甲状腺功能亢进病人的护理

甲状腺功能亢进病人的护理第一页，共七十七页，2022年，8月28日甲状腺形态呈H形左右两叶+峡部+锥状叶（70%）第二页，共七十七页，2022年，8月28日第三页，共七十七页，2022年，8月28日第四页，共七十七页，2022年，8月28日解剖第五页，共七十七页，2022年，8月28日甲亢24分钟第六页，共七十七页，2022年，8月28日甲状腺功能亢进症(HYPERTHYROIDISM)的定义

系指由甲状腺腺体本身导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征.第七页，共七十七页，2022年，8月28日甲亢的分类一、甲状腺性甲亢（一）Graves病（二）多结节性毒性甲状腺肿（三）毒性腺瘤（四）多发性自身免疫性内分泌综合症伴甲亢（五）甲状腺癌（滤泡性腺癌）（六）新生儿甲亢第八页，共七十七页，2022年，8月28日第九页，共七十七页，2022年，8月28日Graves病病因和发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗特殊类型的诊断与处理第十页，共七十七页，2022年，8月28日激素的调节

短反馈下丘脑长调节激素1超短反馈反腺垂体馈调节激素2

内分泌腺或细胞功能激素靶组织

下丘脑—垂体—内分泌腺调节轴示意图第十一页，共七十七页，2022年，8月28日甲状腺激素的分泌调节

短反馈下丘脑长TRH超短反馈反腺垂体馈TSH

甲状腺

T3、T4

靶组织

第十二页，共七十七页，2022年，8月28日甲状腺素T4甲状腺素（T4）是由甲状腺合成、分泌的激素，在调节机体代谢中起着重要作用，被分泌到血液循环中的T4能对垂体的促甲状腺激素（TSH）的调节起反应；下丘脑、甲状腺、垂体所组成负反馈机制对T4的分泌起着调节作用。在血循环中，T4约60%与甲状腺结合球蛋白结合，30%与甲状腺激素转运蛋白结合，其余约10%与白蛋白结合，仅0.03%-0.04%为游离状态游离的T4有活性，而结合的T4无活性，主要起备用作用。第十三页，共七十七页，2022年，8月28日Graves病也称Basedow病、Parry病，由Parry于1825年首次报告，RobertGraves和vonBasedow分别于1835年和1840年详细报告。占全部甲亢的80-85%。普通人群患病率约1%，发病率约15/10万到50/10万，男女比为1：4-6，高发年龄20-50岁。第十四页，共七十七页，2022年，8月28日病因和发病机制甲状腺兴奋性抗体与TSH受体结合后促进甲状腺激素合成及分泌增加导致GD.GD免疫异常发生机制尚不清楚，三种假说：1免疫耐受障碍2甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白表达异常3遗传背景决定性特异性抑制性T细胞功能缺陷，导致辅助性T、B细胞功能增强第十五页，共七十七页，2022年，8月28日病因和发病机制

器官特异性自身免疫病,与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎同属自身免疫性甲状腺病（autoimmunethyroiddisease,AITD)，可与其它器官特异或非特异性自身免疫疾病伴发。有显著遗传倾向，白种人与HLA-B8和HLA-DR3相关；黑种人与HLA-B17、中国人与HLA-Bw46、HLA-B5相关。环境因素：如细菌感染、性激素、应激和锂剂等遗传因素第十六页，共七十七页，2022年，8月28日甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内胶质减少或消失，有不同程度的淋巴浸润，T细胞为主。浸润性突眼者的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润和眼肌病变。胫前粘液性水肿者局部可见粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。病理第十七页，共七十七页，2022年，8月28日女，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。

