内科学教学心力衰竭

心力衰竭医院心脏内科2023/2/151一、概述

定义：在各种致病因素的作用下心脏的收缩和/或舒张功能障碍，使心泵功能减弱，而不能满足机体代谢需要的病理生理过程或综合征。绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。故又称之为充血性心力衰竭。2023/2/152二、病因———

引起疾病并赋予疾病以特征性的因素⒈原发性心肌舒缩功能障碍⒉心脏负荷过度压力负荷/后负荷过度容量负荷/前负荷过度

2023/2/153常见心力衰竭的病因

心肌舒缩功能障碍

心脏负荷过重心肌损害代谢异常容量负荷过重压力负荷过重心肌炎VitB1缺乏动脉瓣膜关闭不全动脉瓣膜狭窄心肌病糖尿病动-静脉瘘高血压克山病缺血、缺氧室间隔缺损肺动脉高压心肌中毒淀粉样变性甲亢肺栓塞心肌梗死慢性贫血肺源性心脏病心肌纤维化2023/2/154三、诱因——加强条件致病作用的因素⒈全身感染机制：①感染发热，代谢率↑加重心脏负担

②细菌毒素直接抑制心肌收缩

③HR↑心肌耗氧↑舒张期缩短，心肌供血供氧不足⒉酸碱失衡及电解质紊乱酸中毒：①H＋抑制Ca2＋内流、肌浆网对Ca2＋的释放以及竞争性抑制Ca2＋与肌钙蛋白的结合②H＋抑制肌球蛋白ATP酶活性③毛细血管前括约肌松弛，而小静脉张力不变，微循环灌多流少，回心血量减少，CO下降

2023/2/155

3.心律失常4.肺栓塞5.

劳累6.贫血与出血7.输液过多或过快8.妊娠与分娩三、诱因——加强条件致病作用的因素2023/2/156四、心力衰竭的分类

左心衰竭⒈按心力衰竭发病部位右心衰竭全心衰竭⒉按心输出量的高低低输出量性心力衰竭高输出量性心力衰竭⒊按起病及病程发展速度急性、慢性心力衰竭⒋按病情严重程度：轻、中、重度心力衰竭5.按症状轻重：无症状、充血性心力衰竭2023/2/157五、发病机制I.心肌收缩性减弱1.收缩相关蛋白质的破坏：坏死、凋亡2.心肌能量代谢紊乱能量生成障碍能量贮存障碍能量利用障碍

2023/2/1583.

心肌兴奋—收缩偶联障碍兴奋-收缩偶联障碍Ca2+内流

肌浆网摄取、释放Ca2+竞争性抑制Ca2+与肌钙蛋白结合发病机制2023/2/159II.

心室舒张功能异常⒈

Ca2+

复位延缓⒉肌球—肌动蛋白复合体解离障碍⒊心室舒张势能降低：①心室的收缩作用减弱②冠脉灌流减少、心室内压过高⒋心室顺应性（单位压力变化所引起的容积改变）降低III.心脏各部分舒缩活动的不协调性发病机制2023/2/1510六、机体的代偿反应—心脏代偿反应⒈心率加快机制：①CO↓BP↓压力感受器传入冲动减少，交感神经紧张性增强②心泵功能↓心室残余血量↑,刺激容量感受器，引起交感神经兴奋意义：积极作用———提高CO

不利影响———心肌耗氧↑，影响冠脉灌流，心室充盈不足，CO反而下降2023/2/1511机体的代偿反应——心脏代偿反应⒉心脏扩张

2023/2/1512机体的代偿反应——心脏代偿反应⒊心肌肥大——心肌细胞体积增大，重量增加

向心性肥大：肌纤维并联增生，肌纤维增粗，室壁厚度↑，心腔无明显扩大

离心性肥大：心肌纤维串联增生，肌纤维长度↑心腔扩大意义：积极作用——心肌收缩力↑降低室壁张力，氧耗↓不利影响——心肌过度肥大，可因心肌的不平衡生长而发生心力衰竭2023/2/1513向心性肥大离心性肥大2023/2/1514

Heartfailure

2023/2/1515⒋心肌重构(myocardialremodelling)⑴心肌细胞重构：肌原纤维及线粒体数量增加肌球蛋白及肌动蛋白表型异常⑵间质细胞重构：胶原合成↑分解↓间质胶原沉积，心肌僵硬度↑顺应性↓影响舒张功能⒌氧化应激引起心肌损伤—自由基生成增加

