社区慢性病预防控制

社区慢性病预防控制第一页，共八十四页，2022年，8月28日慢性病定义

慢性非传染性疾病，简称慢性病，是对一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病包括心脏病、脑血管病（脑卒中）、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病，视力衰退和失明、听力衰退和失聪、口腔疾病和遗传疾患是另一类慢性病。

第二页，共八十四页，2022年，8月28日慢性病的特点

慢性病一般为常见病、多发病；具有多种因素共同致病（多因一果）；一种危险因素引起多种疾病（一因多果）；相互关联、一体多病等特点。第三页，共八十四页，2022年，8月28日2003年死因构成比

全球

中国慢病（700万）意外伤害（100万）传染病（100万）慢病（3300万）传染病（1800万）意外伤害（500万）第四页，共八十四页，2022年，8月28日心脑血管疾病：心脏病、脑卒中肿瘤呼吸系统疾病糖尿病慢性病－世界卫生组织2005年10月《预防慢性病一项重要的投资》第五页，共八十四页，2022年，8月28日慢性病对全球健康的威胁第六页，共八十四页，2022年，8月28日

2002年中国居民营养与健康调查结果显示：高血压患者1.6亿高血脂患者1.6亿；超重者2亿；肥胖者6000万；糖尿病患者2000多万，糖耐量低减2000万第七页，共八十四页，2022年，8月28日

2002年中国六类地区居民高血压患病率(%）第八页，共八十四页，2022年，8月28日六类地区血脂异常患病率（%）第九页，共八十四页，2022年，8月28日超重及肥胖率（%）

Criteriaforobesity：0-6years：WHO-Zscore，7-17years：WHOCriteria,≥

18years：ChineseCriteriaOverweight24≦BMI<28，ObesityBMI≥28。

第十页，共八十四页，2022年，8月28日我国不同地区7－17岁儿童超重肥胖率(%)

城乡分别为19.3%和18.6%,大城市、中小城市、一类至四类农村高血压患病率依次为20.4%、18.8%、21.0%、19.0%、20.2%、12.6%。

BigcityM/ScityClass1RuralClass2RuralClass3RuralClass4Rural第十一页，共八十四页，2022年，8月28日18岁及以上成人血脂异常率(%)

DYSHighTGLowHDLHighCholesterol第十二页，共八十四页，2022年，8月28日全国四次高血压调查患病率比较与1991年相比，患病率的相对增长量为30.9%，患病人数的绝对增长量为9千万人。

前面：为调查当年全国估计患病率。各次调查高血压诊断标准不尽相同：1959年无资料考证；1979-80年为SBP≥141和/或DBP≥91，且未考虑2周内服药情况；1991年为SBP≥140和/或DBP≥90，或近两周内服用降压药；2002年同1991年。后面:为年龄标化患病率。诊断标准统一采用1979-80年标准，标准人口统一采用1964年全国人口，对象均为15岁以上年龄。第十三页，共八十四页，2022年，8月28日糖尿病率(%)变化趋势

≥20yearsBigCityM/SCity第十四页，共八十四页，2022年，8月28日超重肥胖率变化趋势

OverweightObesity

≥20years

第十五页，共八十四页，2022年，8月28日沉重的负担-影响劳动力人口

成人高血压患者中劳动力人口的比例第十六页，共八十四页，2022年，8月28日1991及2002年高血压知晓率、治疗率及控制率第十七页，共八十四页，2022年，8月28日城乡居民高血压知晓率、治疗率及控制率第十八页，共八十四页，2022年，8月28日

2004年全省主要健康指标

出生率为10.71‰，死亡率为5.76‰。婴儿死亡率11.39‰5岁以下儿童死亡率15.14‰

平均期望寿命75.99岁。居民前5位死亡原因：恶性肿瘤、呼吸系疾病、脑血管疾病、损伤与中毒和心脏病，占全部死亡的80%。第十九页，共八十四页，2022年，8月28日浙江省1995年居民死因构成第二十页，共八十四页，2022年，8月28日浙江省2004年居民死因构成第二十一页，共八十四页，2022年，8月28日

从肿瘤发病情况看，恶性肿瘤报告发病率215.65/10万，城市农村分别为244.79/10万和183.21/10万，35岁以上年龄组均有较高的发病率。肿瘤种类与死亡情况一致。