1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。第十八页，共七十七页，2022年，8月28日查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音。问：患者可能为什么病？心率不齐最可能是那种心率失常？第十九页，共七十七页，2022年，8月28日临床表现甲状腺毒症表现甲状腺肿眼征第二十页，共七十七页，2022年，8月28日甲状腺毒症表现高代谢综合征精神神经系统心血管系统消化系统运动系统造血系统生殖系统第二十一页，共七十七页，2022年，8月28日二、甲状腺肿三、眼征第二十二页，共七十七页，2022年，8月28日甲状腺征大多数患者有程度不同的甲状腺肿大，弥漫性、对称性、质地不等、无压痛；有时甲状腺上下极可触及震颤、闻及血管杂音。第二十三页，共七十七页，2022年，8月28日眼征患者血循环内存在针对眶后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌的自身抗体

按美国甲状腺学会分级标准：0级：无症状体怔1级：无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag征、vonGraefe征2级：有症状体征，软组织受累3级：突眼>18mm4级：眼外肌受累5级：角膜受累6级：视神经受累第二十四页，共七十七页，2022年，8月28日甲亢眼征第二十五页，共七十七页，2022年，8月28日甲亢眼征第二十六页，共七十七页，2022年，8月28日眼征第二十七页，共七十七页，2022年，8月28日四.特殊临床表现

第二十八页，共七十七页，2022年，8月28日1、甲状腺危象甲状腺危象的发生机制：①血TH明显增高，其中游离T3、游离T4的升高速度比其浓度更重要②机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性下降③肾上腺素能神经兴奋性增高第二十九页，共七十七页，2022年，8月28日诱因

(1)

应激状态

(2)严重躯体疾病

(3)口服过量TH制剂

(4)严重精神创伤

(5)手术中过度挤压甲状腺第三十页，共七十七页，2022年，8月28日

甲状腺危象的临床表现早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现：（1）高热，体温>39℃；（2）心率快，140～240次/分，可伴房颤或房扑；（3）体重锐减，烦躁不安，呼吸急促；（4）大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷；（5）部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸；（6）白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高。第三十一页，共七十七页，2022年，8月28日

洪某，女性，37岁。从2007年6月开始常感疲乏无力，夜间失眠，怕热多汗、食欲亢进。2周后出现低热、体重下降、突眼，经医院各项检查诊断为“甲状腺功能亢进症”，经用硫脲类药物治疗，症状渐好转。同年10月24日因丈夫车祸死亡而悲痛万分，次日出现恶心呕吐、意识模糊、心动过速、高热失眠、双眼畏光流泪、和出冷汗而急症入院。查体：身高167cm，体重45kg，体温39.6℃,脉率168次/分,呼吸24次/分,血压185/100mmHg。无贫血和黄疸，紧张面容，眼球突出，眼睑、结膜充血水肿，眼球突出，双睑闭合困难。颈部可触及弥漫性、质地坚韧的甲状腺肿块。两肺（－），心率168次/分，律齐，心界向左下扩大1.5cm，第一心音增强，无杂音。手指、眼睑、舌震颤存在。胫前轻度水肿，腱反射亢进。食欲旺盛，日排便2－3次。请分析现在可能的医疗诊断？依据是什么？病例分析1第三十二页，共七十七页，2022年，8月28日2.胫前粘液性水肿属自身免疫性疾病。多见于胫骨下1/3部位，皮损对称性，有斑块或结节第三十三页，共七十七页，2022年，8月28日女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5μg/dl，TSH<0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。查体：T37℃，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音，

