疾病分类手术分类概述

疾病分类手术分类概述第一页，共七十页，2022年，8月28日三级评审关于疾病分类对临床医生的要求

第二页，共七十页，2022年，8月28日一、国际疾病分类

ICD-10第三页，共七十页，2022年，8月28日疾病分类概念疾病分类是根据疾病的病因、解剖部位、临床表现和病理等特征，将疾病进行排列分组。疾病分类是卫生信息领域中一个重要的学科，是将原始资料加工为信息的重要工具。统一的疾病命名是分类的基础，标准化的分类方法是医院间、地区间乃至国际间交流比较的桥梁。

第四页，共七十页，2022年，8月28日如：①医院的等级评审在进行现场评审前，各家医院应向卫生局提供各种医疗质量的相关数据，其中主要数据来自于病案首页的信息，而首页中疾病、手术的分类是最重要的部分；②根据病案首页提供的信息、数据进行综合评估，决定现场评审时要重点抽查的病案等；③医师在SCI中发表论文，必须提供疾病分类编码。第五页，共七十页，2022年，8月28日疾病命名临床工作中经常遇到的不利于分类的情况：一种疾病有几种不同的名称，需先判断这些不同的名称是否属于同一种疾病。例如：老年性白内障又称年龄相关性白内障；以人名或地名命名的疾病；医师随意命名疾病，是最为常见的一种情况；如盆底综合征（大便困难）与国际上命名有冲突的特定含义命名，如：颈椎病，乳腺增生等；颈椎病国际上是指颈椎所有的疾病，在我国临床特指颈椎骨性关节炎，可伴有脊髓病或神经根病乳腺增生国际疾病分类中指乳腺肥大，在我国临床通常是指乳房纤维囊性病第六页，共七十页，2022年，8月28日1、什么是ICD-10？

①国际疾病分类第十次修订版，简称ICD-10。全称为"疾病和有关健康问题的国际统计分类"②是WHO制定的疾病分类方法；是国际统一标准；③ICD-10是用英文字母+数字的方法来表示一个疾病或一组疾病；④涉及疾病、损伤和健康问题的分类，共22章第七页，共七十页，2022年，8月28日2、ICD-10的结构

由三卷书组成：第一卷：类目表A00—Z99

第二卷：指导手册第三卷：字母顺序索引第八页，共七十页，2022年，8月28日

3、在我国推行ICD-10的意义

1.国内与国际交流2.医疗机构的医、研、教服务：

临床论文的85%来源于病案的统计与分析3.为医疗机构的管理服务：

评估医疗质量与医疗效率；评估医疗管理效率；设计临床路径方案；设计临床准入方案4.医疗付款中的疾病分组第九页，共七十页，2022年，8月28日4、ICD-10应用范围

住院病人病案首页临床路径表医院评审报表医院重点学科报表手术分级管理报表肿瘤报告传染病报告死因证明书医疗付费制度的改革（如：单病种付费、DRG等）第十页，共七十页，2022年，8月28日5、ICD-10的分类方法①根据病因分类：

第一章传染病和寄生虫②根据某种疾病分类：第二章肿瘤③根据解剖系统分类：

第六章神经系统疾病④根据某一特定时期分类第十五章妊娠、分娩和产褥期⑤根据症状、体征分类：第十八章症状、体征、临床和检验异常、不分类在他处者⑥科研与备用分类：

第22章U编码⑦根据病理学分类：

肿瘤形态学编码第十一页，共七十页，2022年，8月28日6、ICD分类的基本原则

—

根据疾病的重要程度分组例如：B20-B24

人类免疫缺陷病毒病AIDS

—

根据疾病的发生频率分组例如：J21急性细支气管炎对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他”组别中，一般是.8或.9。第十二页，共七十页，2022年，8月28日各系统疾病诊断及编码范围1.某些传染病（A00—B99）2.肿瘤（C00—D48）3.血液及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾病(D50—D89)

