备:盛有冷开水的治疗碗、输氧管、鼻导管、平镊、棉签、氧气表（压力表、流量表、湿化瓶、减压器、安全阀)、扳手、胶布、弯盘、氧所记录卡、氧气筒（150kｇ/ｃm2)操作方法:１、打开氧气筒开关放出少量氧气,以冲净气门上的灰尘,并迅速关闭总开关;2、装氧气表,并用扳手旋紧，检查有无漏气;3、湿化瓶内装1/３或2／3蒸馏水与氧气装置连接；４、用输氧管连接氧气表及湿化瓶;５、用棉签清洁鼻孔；6、调节氧气流量表,检查氧气是否通畅,连接鼻导管;7、将鼻导管沾水湿润后自鼻孔轻轻插入至鼻咽部,长度是鼻尖至耳垂的2/３；8、用胶布固定鼻导管在鼻翼的两侧；9、记录用氧时间，并签全名１0、停用氧气时，先分离鼻导管,从鼻腔中拔出鼻导管，并拭净病人面部;11、先关流量表,再关总开关，再次开流量表,放出余气后开闭流量表；１2、记录停氧时间并签全名。注意事项：１）检查及更换导管:检查给氧是否通畅连续给氧每日更换导管两次，双侧鼻孔互换.3）人工呼吸A急救指征3分B急救准备5分C操作方法７分人工呼吸是抢救呼吸停止和呼吸衰竭病人时最重要的措施之一。常用的人工呼吸有：①口对口呼吸;②口对鼻呼吸；③口对气管套管呼吸法；④仰压式呼吸法;⑤俯压式呼吸法;⑥举臂压胸呼吸法。急救指征:①呼吸停止②和/或伴心脏骤停③或意识丧失1口对口呼吸法：①在保证呼吸道通畅的位置下进行。病人仰卧，术者一手托起病人下颌并尽量使其头后仰，用托下颌的手拇指张开病人的口唇，以利吹气,在病人嘴上盖一纱布或手绢或不用，另一支手捏住病人鼻孔防止漏气。②术者深吸一口气后，用口唇把患者的口全罩住，密封，缓慢吹气，每次吹气应连续2秒钟以上，直至见病人的胸廓升起为止。吹气完毕之后,术者稍昂首，并侧转，松开捏鼻的手,让病人胸廓及肺依其弹性自动回缩,出现呼气动作,让肺内的二氧化碳等自行排出体外。③如此反复进行，每分钟吹气1２～２０次。仰卧压胸法:双手平放病人胸内部，拇指向内靠胸骨，挤压病人胸部推送隔肌上移.放松压力,隔肌复位.反复操作,每４－５次停一次人工呼吸的有效指症:1:患者的胸应上举不落。2:术者吹气时应感到气道有阻力。３听到或感觉到患者有呼出的气流4患者乏氧发绀情况有所改善4)胸外心脏按压A急救指征3分B急救准备3分Ｃ操作方法９分胸外心脏按压合用于呼吸停止、呼吸衰竭及心脏骤停的抢救急救指征：(1)心跳停止（２)和／或呼吸停止（3)意识丧失。急救准备:(１）病人体位：仰窝位背垫木板或板案或仰卧于地上头便向一侧,松解衣领腰带(2)医生体位：位于病人胸部右侧,跪式或站式．操作方法：(1）心外按压：１）按压部位:胸骨体中下1／3交界处;2）按压方法:掌跟重叠，手指不触及胸壁,手臂与胸骨垂直;3)力量适度:胸骨下陷３－5厘米;４)按压与放松比例1:2（2)按压节律:１）60-8０次／分２）呼吸与心外按压比例１：5３)小儿按压１0０次／分。４)按压与放松时间比例为0.6～0．4。有效指标:①颈动脉搏动②患者面色,口唇,指甲及皮肤色泽转红③原扩大瞳孔缩小④有自主呼吸，神志逐渐恢复-－－－----－-－－与人工呼吸比例为,单人操作时,胸外心按压15次，吹气2次(15：2),双人操作时按5次吹1次(5:1）。吹气时停止胸外心按压,按压停歇时间不要超过10秒。《四》辅助检查结果（一)牙髓活力测试结果测试项目一项温度测试(2分）1、无反映：提醒牙髓已坏死。但在下列情况下出现假阴性的反映:牙髓过度钙化；根尖也尚未完全形成;近期受外伤的患牙;患者在检查前使用过了止痛药或麻醉药;2、出现短暂的轻度或中度的不适或疼痛，表达牙髓正常。3、产生疼痛但去除刺激后即刻消失，表白可复性牙髓炎的存在。4、疼痛反映在去除刺激后仍然连续一定期间,表达牙髓存着不可复性炎症。一般情况下，急性牙髓炎表现为快速而剧烈的疼痛；慢性牙髓炎则表现为迟缓且不严重的疼痛。此外,有时冷刺激可缓解急性化脓性牙髓炎的疼痛反映。心理因素导致的不适感牙髓温度测试法20－30度牙髓不感觉变化，1０-20度冷水和5０－60度热水一般也不引起牙痛，低于1０度和高于6０度，可引起反映。（1）冷测法：（收缩反映）将小冰棒或二氧化碳雪置于被测牙的唇（颊)或舌面完好釉面的中1／３处1－２秒,并嘱患者有感觉的举手示意。(2）热侧法:(膨胀反映),将加热的胶棒（用酒精灯加热变软，但不使之冒烟燃烧（约6５-70度）立即置于被测的已拭干后涂一层凡士林(防牙胶黏于牙面)牙和唇(颊)或舌面的中1/３处。