第三十四页，共七十七页，2022年，8月28日甲亢性心脏病临床表现：主要表现为房颤和心衰；甲亢中10-15%可发生房颤，而不明原因房颤中10%是甲亢引起。诊断：有甲亢病史和心脏病表现，排除其它心脏病，甲亢控制心脏病好转。治疗：甲亢治疗是基础，还要针对房颤、心衰相应处理。第三十五页，共七十七页，2022年，8月28日3淡漠型甲亢4妊娠期甲亢第三十六页，共七十七页，2022年，8月28日实验室检查第三十七页，共七十七页，2022年，8月28日1.甲状腺激素测定FT4与FT3：FT4占T4的0.025%,FT3占T3的0.35%，是实现甲状腺激素生物效应的主要部分，是诊断临床甲亢的首选指标，其中FT4全部由甲状腺产生，是诊断甲亢的首选指标TT4:FT4全部由甲状腺产生，是最基本的筛选指标TT3：人体每天产生T320-30微克，20%由甲状腺产生，80%在外周组织由T4转化而来。血清中99.6%的T3以蛋白结合形式存在。正常T3：T4<1:20，甲亢时TT3增高，比值增高。TSH：超敏TSH测定是诊断亚临床甲亢、甲减的主要指标。第三十八页，共七十七页，2022年，8月28日甲状腺自身抗体测定TRAB：是诊断GD和鉴别甲亢病因的重要指标。新诊断的GD患者75%-96%阳性，全部患者平均阳性率30%-40%。检测到的TRAB包括TSAB和TSBAB。GD患者血清存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称TSH受体抗体（TRAB），也称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）。TRAB分为三种类型：TSAB、TSBAB、TGITSAB：是诊断GD的重要指标，85%-100%的新诊断GD患者TSAB阳性，TSAB活性平均200-300%。一般而言，存在高滴度TRAB的患者，TSAB也阳性。其它抗体：TPOAB、TGAB、抗NIS第三十九页，共七十七页，2022年，8月28日甲状腺影像学检查131碘摄取率：3小时为5-25%，24小时为20-45%，高峰在24小时，甲亢时摄取率增加，高峰前移。甲状腺扫描：甲状腺增大，显影增强。CT和MR彩色多普勒第四十页，共七十七页，2022年，8月28日兴奋与抑制试验TRH兴奋试验：TRH400微克静脉注射，分别于注射前、注射后15、30、60、90、120分钟采血，测定TSH。T3抑制试验：口服T320微克，每天3次，连用6天或甲状腺片60毫克，每天3次，连用7天。服药前后测定131碘摄取率。第四十一页，共七十七页，2022年，8月28日治疗药物治疗同位素治疗手术治疗第四十二页，共七十七页，2022年，8月28日药物治疗抗甲状腺药物碘剂B受体阻滞剂甲状腺激素第四十三页，共七十七页，2022年，8月28日抗甲状腺药物

是甲亢的基础治疗，但单纯ATD治疗的治愈率40%左右，复发率50%-60%。手术和同位素治疗前也要用ATD准备。ATD分硫脲类（PTU、MTU）和咪唑类（他巴唑、甲亢平），常用PTU、MMI，PTU半衰期短、蛋白结合率高、通过胎盘屏障少；MMI半衰期长、甲状腺内停留时间长、服用方便。第四十四页，共七十七页，2022年，8月28日抗甲状腺药物

适应证：病情轻中度；甲状腺轻中度肿大；年龄〈20岁；孕妇、高龄或由于其它严重疾病不宜手术者；术前或同位素治疗前准备；术后复发且不宜同位素治疗者。剂量与疗程：初治期、减量期、维持期。第四十五页，共七十七页，2022年，8月28日抗甲状腺药物

不良反应：1粒细胞减少，发生率10%左右。2皮疹，发生率2-3%。3其它：胆质淤积性黄疸、中毒性肝炎、血管神经性水肿、急性关节痛、ANCA相关性血管炎。第四十六页，共七十七页，2022年，8月28日抗甲状腺药物

停药指标：1出现严重不良反应。2治愈：无症状体征、甲功正常、ATD维持治疗18月以上。若甲状腺肿消失、TSAB转阴、T3抑制试验恢复正常，复发机会少。第四十七页，共七十七页，2022年，8月28日碘剂仅用于术前准备和甲亢危象的治疗。第四十八页，共七十七页，2022年，8月28日B受体阻滞剂