全省2004年恶性肿瘤发病情况第二十二页，共八十四页，2022年，8月28日

心脏病死亡率逐年上升，从1995年的52.03/10万上升到2004年的66.35/10万；脑血管疾病的死亡率从1995年的107.14/10万上升到2004年的122.83/10万。冠心病急性事件报告发病率40.83/10万，城市农村分别为36.70/10万和42.55/10万，农村高于城市，男性略高于女性，45岁以上发病率上升明显；脑卒中报告发病率183.63/10万，城市农村分别为177.34/10万和189.49/10万，农村高于城市，男性高于女性，35岁以上发病率上升明显。

全省心脑血管病死亡与发病情况第二十三页，共八十四页，2022年，8月28日高血压等主要慢性病流行情况

--------2002年资料1、高血压

15岁以上居民高血压患病率19.80%，估计全省有高血压患者612万；城市患病率21.78%，农村19.39%；

患病率高于全国水平；知晓率37%，城市50%，农村27%；服药率30%，城市43%，农村19%；控制率10%，城市14%，农村7%。第二十四页，共八十四页，2022年，8月28日第二十五页，共八十四页，2022年，8月28日2、糖尿病

15岁以上居民糖尿病患病率3.02%，估计全省有糖尿病患者98万。城市患病率4.12%，农村1.93%。

糖尿病患病率高于全国水平。第二十六页，共八十四页，2022年，8月28日2、超重和肥胖

18岁以上居民肥胖患病率5.39%，估计全省有肥胖现患病人175万。城市5.92%，农村4.78%；

18岁以上居民超重率为22.72%，估计全省有超重者740万。城市超重率24%，农村21%，男性24%，女性22%。

第二十七页，共八十四页，2022年，8月28日第二十八页，共八十四页，2022年，8月28日第二十九页，共八十四页，2022年，8月28日3、血脂异常

18岁以上居民血脂异常率为24.66%，估计全省血脂异常现患人数为803万；城市30.34%，农村21.56%；高胆固醇血症现患率8.34%；高甘油三酯血症现患率20.73%；第三十页，共八十四页，2022年，8月28日1、膳食不合理钙、维生素A等营养素缺乏仍然存在。3-12岁儿童维生素A缺乏率3.51%;居民钙摄入量576毫克，相当于推荐量的60%。

膳食结构中动物类食物消费过多，谷类消费偏少。全省居民脂肪供能比为30.16%，城市脂肪供能比为34.28%，农村居民为28.16%，（世界卫生组组推荐<30%）；谷类供能比城市农村分别为36.33%和50.79%，均低于55-65%的合理范围。奶及奶制品的消费低于全国平均水平。

慢病相关主要行为危险因素第三十一页，共八十四页，2022年，8月28日慢病相关主要行为危险因素2、吸烟

15岁以上居民现在吸烟率为27.28%，估计全省15岁以上烟民888万。城市21.97%，农村29.93%；城市男性46.39%，女性1.54%；农村男性58.61%，女性1.17%。

第三十二页，共八十四页，2022年，8月28日3、饮酒

15岁以上居民现在饮酒率为28.07%；城市22.01%，农村31.09%；城市男性42.35%，女性5.01%；农村男性51.23%，女性11.09%；

慢病相关主要行为危险因素第三十三页，共八十四页，2022年，8月28日4、体力活动与锻炼

机关、企事业、商业服务类每天静坐工作4.6小时，站2.9小时，行走1.4小时；农林牧渔水利人员农忙时每天体力活8.7小时，农闲时4.0小时。

参加锻炼为15.12%，城市33.37%，农村6.40%；与世界卫生组织推荐的每天30分钟中等程度体育锻炼差距非常大。

每天看电视1.91小时，城市农村接近。

慢病相关主要行为危险因素第三十四页，共八十四页，2022年，8月28日慢性病主要原因和预防控制第三十五页，共八十四页，2022年，8月28日慢性病上升的主要原因1、人口老龄化

浙江省2000年人口普查，65岁以上人口比例为8.84％，进入老龄化，2004年全省居民平均期望寿命75.99岁。2、行为方式的变化

生活模式、食物结构、饮食习惯和行为特征发生相应的变化，如吸烟、酗酒、高脂肪饮食、高脂血症、肥胖和超重、体力活动少、焦虑、紧张以及关注自己健康等增多。3、环境的变化

工业化和城市化，是的生态环境改变，空气、水、土壤的污染，自然生态的平衡的破坏。第三十六页，共八十四页，2022年，8月28日不能改变的因素年龄性别

基因心脑血管疾病、肿瘤和呼吸系统疾病的危险因素

冠心病脑卒中外周血管疾病部分肿瘤COPD/肺气肿终点中间危险因素高血压高血脂肥胖/超重

糖尿病行为危险因素吸烟饮食

饮酒体育活动社会经济因素,文化&环境条件第三十七页，共八十四页，2022年，8月28日第三十八页，共八十四页，2022年，8月28日慢性病预防控制中的10个误区慢性病主要影响是有钱的国家－现实是:80%在低或中等收入的国家低或中等收入国家应该控制传染病而不是慢性病－现实是:双重负担–