（３）注意事项:A、嘱患者有感觉时抬手向医生示意；B、先侧对照牙，再侧可疑患牙;C、避免在有病损,金属或非金属修复体上；Ｄ、用牙胶时，牙面应保持湿润或涂一层凡士林；Ｅ、测时应注意隔离未被测试牙,用小冰棒冷侧时，应从牙列后向前逐个。（4)结果表达及临床意义，不能用(+)（-)表达正常:被侧牙与对照牙反映相同;敏感：对照牙反映强烈迟缓性痛：刺激去除后一会儿患牙才反映，并连续一段时间；迟钝:以对照牙轻微许多;无反映：不产生反映牙髓电活力测试法１、临床意义：牙髓神经末端对电刺激的反映，有助于判断,牙髓反映阀值的变化。与对照牙反映同样，提醒受试牙牙髓正常。ﻫ若反映值较大即需较大的电流刺激才干达成正常牙髓相近的反映,表达牙髓有变性改变；ﻫ若反映值较小：则表白牙髓处在较敏感状态;ﻫ若无反映:说明牙髓已坏死。2、操作方法：A、患者有“麻剂感”时,抬手示意B、将被测牙隔离唾液,吹干或擦干，在牙面上放少许导电剂（牙膏等，生理盐水）C、将控制器调节到0位;D、工作探头蘸生理盐水、置于受试牙唇（颊）中１/3处E、缓慢顺时旋转控制器，直到有感觉，将工作探头、摘离牙面，并记录控制器的数值。一般反复测试2~3次、取平均数,应先测健侧同名牙、以取得相对正常值。3、禁忌症：Ａ、装有心脏起播器的患者B、有金属全冠或大面积银汞充填体的牙齿C、新萌出根尖未发育完毕的牙(二）X线片测试项目３项(３分）1、》正常牙片1牙釉质：X线上影像密度最高。后牙咬颌面，前牙切缘最厚。由咬颌面和切缘向侧方至牙颈部逐渐变薄,终止于牙颈部,似帽状被覆在牙冠部牙本质表面。2牙本质:围绕牙髓构成牙齿的主体，形状与牙外形一致。牙本质中矿物质的含量比牙釉质少，X线影像的密度较牙釉质稍低。３牙骨质:被覆于牙根表面,为一层很薄的组织，又因所含矿物质与牙本质相差不太多,故在Ｘ线片上所显示的影像与牙本质不易区别。４牙髓腔:牙髓腔在牙齿的中央，除根尖孔外,完全为牙本质所包围。髓腔可分为冠部的髓室和根部的根管。髓腔内含牙髓软组织。X线片上显示为密度低的影像。5牙槽骨：Ｘ线片上牙槽骨所显示的密度较牙齿低。上牙槽骨的骨小梁结构呈颗粒状影像,下牙槽骨的骨小梁呈网状结构。牙槽骨的正常高度应达牙颈部。６牙周膜：介于牙槽窝和牙骨质之间的结缔组织。牙周膜的厚度不同的人和同一人的不同牙齿均不同样，一般在０.15-0.３8mm之间,其宽度还可随其功能不同而有差异,功能越大者牙周膜越宽：反之，则比较薄。Ｘ线片上显示为包绕牙根之连续不断的密度低的线条状影像，其宽度均匀一致。7骨硬板：即固有牙槽骨,是牙槽窝的内壁,围绕牙根，骨质致密而薄。X线片上显示为包绕牙根之连续不断是密度高的线条状影像。2、》根尖周病牙片1慢性根尖周炎：A慢性根尖脓肿：患牙根尖区有一边界清楚边沿不光滑的小范围骨质破坏的低密度区，根尖区骨硬板消失，病变一般较局限,外周可有骨质增生反映。形态不规则，密度不均匀,越近根尖端密度越低。B根尖肉芽肿：患牙的根尖、根侧方或根分叉有圆形或卵圆形的密度减低区,密度不均匀。病变范围较小，直径一般不超过1cm，周界清楚，无致密的骨硬板。病变周边的骨质正常或稍变致密。C根尖囊肿:形状较规则,大小不等的圆形或卵圆形骨质破坏低密度病变区,密度均匀，边沿清楚锐利。有时可见一条细而均匀的致密白线。3、》牙周病牙片：牙槽骨吸取,牙槽嵴顶及骨硬板模糊、消失，牙槽峭高度减少。可分为水平型吸取、垂直型吸取、混合型吸取。HYPＥRLINK""＼t＂_blank＂\t＂_ｂlanｋ"HYPERLＩＮK""\t"＿blａnｋ"(三）实验室检查结果判断测试项目3项1、血、尿、粪常规A血常规：红细胞（RBC)白细胞（WＢC）血小板(PLT）血红蛋白(HＢ）B尿常规C粪常规2、基本生化检查:A血清钾Ｂ血清钠C血清氯D血糖Ｅ二氧化碳结合力Ｆ血沉3、肝肾功能A肝功能B肾功能五，病例分析⒈浅龋：一般无自觉症状,遭受外界的物理和化学刺激如冷热酸甜刺激时无明显反映，X线发现隐蔽龋。浅龋的鉴别诊断：①釉质钙化不全;②釉质发育不全;③氟牙症。⒉中龋:患者对酸甜敏感，冷热酸痛,冷刺激明显，刺激去除后疼痛立即消失,龋洞中除有病变牙本质外尚有食物残渣、细菌等。术区隔离:①简易隔离涉及棉巻隔离和吸唾器；②橡皮障隔离法；③选择性辅助隔离法涉及退缩绳、开口器、药物。窝洞消毒:75%酒精、樟脑酚；25%麝香草酚乙醇溶液。