4.内分泌、营养和代谢疾病(E00—E90)5.精神和行为障碍（F00—F99）6.神经系统疾病（G00—G99）7.眼和附器疾病（H00—H59）第十三页，共七十页，2022年，8月28日各系统疾病诊断及编码范围8.耳和乳突疾病（H60—H95）9.循环系统疾病（I00—I99）10.呼吸系统疾病（J00—J99）11.消化系统疾病（K00—K93）12.皮肤和皮下组织疾病（L00—L99）13.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病（M00—M99）14.泌尿生殖系统疾病（N00—N99）第十四页，共七十页，2022年，8月28日各系统疾病诊断及编码范围15.妊娠、分娩和产褥期（O00—O99）16.起源于围生期的某些情况（P00—P96）17.先天性畸形、变形和染色体异常（Q00—Q99）18.症状、体征和临床与实验室异常所见（R00—R99）19.损伤、中毒和外因的某些其他后果(S00—T98)20.疾病和死亡的外因（V01—Y98）21.影响健康状态和与保健机构接触的因素（Z00—Z99）22.用于特殊目的编码（U00—U99）第十五页，共七十页，2022年，8月28日卫生部疾病分类与代码库等效采用世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为推进疾病分类标准化、规范化，满足临床路径管理、按病种付费、医院评审、重点学科评审、传染病报告等需要。在4位ICD-10标准编码基础上拓展到6位编码，一共对22739个疾病进行了扩展第十六页，共七十页，2022年，8月28日1.是一个具有国际编码的医院常见疾病表，使多数疾病达到一病一码的详细程度，相当多的疾病名称可以直接用于临床诊断，特别是尾码不是“00”的疾病条目。医师如果以此为疾病诊断时，还需要对疾病名称进行补充或修正。

第十七页，共七十页，2022年，8月28日慢性胰腺炎ICD-10分类第十八页，共七十页，2022年，8月28日临床路径“轻症急性胰腺炎”

ICD-10分类：第十九页，共七十页，2022年，8月28日慢性阻塞性肺病ICD-10分类第二十页，共七十页，2022年，8月28日2.部位不分左右、肿瘤将部位和形态学分开等，这些细节都需要临床医生进一步进行补充。第二十一页，共七十页，2022年，8月28日代码库中包含“左”字诊断22个第二十二页，共七十页，2022年，8月28日代码库中包含“右”字诊断21个第二十三页，共七十页，2022年，8月28日字典库中绝大部分疾病名称遵循临床诊断名称，但部分名称要遵循ICD-10的疾病名称。例如：以乳腺为例良性肿瘤乳腺良性肿瘤原位癌乳腺原位癌恶性肿瘤乳腺恶性肿瘤继发恶性乳腺继发恶性肿瘤动态未知乳腺肿瘤动态未定乳腺动态未定肿瘤

第二十四页，共七十页，2022年，8月28日肿瘤形态学编码1346个第二十五页，共七十页，2022年，8月28日3.恶性肿瘤的交搭跨越和复合癌交搭跨越：原发部位不明确，一个恶性肿瘤发生于两个或两个以上相邻的部位。代码库中有44个交搭跨越的分类

复合癌：独立的多个部位的原发性恶性肿瘤或两个性质不同的形态学类型。（两个或两个以上原发恶性肿瘤）第二十六页，共七十页，2022年，8月28日乳房原发恶性肿瘤ICD-10分类第二十七页，共七十页，2022年，8月28日食管原发恶性肿瘤ICD-10分类第二十八页，共七十页，2022年，8月28日支气管和肺恶性肿瘤ICD-10分类第二十九页，共七十页，2022年，8月28日举例：复合癌男性患者，63岁，右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，检查结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术；远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。出院诊断：肝细胞癌胃腺癌高血压病冠状动脉粥样硬化主要诊断：复合癌C97M8000/3第三十页，共七十页，2022年，8月28日4.与临床诊断习惯相差太大的分类第三十一页，共七十页，2022年，8月28日根据卫生部的规定，我国使用国际疾病分类，因此要求临床医师在填写病案首页的疾病诊断时，要符合国际疾病分类（ICD-10）编码的要求。疾病分类不仅仅是病案统计人员的业务，它的基础工作与医师直接相关，医师诊断要根据疾病分类的要求填写，诊断的完整性要强调病因、部位、病理和临床表现；在诊断名称确切的同时，要核对疾病排序是否依主、次排列。主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。疾病诊断名称不能缩写，要写全称，按照国际疾病名称书写规范的要求进行书写。第三十二页，共七十页，2022年，8月28日医师书写疾病名称应注意：疾病诊断的构成

疾病诊断的构成应包括：病因+病理+部位+临床表现。但并不是每一个疾病诊断都必须含有这些成份。对于病因不清、部位不确定的诊断或者全身性的表现，有时单一个临床表现也可以作为诊断名称。一般的疾病诊断都含有的成份是部位+临床表现，这两个主要成份称之为核心成份。有些诊断包括了病因+部位+临床表现三个部分，医师在填写诊断名称时，一定要尽量将上述的成份描述清楚。