双重的应对策略慢性病主要影响的是富人－现实是:主要集中在穷人慢性病主要影响老年人－现实是:几乎50%的慢性病人在70岁以下慢性病主要影响的男人－现实是:慢性病在男女中的分布是相等的第三十九页，共八十四页，2022年，8月28日慢性病是由于不健康的生活方式导致的

－现实是:穷人和儿童

–

他们的选择是非常有限的慢性病是不能预防的

－现实是:80%早死的心脏病、脑卒中和糖尿病是可以预防的慢性病预防太昂贵

－现实是:其预防措施是非常有费用-效果和廉价的我祖父又吸烟、又肥胖，但他活到96岁

－现实是:这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病

－现实是:死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年慢性病预防控制中的10个误区第四十页，共八十四页，2022年，8月28日全球慢性病预防控制目标在未来的10年里，通过努力每年减少2%的慢性病死亡率从科学的角度讲，这是可以实现的。第四十一页，共八十四页，2022年，8月28日国内外慢病病因研究证实是社会生活方式因素致病

●病因学研究（影响健康的因素）：生物遗传因素、环境因素、生活行为因素和卫生服务因素●慢病主要危险因素吸烟过量饮酒不合理饮食缺少体育锻炼超重精神紧张环境污染高血压高血脂

●因素完全可以预防

●实践证明采用社区综合防治策略是最佳选择第四十二页，共八十四页，2022年，8月28日慢性病防治关键点

——“3个环节”和“3个人群”第四十三页，共八十四页，2022年，8月28日慢性病连续性预防保健模式第四十四页，共八十四页，2022年，8月28日社区慢病综合防治是我国慢病防治策略的最佳选择

●慢病流行的特点决定开展社区干预是慢病防治的最佳途径

●综合防治最符合成本效益原则

●卫生体制改革的决定为社区慢病防治提供了政策支持

●卫生观念的转变为社区慢病创造了时机

●健康促进项目为社区慢病防治提供经验第四十五页，共八十四页，2022年，8月28日慢病防治有关的策略（1）政府重视，部门协调（公共卫生问题）政府和卫生行政部门重视，增加投入；各部门配合协调控制工作；利用各方面的力量；社会医疗保险；法律、法规、政策的保证和支持；非政府组织的作用；（2）开展慢病监测了解行为危险因素，人文环境与死亡变化的趋势，对制定慢病控制方案和服务计划以及评价，为政府和卫生行政提供信息支持，流行病学资料是必不可少的。

第四十六页，共八十四页，2022年，8月28日监测的内容包括：①死因监测：人群死亡情况②发病监测：冠心病、脑卒中、糖尿病报告、肿瘤登记③行为危险因素监测：人群行为危险因素的变化④人文环境监测：政策、健康教育、卫生服务与管理加强数据收集的质量控制、分析利用。第四十七页，共八十四页，2022年，8月28日（3）加强一级预防：控制第一阶段的危险因素

①健康促进：鼓励有利的生活方式和行为，有利的环境、立法和财政手段②关注学校中的儿童和青少年和老年人③提供消除生活方式危险因素的方案：戒烟、戒酒、减重、营养咨询等④慢病预防控制与其他的健康促进的统一：健康促进学校、健康促进工厂等第四十八页，共八十四页，2022年，8月28日开展以社区为基础的慢病干预

①社区健康服务是预防和控制慢病的强有力措施②需要政府的大力支持和专家的指导③社区参与，重视社区资源与社会资源的流通综合的社区慢病服务包括：①慢病及其主要危险因素和健康需求的监测和评估②帮助社区人群实施预防及自我保健③提供健康教育及生活方式咨询④发现高危人群，提供预防保健措施⑤实施控烟、限盐限脂肪摄入、限酒、体育锻炼以及减重计划⑥早期诊断高血压和糖尿病等第四十九页，共八十四页，2022年，8月28日（5）发展二、三级预防，控制确定的疾病及其并发症①减少死亡率，延长寿命，提高生活质量②实施社区综合的高血压、糖尿病控制策略，控制发病，减少并发症③为患者提供实用的技术指导及教育资源④开展社区康复第五十页，共八十四页，2022年，8月28日（6）慢病社区综合防治的策略