洞底距髓腔和牙本质厚度大于１.5～２mm不需垫底；大于1mm一般只垫一层；小于1mm需垫两层。⒊深龋:龋洞很深易于探查到,常有食物嵌入洞中，食物压迫使牙髓内部压力增长,产生疼痛,遇冷热化学刺激时疼痛较中龋剧烈。深龋的鉴别:①可复性牙髓炎；②慢性牙髓炎。深龋治疗原则：①去净腐质,消除感染源;②保护牙髓;③对的判断牙髓情况。牙变色因素：牙髓组织坏死后红细胞破裂,使血红蛋白分解产物进入牙本质小管。窝洞的制备原则:①去尽腐质;②保护牙髓;③尽量保存健康牙体组织;④制备抗力形和固位形。（⑤外形边沿应在自洁区)为达成良好的抗力形,应制备成:①底平壁直线角清楚;②洞缘线应圆滑连续;③去除无基釉;④有一定洞深,一般在牙本质内0．５~1.0ｍm。为达成良好固位形应制备成：①底平壁直产生侧壁固位;②对于较浅窝洞,应制成倒凹;③复面洞应制成鸠尾，鸠尾峡部应为鸠尾宽度的１／3~2/3。银汞合金修复术适应症：Ⅰ、Ⅱ类洞、后牙Ⅴ类洞,特别是可摘局部义齿的基牙修复，对美观规定不高的病人的尖牙远中邻面洞,龋损未累及唇面者，冠修复前的牙体充填。银汞合金修复洞形预备：①窝洞必须有一定的深度和宽度，使其有足够强度和固位；②银汞合金与牙体组织无粘接性，规定窝洞为典形的盒状洞形,必要时应增长辅助固位形，以使修复体具有良好的固位;③洞面角应成直角，不在釉质侧壁作短斜面。复合树脂修复术适应症：前牙Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ类洞的修复，前牙和后牙Ⅴ类洞的修复，后牙Ⅰ、Ⅱ及Ⅵ类洞,承受咬合力小者可用后牙复合树脂修复、形态或色泽异常牙的美容修复、冠修复前的牙体充填。4、急性牙髓炎:症状：①自发性阵发性痛(化脓时有搏动性跳痛);②夜间痛；③温度刺激加剧疼痛（牙髓化脓或坏死时表现为热痛冷缓解)；④疼痛不能定位。检查:①患牙可查及近髓腔的深龋或其他硬组织疾病，牙冠有充填体或深牙周袋;②探诊引起剧痛，可探及微小穿髓孔，可见少许不明显，晚期垂直轻度叩痛。鉴别诊断:①三叉神经痛；②龈乳头炎;③急性上颌窦炎。应急解决：①开髓引流;②消炎止痛；③针刺镇痛。5、慢性牙髓炎：病成较长，有长期冷热刺激痛史,咬合不适，轻叩痛,可定位患牙。脓血自穿髓孔流出慢性闭锁型牙髓炎:①无自发痛，有长期的冷热刺激痛史；②可查及深龋洞,冠部充填体或其他牙硬组织疾患;③洞内探诊迟钝，去腐后无肉眼可见的露髓孔；④温度测验反映迟钝或迟缓；⑤多有轻度叩痛(+）或叩诊不适(±)。慢性溃疡型牙髓炎：①无自发痛,当食物嵌入洞内出现剧烈疼痛;②冷热刺激剧痛；③查及深龋洞或近髓牙体损害，患牙长期废用，或见大量软垢、牙石堆积，洞内食物嵌塞;④去腐有穿髓孔，浅探不痛,深探剧痛或有暗红色血渗出；⑤温度测验敏感;⑥没有叩痛或轻微不适。慢性增生性牙髓炎：①无自发痛，有进食痛或进食出血现象,长期不敢用患侧咀嚼食物；②患牙深龋洞中有红色肉芽组织━牙髓息肉,探之无痛易出血,患牙长期废用。慢性牙髓炎诊断要点:①可定位患牙，有长期冷热刺激痛病史或自发痛史;②患牙有牙体硬组织疾病；③患牙对温度测验异常;④叩诊反映作为重要指标。慢性牙髓炎鉴别诊断:①深龋;②可复性牙髓炎;③干槽症。牙龈息肉和牙周膜息肉的鉴别:牙龈息肉:是患牙邻牙合面出现龋洞时,由于食物长期嵌塞和患牙缺损处粗糙边沿的刺激，牙龈乳头向龋洞增生所形成的息肉样物体。牙周膜息肉：多根牙的龋损发展过程中，骨腔穿通,髓室底遭到破坏，外界刺激使根分叉处的牙周膜反映性增生，息肉状肉芽组织穿过髓底穿孔进入髓室,外观极像牙髓息肉。牙髓坏死：症状：①无自觉症状;②牙冠变色；③有自发痛史、外伤史、正畸治疗史或充填修复史；检查：①牙冠可存有深龋洞或其他牙体硬组织疾患或有充填体深牙周袋，也可见完整牙冠者;②牙冠呈暗黄色或灰色，失去光泽；③牙髓无反映；④叩（-)或不适感（±）；⑤无窦道；⑥X线无明显异常。牙髓坏死的鉴别诊断:慢性根尖周炎。６、急性化脓性根尖周炎：⑴根尖脓肿:症状:自发性剧烈、连续的跳痛，伸长感加重,咬合痛。检查:①叩痛(++)~(＋++)松动Ⅱ°～Ⅲ°;②根尖部牙龈潮红，无明显肿胀，扪诊轻微疼痛;③相应的颌下淋巴结或颏下淋巴结可有肿大及压痛。⑵骨膜下脓肿（又叫牙槽骨骨膜炎或颌骨骨膜炎）症状：患牙的连续性搏动性跳痛更加剧烈,疼痛达最高峰,患者极度痛苦,疼痛难忍,影响睡眠和进食，可有体温升高，乏力等症状。