作为辅助药有助于控制心率，心得安尚可减慢代谢率和促进T4转化为反T3，减少活性T3。第四十九页，共七十七页，2022年，8月28日甲状腺激素

辅助用药，有助于避免甲状腺肿进一步加重和突眼加重，可能有助于减少复发，但有争议。第五十页，共七十七页，2022年，8月28日同位素治疗禁忌证：妊娠、哺乳期；年龄25岁以下；严重心肝肾功能衰竭或活动性肺结核；白细胞严重减少或粒缺；重度浸润性突眼；甲状腺危象。治疗前准备：先用MMI治疗，症状减轻后停药5-7日（不用PTU，抑摄131碘后作用长），治疗后2-4周症状减轻，甲状腺缩小，6-12周甲功恢复正常。第五十一页，共七十七页，2022年，8月28日同位素治疗机制：131碘被甲状腺摄取后释放B射线，射程仅2mm，能破坏甲状腺而不累及周围组织。适应证：中度甲亢；年龄25岁以上；ATD治疗无效或对ATD过敏；不宜或不愿手术。第五十二页，共七十七页，2022年，8月28日同位素治疗并发症：甲功减低：国内报告治疗后一年内发生率4.6%-5.4%，以后每年递增1-2%；国外报告1年内高达50%；原因与电离辐射和继发自身免疫损伤有关。放射性甲状腺炎：发生在摄131碘后7-10天诱发甲亢危象。加重浸润性突眼。第五十三页，共七十七页，2022年，8月28日手术治疗适应证：中重度甲亢，长期服药无效或停药复发或不能坚持服药者；甲状腺肿大显著，有压迫症状；胸骨后甲状腺肿；结节性甲状腺肿伴甲亢。第五十四页，共七十七页，2022年，8月28日甲亢危象的处理针对诱因治疗抑制甲状腺激素治疗：首次PTU600mg口服或鼻饲，以后200mg每6小时1次，症状缓解后改为一般治疗量。抑制甲状腺激素释放：服PTU1小时后加用复方碘口服液5滴，每8小时1次或碘化钠1克加糖盐点滴24小时，病情好转减量,一般使用3-7日。第五十五页，共七十七页，2022年，8月28日甲亢危象的处理如果对碘剂过敏可用碳酸锂0.5-1.5g/d,分3次服，连用数天。心得安20-40mg，每6-8小时口服1次，或1mg加生理盐水20-30ml缓慢静推。氢化可的松50-100mg加5-10%的葡萄糖250ml静滴，每6-8小时一次。第五十六页，共七十七页，2022年，8月28日甲亢危象的处理降低和清除血浆甲状腺激素：腹透、血透或血浆置换。降温：物理降温，避免应用阿司匹林等以免增加游离激素水平。抗感染和其它对症支持治疗。第五十七页，共七十七页，2022年，8月28日淡漠型甲亢多见于老年人，起病隐匿，症状体怔不典型，主要表现为：消瘦、心悸、乏力、头昏、淡漠、厌食、腹泻。常误诊为恶性肿瘤，也有误诊为冠心病心律失常。检测甲功有助于诊断。抗甲亢治疗有效。第五十八页，共七十七页，2022年，8月28日妊娠期甲亢妊娠期TBG高，应测FT3、FT4、TSH；过量HCG可引起一过性甲亢；妊娠期甲亢常用PTU150mg/日，把甲状腺激素控制在正常值上1/3。其它注意事项：新生儿甲亢、产后GD、产后甲状腺炎。第五十九页，共七十七页，2022年，8月28日胫前粘液性水肿约5%GD患者伴发本病，白种人多见，好发于胫前下1/3，也可见于足背、踝关节、肩部、手背或手术疤痕处，偶见于面部。皮损多为对称性。早期皮肤增厚、变粗，有广泛大小不等的棕红色或红褐色或暗紫色突起不平的斑块或结节，边界清楚，直径5-30mm，后期皮损融合，如桔皮或树皮样。第六十页，共七十七页，2022年，8月28日甲亢眼征第六十一页，共七十七页，2022年，8月28日Graves眼病（GO）25-50%GD患者有不同程度的眼病。5%以眼病为主，甲功正常型Graves眼病（EGO）。GO多见于男性，单眼受累占10-20%。甲亢和GO关系：43%两者同时发生，44%甲亢先于GO，17%GO先于甲亢。第六十二页，共七十七页，2022年，8月28日Graves眼病（GO）的治疗夜间高枕，限钠、利尿；1%甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，睡眠时使用抗生素眼膏，必要时戴眼罩；免疫抑制剂：强的松60-100mg/d，分3次服，持续2-4周，有效后渐减量，有时用维持量半年到2年；也可用甲强龙冲击治疗后再常规治疗。CTX也可试用。第六十三页，共七十七页，2022年，8月28日Graves眼病（GO）的治疗严重突眼、暴露性角膜炎或压迫性视神经病变者，可行眼眶减压术和球后放射治疗。控制甲亢首选ATD，可合用优甲乐50-100微克/日。第六十四页，共七十七页，2022年，8月28日护理诊断营养失调活动无耐力个人应对无效有组织完整性受损的危险自我形象紊乱潜在并发症第六十五页，共七十七页，2022年，8月28日护理措施1适当休息，补充足够热量和营养2病情观察3心理护理4药物治疗及护理5特殊治疗及护理第六十六页，共七十七页，2022年，8月28日健康指导知识宣教饮食指导用药指导指导病人定期复查第六十七页，共七十七页，2022年，8月28日