●健康促进策略为依据

●公共卫生措施为主导

●医疗服务机构为依托

●社区卫生服务为平台

●分类指导、因地制宜地

●全人群和高危人群策略、健康促进策略第五十一页，共八十四页，2022年，8月28日我国慢病防治策略策略:

全人群与高危人群相结合健康促进策略第五十二页，共八十四页，2022年，8月28日全人群策略（一级预防）以减少发病为目的，以控制主要危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段，开展全人群干预。美国的健康四大基石：戒烟限酒平衡膳食适量运动心理健康10年间冠心病死亡率下降了35%脑血管病死亡率下降了48%第五十三页，共八十四页，2022年，8月28日高危人群策略（二级预防）为阻止或减缓疾病的发展而采取的措施，包括早诊断、早治疗和早预防，又称“三早预防”。早期发现的措施包括筛查、定期的健康检查和自我检查。但筛查必须有严格的标准和适宜的手段，并符合成本效益原则。对于缺少适宜的早期发现手段的疾病，应在出现早期症状后及早进行干预和治疗。目前世界卫生组织在积极倡导一级预防的同时，正在加强二级预防的指导。第五十四页，共八十四页，2022年，8月28日病人策略（三级预防）以减少伤残和提高生命质量为目的，加强对病人的管理和康复指导。鉴于卫生资源的限制，目前倡导对一些轻型的或不伴有合并症及其它危险因素的病人首先使用非药物治疗，包括控烟、运动、膳食指导、减轻体重、控制食盐和油脂摄入量等。第五十五页，共八十四页，2022年，8月28日我国慢病防治策略(四)建立信息系统，了解疾病流行特点，分析行为和社会决定因素制定支持性政策，加强部门协作与社区卫生服务和初级卫生保健相结合制订指南、规范、标准、行动规划和准则采取综合防治措施加强慢病防治队伍能力建设探索筹资机制分类指导第五十六页，共八十四页，2022年，8月28日WHO推荐的慢性病控制策略综合策略不仅是综合控制多种危险因素控制，而且要整合一、二、三级预防；通过健康促进理论，联合多部门和各学科间的密切协作来控制慢性病和相关危险因素；敦促各成员国，根据各国情况，发展慢性病控制的国家行动计划，确定时间表；通过健康饮食、身体活动和降低烟草使用促进个人和社区健康，减少慢性病的危险和发病率；建立监测系统，确定可度量的过程和产出指标，评价控制措施的有效性，以指导资源投资和管理，并对需求作出迅速反应。第五十七页，共八十四页，2022年，8月28日防治兼能的医生防治兼顾的医疗服务健康教育非药物和药物一级预防临床治疗和二三级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师慢性病防治结合模式第五十八页，共八十四页，2022年，8月28日人群需求诊断计划制定和实施监督评估确定人群社区参与慢性病防治项目的实施第五十九页，共八十四页，2022年，8月28日芬兰北卡心血管病预防项目北卡项目开始全国活动开始芬兰1972-1997年，通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了70%。

死亡率1/10万第六十页，共八十四页，2022年，8月28日社区预防保健服务流程健康人或病人维护个人健康家庭访问维护家庭健康走访了解社区维护社区健康社区卫生规划、监测、评价部门合作、动员社区参与社区诊断、社区动员评价和考虑家庭功能和潜在危险因素提出问题、处理方法和制定家庭健康计划健康咨询、筛查、免疫接种健康危险因素评价，制定个体化健康计划第六十一页，共八十四页，2022年，8月28日疾病管理疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务，如糖尿病。以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体化的保健服务。早期的疾病管理偏重于以医院为基础的费用的控制，现代的疾病管理则是以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，以促进改善整个患者群体的短期和长期健康结为目的，同时，在提高健康结果的前提下，获得经济学结果。第六十二页，共八十四页，2022年，8月28日疾病管理的策略在我国有限的卫生资源下，对疾病人群全面干预的基础上,可首先对高危个体加强干预。如高血压的管理上，加强对心血管病高危个体的管理，可在短时期内节省较大量的经费。加强对患者的健康教育，教授患者自我保健技能，提高患者的自我管理能力。第六十三页，共八十四页，2022年，8月28日患者自我管理

在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动；积极参加保护和促进健康的活动，监测和管理所患疾病的症状，控制所患疾病对健康功能、情绪和人际关系的影响，遵守治疗计划；第六十四页，共八十四页，2022年，8月28日自我管理的特点自我管理传统模式病人积极参与者，监测和反馈症状、疾病的日常管理被动接受者，服从医生的安排医务人员作为病人的伙伴、健康顾问、教师、为病人提供治疗建议选择和实施各种治疗方案医-患关系共同参与型主动-被动型第六十五页，共八十四页，2022年，8月28日