检查:①患者面容痛苦，精神疲倦,体温升高３８°左右，淋巴结肿大扪痛；②叩痛（+＋+)，松动Ⅲ°,牙龈红肿,移行沟变平,有明显压痛,扪诊深部有波动感；③严重的可使相应面部出现蜂窝组织炎，表现为软组织肿胀，压痛，致使面容改变。⑶粘膜下脓肿：症状：自发性胀痛及咬合痛减轻，全身症状缓解。检查：①叩痛(+)～(＋+),松动Ⅰ°;②根区粘膜肿胀、局限，呈半球形隆起,扪诊搏动感明显,易破溃。治疗:㈠应急解决:①开髓引流;②切开排脓;③安抚治疗;④调合磨改;⑤消炎止痛；⑥针刺镇痛。治疗方法:急性症状缓解后,可选择根管治疗术,牙髓塑化治疗术等方法。7、边沿性龈炎（慢性龈炎）正常牙龈呈粉红色,龈缘菲薄而紧贴牙面，附着龈有点彩，牙龈质地致密而坚韧，附着龈部分具有丰富的胶原纤维，牢固地附着于牙槽嵴上,龈沟深度不超过２～3mm,健康牙龈在刷牙或探测龈沟时均不引起出血。慢性龈缘炎又称边沿性龈炎或单纯性龈炎，菌斑是引起此病始动因子,病变局限于游离龈和龈乳头，严重时波及附着龈。以下前牙区为为主。患龈缘炎时,游离龈和龈乳头变为深红或暗红色,也可呈鲜红色，龈缘变厚，不紧贴牙面,龈乳头变为圆钝肥大,附着龈水肿,点彩可消失,表面光滑发亮,牙龈变松软脆弱,缺少弹性。当牙龈有炎性肿胀或增生时龈沟深度可达3mｍ以上，形成假性牙周袋，无附着丧失，无牙槽骨吸性,探诊出血,牙龈有炎症时，龈沟渗出液增多，患者常因刷牙或咬硬物时出血,无自发性出血,有些患者偶尔感到牙龈局部痒、胀等不适，并有口臭等,当食物嵌塞或不适当剔牙时,损伤龈乳头引起急性龈乳头炎时,有明显自发痛，冷热刺激痛。慢性龈乳头炎的鉴别诊断：①初期牙周炎;②血液病；③坏死性溃疡性龈炎;④艾滋病相关龈炎。治疗:①去除病因;②药物治疗；③定期复查；④若为急性期龈乳头炎时,先治疗急性炎症,并消除病因，待急性炎症消退后按上述方法治疗。8、成人牙周炎本病可开始于青年时期，病程进展缓慢,可长达十余年甚至数十年。检查:患者通常有中档到大量的牙石,菌斑,在后牙邻面、舌侧面常见,牙龈呈现暗红或鲜红，质地松软,点彩消失,牙龈水肿,边沿圆钝。成人牙周袋分轻、中、重度。轻度：牙龈有炎症和探诊出血,牙周袋≤4mm。附着丧失１~2mm,Ｘ线片显示牙槽骨吸取不超过根长的1/３。中度：牙周袋≤6ｍm,附着丧失3~５mm,X线片显示牙槽骨水平或角型吸取超过根长1／3，但不超过1/2。牙齿有轻度松动,多根牙根分叉区有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血,也可有脓。重度:牙周袋>６mm，附着丧失>5mm,X线片示牙槽骨水平或角型吸取超过根长的1/２,根分叉区有病变，牙多有松动，炎症明显或可发生牙周脓肿。牙周炎患者除有牙周袋形成,牙龈炎症，牙槽骨吸取和牙齿松动外,晚期还可出现牙齿移位，食物嵌塞，继发性牙合创伤,牙龈萎缩发生根面龋,或急性牙周脓肿，逆行性牙髓炎,口臭。成人牙周炎治疗鉴别诊断：牙龈炎。成人牙周炎治疗:①牙周洁治；②口腔卫生宣教；③定期复查。９、复发性口腔溃疡：居口腔粘膜病的首位，本病周期性复发,有自限性,为孤立的圆形或椭圆形的浅表性溃疡,同义名有复发性阿弗他溃疡，复发性口疮，复发性阿弗他口炎。⒈轻型阿弗他溃疡：该病占80%，直径2~4ｍm，圆形或椭形，周界清楚,孤立散在，一般1~5个不等,好发于唇、颊粘膜,溃疡有“凹、红、黄、痛”特性（溃疡中央凹陷,基底不硬，周边有约1ｍｍ的充血红晕带,表面有浅黄色假膜，灼痛感明显），发作期1~２周，愈合后不留瘢痕。⒉重型阿弗他溃疡：又称复发性坏死性粘膜腺周边炎，腺周口疮，溃疡大而深，直径10～30mm左右,“似弹坑”，周边红肿隆起，扪之基底较硬,但边沿整齐清楚。溃疡常单个发生,或在周边有数个小溃疡，好发于口角、咽旁、软腭、腭垂等，发作期可长达数月，疼痛较重,特别位于咽旁的溃疡,愈后留瘢痕,甚至导致舌尖、腭垂缺损。⒊疱疹样阿弗他溃疡:又称阿弗他口炎,溃疡小而多,散在分布于粘膜任何部位，直径小于2ｍm,似满天星感觉，邻近溃疡可融合成片,粘膜充血发红,疼痛较轻型重，唾液分泌增长,可伴头痛,低热,全身不适，局部淋巴结肿大等，愈后不留瘢痕。10、口腔白斑病白斑分为均质型(斑块状、皱纹纸状）和非均质型（颗粒状亦称颗粒─结节白斑、疣状、溃疡状）斑块状:白色或灰白色均质型较硬的斑块，平或稍高出粘膜表面，不粗糙、柔软，无症状或轻度不适，斑块也可为乳白色，表面隆起呈结节状,颗粒状或乳头状，很粗糙或有龟裂，扪之较硬,有不适感。