例如不能只写“心肌梗死”这样的诊断，因为急慢性、ST断抬高型、前壁、后壁等都会影响编码的结果，当然在无法确诊的情况下，心肌梗死也是可以编码的，只是编码的特异性差，以后资料利用程度低，而且按病种付费时这类编码将归入最简单最轻微的那类，影响了付费额度。

第三十三页，共七十页，2022年，8月28日病因清楚、解剖部位准确、病理学明确

①病因：细菌性、病毒性、寄生虫性、支原体性、风湿性、创伤性、中毒性等等②解剖部位：脑恶性肿瘤要区分大脑、额叶、顶叶、颞叶、枕叶、小脑、脑干等；膀胱恶性肿瘤要区分膀胱三角区、膀胱顶部、侧壁、前壁、后壁、膀胱颈；肺恶性肿瘤注意区分肺上中下叶③病理：炎症、(特异性、非特异性)，良性肿瘤(纤维瘤;脂肪瘤、胶质瘤、血管瘤、皮脂腺瘤、等等。恶性肿瘤、肉瘤、恶性淋巴瘤、等等。癌:腺癌、鳞癌、类癌、良恶之间、畸形、变态等等第三十四页，共七十页，2022年，8月28日④临床表现或状态可以单独构成疾病诊断。例：发烧（热）待查黄疸原因待查临床表现临床表现宫内环妊娠22周状态状态第三十五页，共七十页，2022年，8月28日注意：由于疾病分类不是疾病命名的标准，因此，临床医师书写疾病诊断时可参考代码库中的疾病诊断，但不能完全按照疾病分类书写诊断，应书写规范的疾病名称。能采用代码库里的诊断尽量采用，找不到的再联系编码员维护第三十六页，共七十页，2022年，8月28日常见错误类型

1.例如：48例出院诊断肺炎的出院病人检查结果：

7例入院诊断是“肿块”，切除（5例没有指明感染的病原体，2例明确为真菌性质）

2例：新生儿的细支气管炎症，应归类于J21.901 1例：提及肺炎是早产儿的并发疾病；

38例：是真菌、细菌、病毒或混合性感染的肺炎原因：肺炎出院诊断填写的规则：明确病因，描述中应指出病因如：支原体肺炎病因不明确，描述中尽可能找出部位如：支气管肺炎第三十七页，共七十页，2022年，8月28日2.例如：89例出院诊断肺部感染的病人

肺部感染性疾病主要包括：肺炎、肺结核、支气管扩张、肺曲霉菌病、肺部肿瘤、肺部先天性发育异常等，是一个不明确的诊断名称。结果只有1例选择正确，2例属于主要诊断选择错误，86例是各类感染性肺炎。第三十八页，共七十页，2022年，8月28日3.例如临床诊断：上消化道出血乙肝后肝硬化门静脉高压症食管静脉曲张破裂按主要诊断选择规则要选择合并诊断（肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血）第三十九页，共七十页，2022年，8月28日4.例如临床诊断：高血压病III期高血压性心脏病心功能不全，III级高血压性肾病肾功能衰竭按主要诊断选择原则要选择合并诊断（高血压性心脏病肾脏病伴心力衰竭和肾功能衰竭）第四十页，共七十页，2022年，8月28日主要诊断一般应该是：

对患者健康危害最大

1花费医疗精力最多

2住院时间最长

3第四十一页，共七十页，2022年，8月28日对患者健康危害最大，也可以理解为影响病人生命的疾病，是病人所患疾病中最严重的疾病花费医疗精力最多，也就是耗费医疗资源最多的疾病，是本次住院的治疗的目的，比如病人住院主要是做了一个动脉支架置入手术，肯定消耗的医疗资源要多，那么他要做动脉支架手术的原因，例如某个血管狭窄就应该是主要诊断住院时间最长，可以理解为治疗时间最长的疾病，其实这也是呼应了第一条原则，最严重的疾病肯定治疗时间最长。第四十二页，共七十页，2022年，8月28日1.对患者健康危害最大例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行了经皮冠状动脉介入治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。应选择：急性前壁心肌梗死I21.0第四十三页，共七十页，2022年，8月28日2.