慢性病人自我管理任务1.所患疾病的医疗和行为管理（如按时服药、加强锻炼、就诊、改变不良饮食习惯）2.角色管理（维持日常角色，做家务、工作、社会交往）3.情绪的管理（愤怒、对未来担心、挫折感和偶尔的情绪低落）。第六十六页，共八十四页，2022年，8月28日

自我管理方法非常适合于高血压病人，因为：非药物措施控制血压越来越重视，非药物措施必须由病并人在日常生活中进行。自我管理模式特别适合高血压病人的非药物干预。需求评估—找出高血压病人关心的问题鉴定出项目所要包括的基本内容得出干预内容、形式社区内实施、评价怎样设计高血压自我管理项目第六十七页，共八十四页，2022年，8月28日高血压自我管理项目中的基本内容:体重控制增加体力活动减少膳食脂肪、酒精和盐的摄入量戒烟药物的依从性自我监测血压与人交流（包括医务人员）紧张的管理（放松练习）第六十八页，共八十四页，2022年，8月28日健康管理健康管理是一种对个人及人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。其核心是：收集健康信息、建立健康档案、评估健康状况、预测健康走向、制定并实施健康方案、追踪服务与干预。第六十九页，共八十四页，2022年，8月28日健康管理在美国主要有6种：（1）生活方式管理。关注个体的生活方式可能带来的健康风险和产生的医疗需求，帮助个体做出最佳的健康行为选择。（2）需求管理。利用远程病人管理方式来指导个体恰当地利用各种医疗服务。（3）疾病管理。着眼于一种特定疾病，为患者提供相关的医疗保健服务。第七十页，共八十四页，2022年，8月28日（4）灾难性病伤管理。为患癌症等灾难性病伤的病人及家庭提供各种医疗服务。（5）残疾管理。试图减少工作地点发生残疾事故的频率和费用代价，并从雇主的角度出发，根据伤残程度分别处理以尽量减少因残疾造成的劳动和生活能力下降。（6）综合的人群健康管理。通过协调不同的健康管理策略来对个体提供更为全面的健康和福利管理。这些策略都是以人的健康需要为中心而发展起来的，有的放矢。第七十一页，共八十四页，2022年，8月28日第七十二页，共八十四页，2022年，8月28日健康管理服务流程和内容

1、健康信息收集：通过周期性健康检查和个人健康信息调查表全面收集个人健康信息，为建立健康档案，进行健康危险因素评价，及早发现健康危险因素，制定健康促进计划提供基础资料；

2、健康危险因素评估：用评价系统分析客户存在的危险因素及罹患冠心病、脑卒中等重大疾病的机率进行预测，掌握自己的健康状况，促使其改变不良的生活方式，降低危险因素；

3、健康促进行为干预：根据评估结果，制定个性化的健康计划，并督促实施，把健康理念变为健康行为，这是整个健康管理过程的核心。第七十三页，共八十四页，2022年，8月28日

健康管理的目标

教给一套自我管理和保健的方法，优化生活方式；帮助控制好病情和降低危险因素的水平，避免和延缓疾病的发生和发展；

减少医疗保健费用；

提高生活质量；第七十四页，共八十四页，2022年，8月28日健康管理的作用评价健康状况：对个人当前的健康状况做出客观的评价。分析健康危险因素：对个人存在健康危险因素及危险度进行分析，并指出哪些因素是可变的，哪些因素是不可变及对健康的影响度进行分级。预测重大疾病：对未来患脑卒中、冠心病等重大疾病的可能性进行科学预测。健康指导计划：对个人存在的不健康生活方式进行逐一的指导及改善计划。个人运动处方：根据个人的体质状况、爱好等因素，开出具有个性化的运动处方。个人膳食处方：由知己营养专家量身定做的膳食方案。第七十五页，共八十四页，2022年，8月28日

个人健康保健计划的核心内容:健康恢复、健康维护、健康促进。包括个人健康体检方案，定期健康指数分析，个人电子健康档案分析管理，家族遗传病史分析，提供健康专家咨询，健康管理员定期随访，家庭保健药箱方案制定，营养方案确定，提出并制订包括健康休养、康复疗养、体检疗养、心理疗养、健康旅游、个人健康医生服务，提出疾病医疗建议方案。第七十六页，共八十四页，2022年，8月28日

将生活方式等因素转化为可测量的指标，预测个体在未来一定时间发生疾病或死亡的危险，同时估计个体降低危险的潜在可能，并将信息反馈给个体。

健康危险度评估属于疾病的初始级预防，在疾病尚未出现时评估危险因