颗粒状：口角区粘膜多见,白色损害呈颗粒状突起，表面不平,可有小片状或点状糜烂刺激痛,此型多可查到白色念珠菌感染。皱纹纸状:多发生于口底及舌腹表面粗糙边界清楚,周边粘膜正常白斑呈灰白色或垩白色，初起无自觉症状，有刺激痛。疣状:病损呈乳白色厚而高起，表面呈刺状或绒毛状突起,粗糙，质稍硬，多发生于牙槽嵴，唇,上腭,口底等。溃病状：白色斑块上有溃疡或糜烂。口腔白斑鉴别诊断：口腔粘膜白斑的好发部位为颊唇,次之舌、口角、前庭沟、腭、牙龈也有发生，患者主观症状有粗糙感,刺痛，味觉减退,局部发硬,有溃烂史,出现自发痛及刺激痛。①白色角化症:灰白色、浅白色或白色的边界不清的斑块或斑片,不高于或微高于粘膜表面，平滑、柔软无自觉症状,去除刺激物,症状完全消退。②白色水肿：透明灰白色光滑的“面纱样”膜,可部分刮去,晚期表面粗糙有皱纹，多见于前磨牙及磨牙的咬合线部位。③白色海绵状斑痣：又称白皱褶病,为遗传性成家族性疾患。④迷脂症：是皮脂腺错生在唇颊粘膜上形成的一种无主观症状的疾病。青春期透前后发生在唇部、颊部粘膜上,有针头大小、孤立的淡黄色或淡白色球形隆起或扁平丘疹,触之粗糙,一般无自觉症状。⑤扁平苔癣:变化较快,常有充血、糜烂,有时有皮肤病变。⑥粘膜下纤维化。以颊、咽、软腭多见，最初为小水疱与溃疡,后为淡白色,似云雾状，并可触及粘膜下纤维性条索。⑦梅毒粘膜斑。初为圆形或椭圆形红斑,随后表面糜烂，呈乳白色，直径约0.5~1.０cm，稍高出粘膜表面，中间凹陷，表面软，下面较硬，假膜不易揭去，损害为黄白色、白垩色,血浆反映素环状卡片快速实验(RPP)及梅毒螺旋体血凝素实验(TPHA)可确。治疗原则：①去除刺激因素如戒烟、禁酒、少吃烫、辣食物,残根残冠不良修复体也应除去；②卫生宣教;③0．１～0.3%维Ａ酸软膏局部涂布;④白斑局部可用鱼肝油涂擦；⑤对白斑在治疗过程中，如有增生、硬结、溃疡等改变时，应及时手术切除活检；⑥中医中药治疗。1１、牙齿外伤:涉及牙震荡、牙脱位、牙折。⒈牙震荡:牙周膜的轻度损伤，不伴牙体组织缺损。治疗:1～２周内应使患牙休息,减少咬合，松动患牙应固定，受伤后１、３、6、1２个月定期复查，若牙髓坏死,应尽快做根治。⒉牙脱位：碰撞是最常见的因素,常有疼痛,松动移位，X线显示，牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽，牙脱位后伴发症状a牙髓坏死；b牙髓腔变窄或消失;c牙根外吸取;ｄ边沿性牙槽突吸取。治疗：保存患牙是原则：①部分脱位：局麻下复位,结扎固定，定期复查，牙髓已坏死的应及时根治。②嵌入性牙脱位：复位后两周作根治，年轻恒牙不可强行拉出,任其自己萌出。③完全脱位牙:在３0分钟进行再植,脱位后立即放入原位，如牙已落地污染,应就地用生理盐水或自来水冲洗,然后放入原位，如不能立即复位,可置于舌下或口腔前庭处,也可放在盛有牛奶、生理盐水和自来水的杯子内,到医院就诊，根尖发育完毕的脱位牙，可在复位3~4周后作根治,若脱位２小时后就诊，在体外完毕根治，并经根面的牙槽窝刮治后复位，固定。年轻恒牙完全脱位，复位及时者,牙髓常能继续生存，若就诊不及时，只能在体外根治,根面和牙槽窝刮治后再植,固定。⒊牙折：涉及冠折、根折、冠根联合折。冠折治疗:①缺损少，牙本质暴露者,可将锐缘磨光;②牙本质已暴露者,并有轻度敏感者,可行脱敏治疗；③牙髓已暴露的前牙，牙根发育完毕的,可行摘髓术，年轻恒牙行活髓切断术，牙冠缺损者，可用复合树脂或烤瓷修复。牙的永久性修复应在受伤后6～8周进行。根折治疗:①根尖1/3折断:上夹板固定,牙髓坏死时就及时根治;②根中1/3折断：夹板固定，牙冠错位的复位，牙髓坏死时根治。根管打针固定断端;③对颈侧１／3折断并与龈沟相通时,折断线在龈下1~4mm，断根不短于同名牙的冠长,牙周情况良好者合用龈切术、正畸牵引术、牙槽内牙根移位术。冠根联合折治疗:尽量保存具有桩核冠修复的患牙。1２、智齿冠周炎:症状:常以急性炎症出现,下颌多见。病员自觉患侧磨牙后区胀痛不适,进食、咀嚼、吞咽、开口活动时疼痛加重,病情继续发展，可呈自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛,引起张口受限或牙关紧闭。患者口腔不洁,可引起口臭、舌苔变厚龈袋处有脓性分泌物溢出。