2023/2/1516机体的代偿反应——心脏外代偿反应⒈血容量增加

机制：①GFR↓②钠水重吸收↑

意义：积极作用——心室充盈↑CO↑维持动脉血压不利影响——心性水肿，心脏负荷↑耗氧↑2023/2/1517机体的代偿反应——心脏外代偿反应⒉血流重分布⒊红细胞增多⒋组织细胞利用氧的能力增强2023/2/1518机体的代偿反应—神经—体液的代偿反应

交感神经兴奋性增强

RAS激活消极作用⒈心脏负荷增大，心肌耗氧增加⒉心律失常⒊细胞因子的损伤作用2023/2/1519慢性心力衰竭2023/2/1520左心衰竭症状

肺循环淤血的临床表现：

呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸

咳嗽咳痰和咯血：干咳、劳力性咳嗽咳白色泡沫痰或痰中带血粉红色泡沫痰咯血2023/2/1521左心衰竭症状

心排量减少导致组织血液灌注不足的临床表现：

疲乏无力头昏失眠夜尿增多或少尿

2023/2/1522左心衰竭体征皮肤粘膜苍白或紫绀肺部干湿性罗音心脏体征心脏扩大心率增快

P2亢进舒张期奔马律交替脉2023/2/1523右心衰竭症状消化道症状肾脏症状劳力性呼吸困难2023/2/1524右心衰竭体征心脏体征：心脏扩大三尖瓣返流杂音颈静脉征肝大水肿、胸水和腹水2023/2/1525实验室检查X线检查

超声心动图

心电图

放射性核素检查

心一肺吸氧运动试验

有创性血流动力学检查脑钠肽2023/2/1526X线检查心影大小及外形肺淤血间质性肺水肿肺泡性肺水肿胸腔积液2023/2/15272023/2/15282023/2/1529超声心动图心腔大小变化瓣膜结构及功能估计心脏功能收缩功能：EF＞50%

舒张功能：E/A＞1.22023/2/1530心电图房、室肥大心律失常有创性血流动力学检查CI2.6～4.0L/min.m2PCWP<12mmHgCVP6～12cmH2O2023/2/1531BNP/NT-proBNP这一生物标志物在心衰的诊断与鉴别诊断、危险分层和评估预后的临床价值，已获得充分肯定。新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30%作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。

2023/2/1532心功能的分级（NYHA）Ⅰ级：患者有心脏病，但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现上述症状。Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力劳动。休息状态下也出现上述症状，体力活动后加重。

2023/2/1533治疗原则去除心功能不全发生发展的始动机制—病因治疗去除诱因调节心功能不全的代偿机制，减少其负面效应，防止发展至失代偿阶段。2023/2/1534治疗目的急性加重期的抢救

纠正恶化的血流动力学障碍改善症状

长期维持治疗：

抑制心室重构

调节神经内分泌活性

2023/2/1535治疗方法一般治疗休息

控制水、钠盐摄入

药物治疗

2023/2/1536心衰药物治疗对策的变化第一阶段（1948-1968）：洋地黄和利尿剂强心甙增强心肌收缩力；减慢心房纤颤时的房室传导。利尿剂降低前负荷第二阶段（1968-1978）：血管扩张药

α受体阻滞剂降低前、后负荷硝酸盐类药物降低前负荷动脉扩张药降低后负荷钙通道阻断剂降低后负荷2023/2/1537心衰药物治疗对策的变化第三阶段（1978-1988）：正性肌力刺激

β肾上腺能兴奋剂增加心肌收缩力和松弛钙敏感性药物增加心肌收缩力磷酸二酯酶抑制剂增强心肌收缩力和松弛第四阶段（1988-）：保护衰竭心脏转换酶抑制剂降低前负荷和后负荷减低正性肌力刺激

β阻断剂减低正性肌力作用2023/2/1538第五阶段（？）：纠正心肌异常？？改变异常基因产物合成心衰药物治疗对策的变化2023/2/15392014中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》

能够改善预后的药物适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ~Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ，A）；（2）β受体阻滞剂（Ⅰ，A）；（3）醛固酮拮抗剂（Ⅰ，A）；（4）血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ，A）；（5）伊伐布雷：用来降低因心衰再住院率（Ⅱa，B），替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者（Ⅱb，C）。