花费医疗精力最多此次住院的目的和主要治疗的疾病例：膝骨性关节炎股骨头坏死住院行人工髋关节置换术

应选择：股骨头坏死M87.95

第四十四页，共七十页，2022年，8月28日3.住院时间最长的疾病

治疗时间长的疾病

例：全身重度烧伤肺炎共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈”应选择：重度烧伤T29.3第四十五页，共七十页，2022年，8月28日

二、手术操作分类

ICD-9-CM-3

第四十六页，共七十页，2022年，8月28日1、手术操作的定义狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方式的外科操作进行分类。广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。第四十七页，共七十页，2022年，8月28日

要求医师在填写病案首页时，不仅需要填写手术名称，还要填写操作名称，按要求填写完整、齐全，不得遗漏。

第四十八页，共七十页，2022年，8月28日手术和操作填写顺序1.手术室手术2.非手术室手术3.有创操作名称4.治疗性操作5.诊断性操作第四十九页，共七十页，2022年，8月28日2、手术操作分类的应用现状医疗、教学、研究资料的检索医学统计医院管理（临床路径、医院绩效评价）医疗付款

第五十页，共七十页，2022年，8月28日3、ICD-9-CM-3—全称是“国际疾病分类第九版临床修订本第三卷”—

目前我国使用的最新版本是2008版—

每年都进行修订，纠正错误分类，增加新的操作条目，索引所列内容更新更全。—是用数字来表示一个手术或操作名称如：07.00肾上腺区探查术NOS—共分为十八章第五十一页，共七十页，2022年，8月28日ICD－9临床版的结构章名称类目第一章操作和介入，不可归类于他处00第二章神经系统手术01-05第三章内分泌系统手术06-07第四章眼部手术08-16第五章其他种类的诊断性和治疗性手术17第六章耳部手术18-20第七章鼻、口、咽部手术21-29第八章呼吸系统手术30-34第九章心血管系统手术35-39第五十二页，共七十页，2022年，8月28日ICD－9临床版的结构章名称类目第十章造血和淋巴系统手术40-41第十一章消化系统手术42-54第十二章泌尿系统手术55-59第十三章男性生殖器官手术60-64第十四章女性生殖器官手术65-71第十五章产科操作72-75第十六章肌肉骨骼系统手术76-84第十七章体被系统手术85-86第十八章其他诊断性和治疗性操作87-99第五十三页，共七十页，2022年，8月28日除第1章、第5章和第18章外，其他章是按解剖系统分类。第18章全部是临床检查与治疗性操作。其他章除手术外，包含部分临床检查与治疗性操作。第五十四页，共七十页，2022年，8月28日4、手术名称的主要成分：

手术操作名称的各个组成成份都有可能影响到分类，因此，完整、准确的名称对于分类的准确性起到关键的作用。

部位+术式+入路+疾病性质第五十五页，共七十页，2022年，8月28日例1：腹腔镜下前列腺病损切除术入路+（范围）部位+疾病性质+术式例2：胆囊切除术（范围）部位+术式例3：放射疗法术式第五十六页，共七十页，2022年，8月28日5.手术操作名称与分类的关系1.解剖部位对分类的影响2.手术操作术式对分类的影响3.手术操作入路对分类的影响4.疾病性质对分类的影响第五十七页，共七十页，2022年，8月28日1.解剖部位对编码的影响作为手术操作术语的核心成份，它是必须指出的，否则就难以分类或会被笼统地分类，而这种情况在病案首页中屡见不鲜。例1：骨折切开复位依据编码规则，不同的部位骨折切开复位术有不同的细目编码，虽然，有未特指部位的编码，但这却很牵强。第五十八页，共七十页，2022年，8月28日例2：肝癌切除术这是一个典型的不恰当的手术名称。它既没有明确切除的范围，也没有明确术式。可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。在这种情况下，必须仔细阅读手术记录，明确手术部位及术式，方可正确分类。第五十九页，共七十页，2022年，8月28日在手术操作分类中，对相同器官的左右部位分类相同。另外，当指出的部位过于详细，代码库中没有列出这个具体部位时，可采用放大法进行处理。第六十页，共七十页，2022年，8月28日2.手术操作术式对编码的影响手术操作术式也是手术名称的核心成份，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术式也是医师们忘不了书写的成份，但又是一个常常产生问题、不能正确表达的成份。不同的术式，其难易程度亦不同。第六十一页，共七十页，2022年，8月28日例1：牙齿矫正术牙齿矫正实际上有不同的方式，一种是通过钢丝固定，一种是通过调整牙齿的咬合，后者要通过切开、重新摆正牙齿，是一种矫形手术。而本例不明确是哪种。如果主观的假定往往会造成选择错误。第六十二页，共七十页，2022年，8月28日例2：眼睑修补术这也是一个不明确的术式，发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。第六十三页，共七十页，2022年，8月28日3.手术操作入路对编码的影响通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求。

例如：腹股沟疝修补术，入路分开腹和腔镜下。