全身有畏寒、发热、头痛、全身不适、食欲减退、便秘、白细胞增高等。检查：多数病员可见智齿萌出不全,智齿周边的软组织及牙龈发红,伴有不同限度的肿胀,龈瓣边沿糜烂,有明显触痛,可从龈袋内压出脓液,伴患侧颌下淋巴结肿胀压痛。治疗:①局部冲洗;②抗菌药物及全身支持疗法；③切开引流;④不能萌出的智齿尽早拔除。１3、牙列缺损⒈牙列缺损的常见因素:龋病、根尖周病、牙周病、外伤、颌骨疾病、先天性牙胚缺失等。⒉牙列缺损的影响：①咀嚼功能减退；②发育功能障碍；③影响美观。⒊Keｎｎｅdy分类：第一类：双侧游离缺牙;第二类:单侧游离缺牙；第三类：义齿鞍基在一侧或两侧,且鞍基前后都有基牙;第四类：义齿鞍基位于基牙的前面,即前部缺牙,基牙在缺隙的远中。固定桥修复的适宜年龄为２0~60岁。固定义齿组成:①基牙；②固位体;③桥体；④连接体。固定义齿修复后也许出现的问题和解决:基牙疼痛:Ａ固位体和邻牙间的邻接过紧(一般不需解决)Ｂ基牙牙髓受粘固剂的刺激(短期内酸痛不必解决，或症状不消失或加重，需将义齿去除后，治疗基牙后,重做）C咬合创伤(短期内引起基牙疼痛，调磨早接触点即可）D设计不合理,可导致基牙承担（使用一段时间后出现基牙疼或基牙松动，应去除,重新设计制作)Ｅ继发龋引起基牙疼痛(使用一段时间后出现,需去除,治疗基牙后,重做）基牙松动或移位：重要因素是基牙负荷过重所致（基牙条件差、桥体过长，设计基牙数量局限性、桥体颌面过宽或牙尖斜度过大，机体代偿功能失调),应尽早去除，重新设计制作。龈炎:固位体边沿过长或不密合、固位体与邻牙接触不良、桥体与龈组织不密合，桥体或固位体轴面外形恢复不对的,应去除重做。固定义齿松脱:A设计不妥（双端固定期基牙支持力或固位力相差大，或单端固位时固位力不够）B基牙制备不妥(全冠轴面内聚太多,牙冠太短,嵌体轴壁过度外展，3/４冠邻轴沟内聚太多或轴沟长度深度不够）Ｃ固位体制作有问题(固位体变形或与基牙不密合）D桥体抗挠曲力差E粘固不合规定（隔湿不好或粘固剂调拌过稀）除Ｅ只需重新粘固外，其它都应去除后重新设计制作。固定义齿损坏:磨损穿孔、桥体变形、脱焊,崩瓷等可摘局部义齿组成:①人工牙;②基托；③固位体。义齿戴入后也许出现的问题及解决:1、基牙或对颌牙疼痛基牙疼痛：卡环过紧，颊舌侧卡环臂力量不平衡;人工牙与邻牙或基托与余留牙接触过紧:义齿翘动或摆动,对基牙产生扭力；咬合过高,基牙承担过重；牙周情况差，无法支持颌力;解决:调改卡环；磨改人工牙或基托与余留牙接触过紧处；克服义齿翘动或摆动;调整咬合，消除早接触点;去除颌支托或卡环；基牙酸痛：颌支托或处牙体磨耗过多；颌支托凹磨得过深;卡环臂进入基牙颈部牙本质敏感区;解决:脱敏；调整卡环位置;对颌牙酸痛或疼痛：磨耗过多;咬合过高;牙周情况差；解决:脱敏;调颌;2、软组织疼痛或溃疡局部软组织疼痛或溃疡:基托边沿过长或过锐利；基托组织面有小结节；基托进入软组织倒凹区;上颌硬区、上颌结节、下颌舌隆突等处,基托组织面未作缓冲；牙槽嵴有残存骨刺或骨尖：卡环臂压迫牙龈;解决:适当磨短边沿并使其光滑圆钝:磨除组织面小结节:缓冲软组织倒凹区及硬区;手术去除骨突骨尖：调整卡环臂：大面积组织压痛或溃疡:基托变形：咬合不平衡；颌支托未起到支持义齿下沉：基托面积过小,压力集中；牙槽嵴过窄，粘膜较薄,耐受力低:解决：基托重衬或重做义齿;调颌；调整或重做颌支托；适当扩大基托面积；减少咬合加深食物溢出沟,采用软性材料加衬;固位差：弹跳：卡环臂过紧并且未进入倒凹区；卡环尖端搭在邻牙上形成支点:解决:调整卡环；磨短卡环;翘动或摆动:基托变成与粘膜不密合;支托移位形成支点;咬合不平衡；牙尖斜度过大；卡环坚硬部分与基牙不密合,缺少环抱作用;未设计间接固位体；人工牙排列未排在牙槽嵴顶,形成杠杆;解决：用自凝塑料垫底;调整或重做颌支托；调颌;减小牙尖斜度;重新制作卡环;增设间接固位体；重新排列人工牙;上下活动：卡环臂过紧;卡环臂过于靠近牙颈部;调整卡环臂或重做卡环；咀嚼无力:咬合关系不良；人工牙颌面无沟嵴形态；牙尖斜度过小；人工牙颊舌径过窄；垂直距离过低；解决:调颌或加高人工牙颌面；作出颌面应有的解剖形态;增长牙尖斜度；加宽颊舌径；恢复正常垂直距离;食物嵌塞：基托与基牙或粘膜不密合；支架与基牙或粘膜不密合;基牙倾斜,基托与基牙间隙过大;义齿固位不良；金属支架过于复杂;解决:用自凝塑料垫底；去除后腭杆或舌