2023/2/15402014中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》

能够改善症状药物推荐应用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ～Ⅳ级患者：（1）利尿剂（Ⅰ，C）：对慢性心衰病死率和发病率的影响,并未做过临床研究，但可以减轻气促和水肿，推荐用于有心衰症状和体征，尤其伴显著液体滞留的患者。（2）地高辛（Ⅱa，B）。2023/2/15412014中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》

可能有害而不予推荐的药物

（1）噻唑烷类降糖药物(格列酮类)

，可使心衰恶化；（2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用；（3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂(塞来昔布和尼美舒利)

，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能；（4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。

2023/2/1542血管紧张素转化酶抑制剂－ACEI作用机制1.抑制肾素血管紧张素系统2.抑制缓激肽的降解2023/2/1543血管紧张素转化酶抑制剂－ACEI应用现状：

1.

所有心衰（收缩性与舒张性）均应使用ACEI，尤其收缩性心力衰竭。即使无症状的左心室收缩性心衰，EF﹤45%，也应给予ACEI，除非有禁忌症或不能耐受。

2．ACEI一般用于慢性心力衰竭，不能用于抢救急性心力衰竭。

3.ACEI应是无限期终生用药。2023/2/1544血管紧张素转化酶抑制剂－ACEI

ACEI的用量：从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1-2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。2023/2/1545ACEI与其它药物的合用：1）ACEI+利尿剂：用ACEI之前，应首先使用利尿，排除体内潴留的水、钠，这可增强对ACEI的敏感性。如无液体潴溜也可单独应用。一般不必补充钾盐。2）ACEI+β-B3）ACEI+地高辛4）ACEI+β-B+地高辛血管紧张素转化酶抑制剂－ACEI2023/2/1546血管紧张素转化酶抑制剂－ACEI

常用ACEI参考剂量表

起始剂量目标剂量卡托普利6.25mgtid25-50mgtid依那普利2.5mgQd10mgbid培哚普利2mgQd4mgQd雷米普利1.25-2.5mgQd2.5-5mgbid苯那普利2.5mgQd5-10mgbid福辛普利10mgQd20-40mgQd西拉普利0.5mgQd1-2.5mgQd赖诺普利2.5mgQd5-20mgQd2023/2/1547禁忌症或须慎用的情况对ACEI曾有致命性副作用的患者，如曾有血管神经性水肿无尿性肾衰竭妊娠妇女双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高（﹥3㎎/dl）高血钾症（﹥5.5mmol/L）低血压（收缩压﹤80㎜Hg）血管紧张素转化酶抑制剂－ACEI2023/2/1548血管紧张素转化酶抑制剂－ACEIACEI的副作用与AⅡ抑制有关的副作用：⑴低血压⑵肾功能恶化⑶钾潴留与激肽积聚有关的副作用⑴咳嗽：⑵血管神经性水肿：2023/2/1549AT1受体：心血管、肾、脑、肺及肾上腺皮质。AT1受体的功能：①使血管收缩，外周血管阻力↑。②使心肌收缩力↑，使心肌肥厚。③促醛固酮释放↑，使水、钠潴留。④促血管加压素释放↑。⑤促血管SMC合成。⑥增强CNS的效应：ATII受体阻断剂的应用ATII受体阻断剂的应用2023/2/1550AT2受体：人脑、肾上腺髓质、子宫及卵巢

AT2受体功能：①与AT1受体功能恰好相反②调节组织生长，促进分化③可能有扩血管作用AT3受体：了解甚少，只在单个神经细胞中证实AT4受体：尚未被克隆ATII受体阻断剂的应用2023/2/1551ACEI和ARB关系

新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改用ARB，建议是合理的。但临床情况复杂，我国心衰患者ACEI不良反应（尤其咳嗽）发生率达20%－30%，而ARB最大优点是不良反应少，依从性好，对于一种需长期甚至终身应用的药物，安全和耐受性比疗效更重要。

2023/2/1552β受体阻滞剂

在慢性心衰中β受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究证据支持且合理，这个态度不容动摇。

2023/2/1553β-阻滞剂治疗心衰的机理

近期效应：交感神经兴奋性增强NE↑心肌收缩及心排血量增加减轻肺瘀血、呼吸困难长期效应：①NE心脏后负荷↑→心肌肥厚、扩张②NE↑→刺激心肌细胞生长、促使氧化心肌细胞凋亡③NE↑→心肌需O2量↑→肥厚的心肌缺

