医学病例书写、诊断疾病的步骤和临床思维方法

医学病历书写主要内容病历的定义和意义病历书写的基本要求病历书写的种类、格式与内容病历书写概述

病历是临床医疗工作过程的全面记录，它反映了病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。病历是临床医师根据问诊、体格检查、实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理写成的。临床意义1．病历即是病情的实际记录，也是医疗质量和学术水平的反映。2．病历是医疗科研教学的宝贵资料。3．病历是医疗纠纷和诉讼的重要依据。病历书写病历书写的基本要求1．内容要真实、态度严肃、认真，内容客观真实2．格式要规范按照特定的格式3．描述精练、用词恰当、语言规范4．书写全面、字迹清晰，签全名病历书写病历书写的种类、格式与内容住院病历完整病历入院记录病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录等住院病历一．格式与内容住院病历姓名性别年龄婚姻民族职业籍贯现住址入院日期记录日期病史叙述者可靠程度病历书写的种类、格式与内容住院病历一．格式与内容（续）主诉现病史既往史系统回顾个人史婚姻史月经及生育史家族史病历书写的种类、格式与内容住院病历一．格式与内容（续）体格检查一般状况皮肤粘膜淋巴结头部及其器官颈部胸部腹部病历书写的种类、格式与内容住院病历一．格式与内容（续）体格检查（续）肛门直肠外生殖器脊柱四肢神经反射专科情况病历书写的种类、格式与内容住院病历一．格式与内容（续）实验室及特殊检查实验室特殊检查摘要初步诊断医师签名或盖章病历书写的种类、格式与内容住院病历二．要求：内容系统、完整入院后24小时内完成实习医师或新毕业医师书写三．住院病历举例（略）病历书写的种类、格式与内容常用医疗文件一．入院记录：①为完整病历的简要形式②重点突出、简明扼要③入院24小时内完成④住院医师完成⑤主诉现病史与住院病历相同⑥其他病史、体格检查简明记录⑦免摘要病历书写的种类、格式与内容常用医疗文件二．病程记录在整个住院期间病情发展变化和诊疗过程的记录根据病情变化记录具体

要求：内容真实，记录及时，有分析判断和预见，有计划，有总结，全面、系统、重点突出、前后连贯，避免流水帐。根据病情一日一记，危重病人一日数记，或2～3天一记。病历书写的种类、格式与内容常用医疗文件病程记录的主要内容：病人的自觉症状病情变化各种诊疗操作记录补充修正诊断及依据上级医师查房意见、医嘱变更、诊疗计划各科会诊意见阶段小结病历书写的种类、格式与内容常用医疗文件首次病程记录：即入院后的第一次病程记录接诊医师下班前完成具体要求：①病史高度概括、突出特点②提出诊断、鉴别诊断及依据③确诊需做的进一步检查④治疗措施及诊疗计划等病历书写的种类、格式与内容常用医疗文件三．会诊记录

病人住院期间出现其他专科情况或疑难情况请求会诊前后的记录内容：①病史②专科体检结果

③诊断、进一步检查及治疗意见集体会诊应记录所有参加会诊医师意见病历书写的种类、格式与内容常用医疗文件四．转科记录

病人住院期间出现其他科情况，经有关科室同意转科。转入他科时书写转出记录。

内容：①主要病情②诊疗经过③转出理由④注意事项及签名

病人由他科转入时，书写转入记录。应注明转科前情况、转科原因、接受时检查结果、拟检查项目及治疗计划等病历书写的种类、格式与内容知情同意书上级医师查房记录交（接）班、转出（入）记录出院、死亡记录其它：术前小结、术后记录、手术记录等再次住院病历表格式病历病历书写的种类、格式与内容常用医疗文件门诊病历具体要求：一般项目就诊日期和时间内容简明扼要，突出重点初诊或复诊时作出诊断，难以确诊者暂作症状待诊病历书写的种类、格式与内容医师签名清晰，写于右下方。急危重患者就诊应记录患者生命体征、意识状态、诊断和抢救措施。抢救无效的死亡病例，要记录抢救经过，参加抢救人员姓名、职称或职务，死亡日期及时间、死亡诊断等。法定传染病，应注明疫情报告情况。可用圆珠笔书写。病历书写的种类、格式与内容门诊病历初诊病历1.主诉2.病史3.体格检查4.实验室检查5.初步诊断6.处理措施7.医生签名病历书写的种类、格式与内容门诊病历复诊病历1.上次诊治后的病情变化和治疗反应2.体格检查3.需补充的实验室或器械检查项目4.上级医生会诊记录5.诊断6.处理措施7.不同医院,不同科别,不同病种的复诊病人,视作初诊病历书写的种类、格式与内容门诊病历1

病历是临床医疗工作过程的全记录，是医疗水平的反应科研的宝贵资料医疗纠纷的依据2

各种常用医疗文件同等重要，应按各自不同的要求认真书写3内容真实，记录及时，具有分析判断和预见性小结诊断疾病的步骤和临床思维方法主要内容诊断的定义诊断疾病的步骤临床思维方法的概要及步骤临床诊断的种类、内容和格式