杆,重做；制备牙体,减小倒凹或调整就位道，尽量减小基托与基牙的间隙;加强义齿固位与稳定；唾液增多和恶心：初期不适应;基托后缘过厚;上颌基托后缘伸展过长或基托后缘与粘膜不密合；后腭杆与粘膜不密合解决：树立戴牙信心;适当磨改腭侧基托后缘,基托后缘加垫;拆除后腭杆,重做;咬颊或咬舌：人工牙排列偏颊或偏舌，后牙覆盖太小，形成对刃颌；颊、舌尖过于锐利；解决:调整人工牙的位置或调磨人工牙颊舌径，加大后牙覆盖;如经调磨后仍咬颊或咬舌，需重排人工牙;磨去锐利牙尖;发音不清：初期不适应；基托过厚过大;基托后缘与粘膜不密合;腭侧基托形态不良,表面粗糙；人工牙排列偏舌，影响舌的运动;解决:嘱患者耐心适应；磨改基托；基托加衬;修整腭侧基托边沿形态；重新排列人工牙;摘戴困难:摘戴方法不对的，卡环过紧;卡环进入楔状缺损区或金属冠的龈缘;卡环坚硬部分进入倒凹区;基托与其它余留牙接触过紧;解决:教会患者戴牙,调整卡环臂；充填楔状缺损少量调整基牙突度，必要时去除卡环，重做；磨改基托与余留牙接触的组织面；14、牙列缺失1、影响全口义齿固位的有关因素:A颌骨的解剖形态和口腔粘膜的性质：颌弓窄小、牙槽峭低平而窄、腭穹窿平坦、系带附着距牙槽嵴近、口腔粘膜过薄或过厚则固位差；B基托的边沿：在上颌基托唇颊边沿应伸展到唇颊沟内,在唇颊系带处的基托边沿应做成切迹,以免妨碍系带的活动。在上颌结节的颊侧颊间隙处，基托边沿应伸展到颊间隙内，以利固位,基托后缘应止于硬软腭交界处的软腭上，义齿后缘两侧应伸展到翼上颌切迹。在下颌基托的唇颊边沿应伸展到唇颊沟内，舌侧边沿应伸展到口底、唇舌系带处，做成切迹,基托后缘应盖过磨牙后垫的1／2或所有，基托边沿应圆钝,与粘膜皱襞紧密接触,以获得良好的边沿封闭。Ｃ唾液的质和量：粘稠度低、流动性差则减少固位。量过多或过少也影响固位。２、影响全口义齿稳定的有关因素：Ａ良好的咬合关系Ｂ合理的排牙C抱负的基托磨光面3、无牙颌的口腔检查：①颌面部左右是否对称,下颌运动是否正常，有无颞下颌关节紊乱症状；②牙槽嵴吸取情况；③颌弓的形状和大小；④上下颌弓的关系(水平、垂直)；⑤上下唇系带的位置;⑥腭穹窿的形状；⑦肌系带的附着；⑧舌的位置和大小；⑨对旧义齿的检查。全口义齿修复后也许出现的问题及解决方法:疼痛:基托边沿过长或过短工;基托在系带处或骨突区缓冲不够;基托组织面有小结节；咬合不平衡;垂直距离过高等固位不良：患者口腔条件差或对义齿不适应；义齿自身问题：1、下颌处在休息状态时易脱位:基托与粘膜不密贴;基托边沿伸展过度或局限性；后堤区解决不妥；牙槽嵴有松软的粘膜组织；2、义齿在说话和张口时容易脱落：基托边沿伸展过长或基托过厚，或基托边沿在系带处未让开或让开不够;3、咀嚼时义齿易脱位:咬合不平衡恶心:初戴时恶心是由于不适应。如戴用一段时间后仍恶心：上颌基托后缘伸展过长;上颌基托后部与粘膜贴合不良；咬颊或咬舌:牙列缺失后长期未修复者，颊部可内陷,舌体可向外扩展；后牙覆盖小；后牙排列位置不妥;牙锋利利；咬颊发生在义齿的后端，颊部软组织被上颌结节和磨牙后垫区的基托夹住：咀嚼功能差:咬颌面过平或颌接触不良;垂直距离过低；发音障碍:上颌腭侧基托太厚;人工牙偏舌;试题１患者,女,5６岁。主诉:左上后牙自发隐痛两周现病史：左上后牙两周前出现自发性阵发性隐痛，连续几分钟后可缓解，冷热刺激痛,无明显夜间痛及咬合痛，自觉为左上倒数第2颗牙痛，患牙曾于1年前因龋坏在外院一次充填治疗。检查:｜6DO银汞充填体,边沿不密合呈墨浸状，近中探及悬突，叩(±)，松(－)，近中龈乳头红肿圆钝，冷测敏感，热测迟钝反映痛，X线片示充填体下方密度减低度区,极近髓,根尖周未见明显异常。标准答案:答案1）诊断：｜6DＯ慢性牙髓炎2）诊断依据:自发隐痛,冷测敏感,热测迟钝反映痛,深龋近髓，叩诊不适等。３)鉴别诊断：①深龋：无自发痛，温度刺激反映不连续,无迟缓性疼痛反映,叩诊（-）。②可复性牙髓炎:无自发痛,温度刺激反映为短暂的连续即一过性敏感。４)治疗计划：|６DO牙髓治疗试题２患者，男，43岁。主诉:左上后牙自发痛２天，伴面部肿痛1天。现病史：左上后牙龋坏，一直未治疗，无明显不适。2天前出现自发性连续性跳痛,患牙浮起感,不敢咬合,无明显冷热刺激痛。１天前左面部肿胀疼痛,压痛明显，无全身发热等不适，自服“先锋２号”及“甲硝唑”1天，症状无明显缓解,求诊。检查：左眶下区肿胀，皮肤色泽正常,皮温不高,压痛明显,无可凹性水肿。