O2及能量供应更缺乏→心肌细胞死亡2023/2/1554

④NE↑→刺激纤维细胞增生→心肌纤维化

⑤促发血管壁肥厚⑥促发动脉粥样硬化的发生与发展⑦促血小板聚集⑧促发心肌梗塞交感神经兴奋性↑心律失常猝死

β-阻滞剂治疗心衰的机理

2023/2/1555β受体阻滞剂起始剂量卡维地洛3.125mgbidpo

美托洛尔6.25mgbidpo

比索洛尔1.25mgqdpo

β受体阻滞剂目标剂量卡维地洛25mgbidpo

美托洛尔50mgbidpo

比索洛尔5mgqdpoβ-受体阻滞剂的应用2023/2/1556

心衰时应用醛固酮拮抗剂的机理心输出量↓NE↑激活RAAS醛固酮↑过分限盐稀释性低血钠激活RAAS醛固酮↑保钾利尿剂、肾功↓高血钾激活RAAS醛固酮↑利尿剂、过分限水低血容量激活RAAS醛固酮↑血容量及肾灌注压均↓醛固酮清除率↓醛固酮↑

醛固酮拮抗剂的应用2023/2/1557醛固酮受体拮抗剂醛固酮拮抗剂适用人群从NYHAⅢ～Ⅳ级扩大至所有伴有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）的心衰患者.

醛固酮拮抗剂是继β受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。这一有益作用，使此类药终于成为可与ACEI、β受体阻滞剂并驾齐驱的治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加β受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。2023/2/1558安体舒通的应用应以最小有效剂量服用为宜。25mg/d国外20mg/d（国内）

醛固酮拮抗剂的应用2023/2/1559洋地黄洋地黄的应用发展可分为三个不同的认识阶段：1.饱和疗法阶段：2.维持疗法阶段：3.洋地黄对死亡率影响的认识：

2023/2/1560目前洋地黄应用现状1、洋地黄已被证实可解除症状，任何时间需要解除心力衰竭症状的左室收缩功能障碍，均可应用。单纯无症状1级心功能者无指征。2、宜在ACEI/β-B基础上加用。3、心力衰竭合并快速房颤时，应给地高辛+β-B，前者控制静息时心率，后者控制运动时心率。4、已用地高辛而未用ACEI或β-B控制症状前，不宜撤去地高辛。5、新指南中仅推荐应用地高辛，其他洋地黄类药物未被推荐，并非其无效，而是目前尚无证据表明其有效。

2023/2/1561目前洋地黄应用现状慎用、禁用

1、肥厚性心肌病无心力衰竭者

2、窦性心律的单纯二尖瓣狭窄

3、心包缩窄所致的心力衰竭

4、高度房室传导阻滞禁用

5、急性心肌梗死24小时内

6、肺心病7、预激伴房颤2023/2/1562目前洋地黄应用现状

剂量：速效：西地兰0.2-0.4mg稀释后静推中效：地高辛起始和维持剂量为0.25㎎/d，更高剂量很少应用，极快房颤心室率可短期加用。老年或肾功降低者，剂量减半或隔日半片。2023/2/1563目前洋地黄应用现状洋地黄中毒表现胃肠道症状心脏表现：多源性室早二、三联律房性心动过速伴房室传导阻滞房颤伴加速性交界区心律神经系统症状

2023/2/1564利尿剂

在心衰的不同阶段，有不同程度的水、钠潴留，所以应用利尿剂可减轻水肿，改善心功能，尤其高血压+心衰患者，利尿剂更是首选。2023/2/1565应用利尿剂的现状1.可改善心衰者的症状，所有有症状的心衰，即使无水肿，也应使用利尿剂。2.利尿剂应与稳定心力衰竭病情的药物合用：利尿剂+ACEIACEI+地高辛利尿剂+β-B利尿剂+ACEI+β-B3.利尿剂对心衰患者死亡率的影响不明显。4.仅适用于水、钠潴留的心衰患者，一旦消除即应停用，不必长期应用。2023/2/1566应用利尿剂的现状5.