洪某，女性，37岁。从2007年6月开始常感疲乏无力，夜间失眠，怕热多汗、食欲亢进。2周后出现低热、体重下降、突眼，经医院各项检查诊断为“甲状腺功能亢进症”，经用硫脲类药物治疗，症状渐好转。同年10月24日因丈夫车祸死亡而悲痛万分，次日出现恶心呕吐、意识模糊、心动过速、高热失眠、双眼畏光流泪、和出冷汗而急症入院。查体：身高167cm，体重45kg，体温39.6℃,脉率128次/分,呼吸24次/分,血压185/100mmHg。无贫血和黄疸，紧张面容，眼球突出，眼睑、结膜充血水肿，眼球突出，双睑闭合困难。颈部可触及弥漫性、质地坚韧的甲状腺肿块。两肺（－），心率128次/分，律齐，心界向左下扩大1.5cm，第一心音增强，无杂音。手指、眼睑、舌震颤存在。胫前轻度水肿，腱反射亢进。食欲旺盛，日排便2－3次。第六十八页，共七十七页，2022年，8月28日试分析：（1）入院时该患者发生了什么情况？（2）该患者所存在的典型的临床表现。（3）该患者目前存在哪些护理诊断？（4）如何配合医生进行抢救？（5）如何做好该患者眼部护理？第六十九页，共七十七页，2022年，8月28日参考答案（1）甲状腺危象。（2）典型临床表现包括：食欲亢进、消瘦；心悸、脉压增大；手指、眼睑、舌震颤；眼征；甲状腺肿大。（3）护理诊断：焦虑；体温过高；营养失调：低于机体需要量；体液不足；组织完整性受损。（4）吸氧；物理降温；迅速建立静脉通路（备好葡萄糖等）；根据医嘱给予镇静剂、硫脲类药物、碘剂、糖皮质激素、ß受体阻滞剂等药物；严密观察病情变化。（5）眼部护理：保护眼睛，外出带深色眼镜、经常点眼药水、睡前涂眼膏避免干燥；休息或睡眠时抬高头部；限制钠盐摄入。第七十页，共七十七页，2022年，8月28日1.甲亢患者甲状腺的特征表现为\A.可闻及血管杂音B.表面光滑C.可触及结节D.两侧对称性肿大E.随吞咽动作上下移动第七十一页，共七十七页，2022年，8月28日2.使用抗甲状腺药物时,特别应注意避免哪种副作