|4DL深大龋洞,腐多,探露髓,不敏感，叩（＋++），松（IIo)，龈颊沟变平,色红,压痛明显,未触及波动感，冷热测均无反映，X线示骨硬板消失,根周膜略宽。标准答案:答案1）诊断:|４DL急性根尖周炎2）诊断依据:①病史:可定位的自发连续痛,咬合痛,浮出感。龋洞充填史。②检查:深大龋洞，露髓，冷热测均无反映,叩（+++），松(IIo)，龈颊沟变平，压痛明显,X线示骨硬板消失，根周膜略宽。3)鉴别诊断：①急性牙髓炎：患牙有放散痛，叩诊可有不适，但不表现疼痛。冷热测引发疼痛。②慢性根尖炎：患牙叩诊不适，无明显自发痛,X线可见根尖区明显阴影。③蜂窝织炎:颌面部软组织的红、肿、热、痛等急性炎症表现突出,重者出现功能障碍；全身反映明显。４）治疗计划:①开髓开放引流,消炎止痛。②急性炎症消退后行根管治疗。试题3患者,女，36岁。主诉：右上后牙自发性疼痛1天。现病史:右上后牙1天前出现自发性阵发性剧痛，向右耳颞部放散，夜间疼痛明显。检查:７MO|深龋洞，近髓腔，探痛（+)，冷测(++），疼痛连续约1分钟，并可向耳颞部放散，叩（-)，余牙无异常。标准答案：答案1)诊断：７MO|急性牙髓炎2)诊断依据:①病史:自发性剧痛，阵发性发作,夜间痛。②检查：深龋洞,冷测引发剧痛,连续痛，放散痛。3）鉴别诊断：①三叉神经痛:很少夜间发作，有“扳机点”，温度刺激一般不引起疼痛。②龈乳头炎：可定位的连续性胀痛,无激发痛,局部龈乳头充血、水肿、触痛明显,可有食物嵌塞史。③急性上颌窦炎:连续性胀痛，上颌后牙可同时受累，出现叩痛,上颌窦前壁有压痛，同时伴有头痛、鼻塞、脓涕等上颌窦炎的症状。④拟定主诉牙位:相邻牙均有深龋洞时,可通过冷热测相鉴别，主诉牙冷热刺激均可引起激发痛及延迟痛。4)治疗设计:7ＭO|牙髓治疗。试题４患者，男，32岁。主诉:刷牙出血1月余。现病史:患者1月多前刷牙出血，量不多，可自行止住,漱口可止，偶有咬硬物出血，无明显口臭,牙齿无明显疼痛、松动等。规定治疗。刷牙２次/日,竖刷，每次1分钟，吸烟3年，约10支/日,2年前曾因刷牙出血在其他诊所“洗牙”，治疗好转。检查:口腔卫生状况差，菌斑IIo,牙石(＋＋~＋＋+）,牙龈颜色暗红，龈乳头圆钝,质松软,未触及附着丧失，ＢOP80%，PPD2～3ｍm。X线片未见牙槽骨吸取。标准答案：答案诊断：1）边沿性龈炎2）诊断依据:①牙龈发红、水肿；②探诊出血；③虽有假性牙周袋,但无附着丧失;④X线检查未见牙槽骨吸取。3）鉴别诊断:初期牙周炎:有附着丧失；X线可见牙槽嵴顶硬骨板消失,牙槽骨吸取。４）治疗设计：①口腔卫生宣教；②龈上洁治；③定期复查，防止复发。试题5患者，男,２3岁主诉：右下后牙胀痛３天,伴张口受限1天。现病史：3天前患者自觉右下后牙胀痛,后渐有咀嚼及吞咽时疼痛加重等症状，1天前出现张口受限，无冷热刺激痛及牙齿浮出感。检查:双侧面部对称,右面部嚼肌区无红肿热痛，张口度一指。8|近中阻生，周边软组织及牙龈发红,水肿明显，龈瓣边沿糜烂,触痛明显,龈瓣内有脓溢出。标准答案:答案１）诊断：8|智齿冠周炎。２)诊断依据：右下后牙区肿痛3天,右下智齿近中阻生,冠周牙龈红肿、溢脓,开口受限。3）鉴别诊断:右下磨牙后区或颌骨中枢恶性肿瘤继发感染：该患者无肿瘤特性表现，病史有较长的牙痛史，抗生素治疗有效。4）治疗:局部冲洗上药，消炎后择期拔除8｜。试题6患者，男,5９岁。主诉:左颊部白色斑块1个月。现病史:于1个月前发现左颊部有白色斑块,无任何自觉症状。检查：左颊部粘膜咬合线处有一１．０cｍ×0.5cm的长方形病损,呈灰白色，略高于粘膜面,触诊病损粘膜较硬。组织病理检查:上皮单纯增生。标准答案:答案1）诊断:白斑(均质型）2)诊断依据:①无明确发病因素。②口腔粘膜单发的白色斑块。③组织病理所见证实。3）鉴别诊断:①口腔白色角化病：一般有明显的局部刺激因素；损害基底部柔软，致病因素去除后,损害常在２周内消失。②白色水肿：一般无自觉症状，发生于双颊咬合线附近。呈半透明或乳白色薄膜,牵拉时变浅,扪之柔软。4）治疗：①切除局限病损。②定期追踪复查。试题7患者,男,２5岁。主诉:右上后牙冷热不适1周余。检查：7O｜窝沟深染，可探入，稍敏感，质软，深达牙本质浅层。冷热测同对照牙,冷水入洞稍敏，叩痛(-)，松（-),牙龈（-）。余牙未见明显异常。标准答案：答案1）诊断:7０