保钾利尿剂+排钾利尿剂并用：螺内酯+HCT（或速尿）氨苯蝶定+HCT（或速尿）

6.利尿剂疗效不佳时，应该：1）两种利尿剂合用2）改用静脉制剂3）短期加增加肾血流量的药物：多巴胺或多巴酚酊胺4）停用非甾体类抗炎类药物2023/2/15677、副作用：1）电介质丢失2）利尿剂可刺激神经体液因素（RAS、交感神经）活性，有可能促使心衰恶化。3）低血压4）发生或加重氮质血症5）可使心钠素水平降低，致外周血管收缩应用利尿剂的现状2023/2/1568伊伐布雷定作为基本治疗药物

伊伐布雷定的推荐主要基于SHIFT试验。在包括利尿剂和“金三角”基础治疗下，加用伊伐布雷定2年余使心衰患者心率降低8－11次/min，而心血管死亡和因心衰住院率较安慰剂对照组显著降低18%。新指南推荐伊伐布雷定适应证：慢性心衰已使用循证剂量的ACEI、ARB和醛固酮拮抗剂之后，基础心率仍＞70次/min，症状改善不够满意的患者（Ⅱa类），或不能耐受β受体阻滞剂者（Ⅱb类）。2023/2/1569钙离子拮抗剂1.对收缩性心衰未证实有益，不主张应用2.部分长效钙拮抗剂安全3.对舒张性心衰可应用4．心力衰竭合并:（1）劳累性心绞痛（2）高血压：利尿剂、ACEI无效5．早期心肌梗塞合并心力衰竭2023/2/15701、可降低心脏前后负荷，改善血流动力学状态2、在洋地黄、利尿剂的基础上应用3、下列血管扩张剂用于CHF已被淘汰，因降压明显，反射性致心动过速。哌唑嗪、肼苯达嗪、酚妥拉明。4、下列血管扩张剂仍用于CHF。

硝普钠、硝酸脂类、某些α-阻断剂（如压宁定）血管扩张剂2023/2/1571血管扩张剂硝普钠

扩张血管作用最强，以扩张动脉为主，也有扩张静脉作用，既降低前后负荷和外周阻力，也降低中心静脉压，减轻肺淤血，增加心搏出量。此外硝普钠也具有直接扩张冠状动脉的作用。静滴后1-3分钟起效，停药后5-15分钟失效。2023/2/1572血管扩张剂硝酸酯类

主要降低前负荷，也可减轻后负荷，增加心输出量。硝酸酯类对不同节段的血管具有不同选择作用。小剂量(<0.2ug/ml)即可扩张静脉，0.5ug/kg.min可扩张静脉与冠状动脉，可治疗不稳定型心绞痛、心梗。较大剂量，既扩张静脉又扩张小动脉，主要用来治疗心力衰竭。2023/2/1573正性肌力药物1、PDE抑制剂：氨力侬、米力侬（1）PROMISE研究：长期口服米力侬可使CHF的死亡率↑28%。故对该类药物持否定态度（2）只用于顽固性心衰的短期治疗2、儿茶酚胺类:多巴胺、多巴酚丁胺（1）可使心肌耗氧量↑、心率失常↑、心衰恶化（2）多巴酚丁胺：已很少在心衰中应用。（3）多巴胺：只小剂量在严重心衰+低血压时应用。2023/2/1574外科疗法（1）心肌动力成形术：游离背阔肌包被心脏+起搏器刺激。可暂使心搏量↑（2）左室缩容术：切除部分心肌、缩小心腔，改善心功能。用于心室腔高度扩大的心衰患者（3）同种心脏移植术：应用病例较少。（4）人工心脏：正处于研究阶段。2023/2/1575人工心脏2023/2/1576左心辅助装置2023/2/1577心脏双腔起搏、三腔起搏心脏再同步治疗CardiacResynchronizationTherapyCRT又称为双心室起搏BiventricularPacing治疗心力衰竭2023/2/1578ACC/AHA/NASPE2002心脏再同步治疗指征

NYHAIII/IVQRS≥130msec左室舒张末期直径≥55mmLVEF≤35%药物治疗效果不佳，仍有症状无论是缺血性心脏病（如冠心病等）或特发性扩张性心肌病、房颤病人均可。2023/2/15792023/2/1580双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极2023/