内科学 消化系统-原发性肝癌

原发性肝癌

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一、肝癌的流行病学肝癌的发病率:南非60～100/100,000亚洲3～5/100,000，最高达40/100,000其它流行病学特点：男女发病：3～8：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁2023/2/152二、肝癌的发病机理病毒性肝炎：亚州肝癌患者70～90％为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超过85％。肝硬化化学致癌剂2023/2/153二、肝癌的发病机理2023/2/154二、肝癌的发病机理病毒性肝炎肝硬化

70～85%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。化学致癌剂2023/2/155二、肝癌的发病机理病毒性肝炎肝硬化化学致癌剂

在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。2023/2/156最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。巨块型：结节型：三、肝癌的分型及分期根据大体标本观察：弥漫型：少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。2023/2/157三、肝癌的分型及分期根据病理细胞学：肝细胞型胆管细胞型混合型2023/2/158I级：癌细胞的形态接近正常，常与II级并存。II级：癌细胞核比正常者大，着色深，胞浆呈嗜酸性和明显的颗粒状，常见腺泡并含胆汁。III级：胞核更大，更富有染色质而着色更深，胞浆少，仍有颗粒，呈嗜碱性，胆汁很少发现，癌巨细胞多见。IV级：胞核大而深染，胞浆很少，胞浆中颗粒或有或无，条索结构不易见到。亚临床前期临床前期：从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前，患者仍无症状与体征，瘤体约3～5cm，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。亚临床前期：从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均10个月。

分期亚临床前期临床前期临床期：一旦出现临床症状，已至中期。此时病情发展迅速，不久可出现黄疸、腹水、肺转移已至广泛转移及恶病质的晚期表现，中、晚期共6个月时间，肝癌发展至晚期，瘤体可达10cm左右，治愈困难。根据恶性程度：I～IV级三、肝癌的分型及分期2023/2/159四、肝癌的转移途径肝内播散：通过门静脉肝内播散。

血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。

淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、锁骨上淋巴结等。直接侵犯和腹腔播种2023/2/1510五、肝癌的临床表现早期肝癌的非特异性症状

早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。2023/2/1511五、肝癌的临床表现肝癌的典型症状

肝区疼痛

全身和消化道症状肝肿大持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。

早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。中晚期肝癌最常见的体征，约占95％，肝进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。

2023/2/1512六、肝癌的诊断早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白

2023/2/1513六、肝癌的诊断血清学检测：AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率60～90％。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量>500ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。其它：γ-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。2023/2/1514六、肝癌的诊断影像学检查B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。2023/2/1515六、肝癌的诊断影像学检查CT:分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。2023/2/1516六、肝癌的诊断影像学检查血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.5～1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。2023/2/1517六、肝癌的诊断影像学检查核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。2023/2/1518六、肝癌的诊断肝活检穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。2023/2/1519七、肝癌的鉴别诊断肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。

肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。

肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。

肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。

2023/2/1520八、肝癌的治疗原则早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。2023/2/1521八、肝癌的治疗手术治疗：主要适应于直径小于5厘米的肝癌，估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。2023/2/1522八、肝癌的治疗介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。2023/2/1523无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。八、肝癌的治疗2023/2/1524八、肝癌的治疗冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。2023/2/1525八、肝癌的治疗热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，