诊断就是把调查得到的材料（病史、体检、实验室和辅助检查资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑（客观实际）的结论。“没有正确的诊断，就没有正确的治疗”

诊断过程需要四个基本步骤：

1．调查研究，收集资料；

2．分析综合，形成假设；

3．临床实践，初步诊断；4.事实验证，修正诊断。

诊断的过程即是认识疾病客观规律的过程。诊断疾病的步骤一、调查研究、收集资料1．病史：详尽、完整，结合医学知识认识其本质和演变。2．体格检查：全面系统、重点深入。3．检验及辅助检查：根据病史和体检的具体情况选择实验室和特殊检查。调查研究、收集资料应注意以下几点：1．真实性：即疾病存在、发展的本来的表现。2．系统性：即疾病发生发展中存在的相互联系和相互制约的规律性。3．完整性：即完整的疾病发生、发展史。诊断疾病的步骤二．归纳分析、形成印象（初步诊断）：将所获得的资料进行综合归纳、分析比较、去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，总结出主要问题，与相关疾病的表现进行比较，结合医学理论和临床实践经验进一步分析综合，形成假设、印象，也就是初步诊断，作为进一步诊断的前提或实验性治疗的方向。诊断疾病的步骤三．临床实践、明确诊断（验证或修正）：

认识、实践，再认识、再实践。

通过仔细观察疾病的演变、查阅有关资料、补充新的检查结果、专家会诊、病例讨论、试验性治疗等修正、补充、明确诊断。选择临床检查时应考虑的问题：1．最适合的检查项目2．检查的敏感性、特异性、准确性如何3．本检查的鉴别诊断意义4．确定诊断的概率是多少5．检查对患者的安全性如何6．成本效果评价临床思维方法

临床思维方法是指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。临床思维方法不但用于诊断，而且是治疗决策、判断预后和随访观察中不可缺少的逻辑思维方法。其运用程度和效率直接反映医生认识和处理疾病的能力和水平。概述临床思维方法方法概要临床思维中需注意的几个关系：1．现象与本质的关系；2．主要矛盾与次要矛盾的关系；3．普遍性与特殊性的关系；4．整体与局部的关系；5．典型与非典型的关系。1．解剖有无异常

2．生理功能有何异常

3．病理生理变化和可能的发病机制

4．考虑几个可能的致病原因

5．评价病情的轻重

6．提出1～2个特殊的假说

7．检验该假说的真伪，列出诊断依据

8．鉴别诊断

9．缩小诊断范围考虑诊断的最大可能性10．提出进一步检查及处理措施临床思维的10个步骤临床思维方法临床诊断思维的基本原则（一）1.实事求是的原则2.一元论原则3.根据发病率和病谱选择诊断原则4.根据疾病性质选择诊断的原则5.按发病机制和治疗选择诊断的原则6.简化思维程序的原则临床思维方法采纳生物-心理-社会医学模式，使诊断思维更全面，诊断更符合实际。

应用循证医学的基本原理，作出更客观、更科学的临床决策，提高诊断的水平。临床诊断思维的基本原则（二）临床思维方法临床诊断思维的特点1．对象的复杂性2．时间的紧迫性3．资料的不完备性4．诊断的概然性5．诊断的动态性临床思维方法临床常见误诊漏诊的原因1．病史资料不完整、不确切。2．观察不细致或检验结果误差。3．先入为主，主观臆断。4．医学知识不足，缺乏临床经验。临床诊断的种类、内容和格式临床常用的方法1．直接诊断如寻麻疹、外伤性血肿、急性扁桃体炎2．排除诊断3．鉴别诊断如急性心肌梗塞应与心绞痛、急性心包炎、急性肺动脉栓塞、主动脉夹层分离及急腹症相鉴别。临床诊断的种类、内容和格式临床诊断的内容①病因诊断：明确的致病原因和本质。如风湿性心瓣膜病、结核性胸积液等②病理解剖诊断：对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如二尖瓣狭窄、左心室扩大等③病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化。如心功能、肝功能的变化等临床诊断的内容〔续〕④疾病的分型与分期：疾病不同的类型与时期。如肝炎的多种类型、肝硬化代偿期与非等代偿期。⑤并发症的诊断：原发病的发展导致机体脏器的进一步损害，虽然性质不同，但发病机质相关。如AMI并发乳头肌功能失调或断裂、心脏破裂、梗塞后综合征、室壁瘤、栓塞等⑥伴发疾病：诊断指同时存在的与主要疾病不相关的疾病临床诊断的种类、内容和格式待诊：

当某些疾病一时无法明确诊断，常以突出症状或体征作为待诊，但必须提出诊断的倾向性：发热待查：淋巴瘤？系统性红斑狼疮？恶性组织细胞增多症？临床诊断的种类、内容和格式例1诊断风湿性心瓣膜病（病因诊断）二尖瓣狭窄并关闭不全（病理形态诊断）心功能Ⅲ级（病理生理诊断）亚急性感染性心内膜炎（并发症）慢性胆囊炎、胆石症（伴发疾病）临床诊断的种类、内容和格式例2诊断慢性支气管炎急性发作慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病室性早搏肺心病失代偿期肺性脑病龋齿临床诊断的种类、内容和格式例3诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病急性广泛